Hellere Zähne, mehr Glück

Ansprüche des Patienten an sein häusliches Zähnebleichen

Lange Zeit blieb das Thema Zahnaufhellung zumindest in Deutschland auf die seltenen, therapeutisch der zahnärztlichen Praxis vorbehaltenen Situationen beschränkt, in denen sich ein devitaler Zahn im Laufe der Zeit grau verfärbte. Später gab es Zahnpasten, die damit warben, die Zähne „schön weiß“ zu machen, bis ab Ende der 90er Jahre hier mehrere Bleichsysteme auf dem Markt erschienen, die einem gesteigerten Schönheitsbedürfnis der Bevölkerung Rechnung trugen beziehungsweise dieses bewusst auch förderten. Neben Präparaten für die zahnärztliche Applikation in der Praxis werden auch solche angeboten, die Patienten zu Hause selbst anwenden können.

Im Jahre 2001 führten wir unter Praxisbedingungen eine Untersuchung durch, um Bedarf, Wirkung und Akzeptanz von Zahnaufhellern in unserer Klientel zu ergründen [22].

Hierbei kam ein Foliensystem zur Anwendung, das mit einem H2O2 enthaltenden Trägergel beschichtet ist. Zu Beginn dieser Erhebung, an der 50 Personen teilnahmen, gaben 60 Prozent unserer männlichen Studienteilnehmer und 80 Prozent der weiblichen Patienten an, ihr äußeres Erscheinungsbild sei ihnen wichtig. 60 Prozent unserer Patienten hielten dabei die Zähne für relevant, neben anderen Aspekten trägt für knapp 50 Prozent der Befragten auch die Zahnfarbe dazu bei.

Nur 14 Prozent unserer Patienten waren auf Befragen mit der eigenen Zahnfarbe zufrieden, der Rest äußerte sich mehr oder weniger negativ darüber, obwohl knapp 60 Prozent dieser Personen noch nie die Konsequenz erwogen hatten, die Zahnfarbe verändern zu lassen. Nur fünf Prozent hatten eine solche Maßnahme schon mitgemacht. Die Erklärung dafür war mit ebenfalls etwa 60 Prozent eine recht große Uninformiertheit. Alle Anbieter von Bleichprodukten haben auf dieses Unwissen in der Bevölkerung reagiert und werben für ein Aufhellen der Zahnfarbe mit den Begriffen „Schönheit“, „Akzeptanz“ und „Gesundheit“.

Bei dem inzwischen erreichten Marktvolumen an solchen Präparaten stellen sich grundsätzlich aus der Sicht des Verbrauchers einige Fragen, die der beratende Zahnarzt beantworten sollte. Neben dem Wunsch nach einer verbrieften hohen Wirksamkeit und einer möglichst leichten, problemlosen Handhabung besitzt insbesondere die Frage nach maximaler Sicherheit des benutzten Produktes bei vielen Patienten eine hohe Bedeutung. Entsprechende Fragenkataloge erschienen in praktisch allen zahnärztlichen Fachzeitschriften und laienadressierten Gazetten [12,26].

Im Folgenden sollen diese Wunschaspekte im Einzelnen besprochen werden.

Ein wichtiger Anspruch an Systeme zur Farbaufhellung der Zähne ist eine sehr einfache Anwendung. Insbesondere bei Produkten, die zu Hause eingesetzt werden, wird eine gute Wirkung bei einem arbeitsund zeitbezogen geringst möglichen Aufwand erwartet. Entsprechend werden auch aufwändige Schienenbehandlungen, die den eigenen Tagesablauf stören und die Aussehen sowie Ernährung und Sprache einschränken, nicht oder nur unwillig hingenommen.

Diesen beiden Aspekten haben führende Anbieter durch Entwicklung neuer Anwendungskonzepte Rechnung getragen. So wurde sowohl die Handhabung der Applikationsschienen modifiziert, als auch leicht aufzubringende beschichtete Kunststoffstreifen oder durch Pinselung aufzutragende Gelpräparate entwickelt. Wenn auch eine Nahrungsaufnahme während der Einwirkzeit nicht empfohlen wird, so ist mit solchen Anwendungssystemen zumindest ein weitgehend ungehindertes Sprechen möglich. Das wird auch durch unsere Befragung nach Anwendung eines entsprechenden Foliensystems bestätigt: die Mehrzahl der Patienten fühlte eine geringe, doch hinnehmbare Beeinträchtigung ihrer Aussprache [22].

Wirksamkeit

Praktisch allen auf dem Markt befindlichen Bleichpräparaten (so genannte aufhellende Zahnpasten bleiben bei dieser Betrachtung außen vor) wird durch Untersuchungsergebnisse eine entsprechende Wirksamkeit bescheinigt. Da die Wirksubstanz fast überall entweder aus einem Gel direkt verfügbares oder bei Anwendung aus einem „Trägermolekül“ (meist Carbamid-Peroxid [6]) freigesetztes Wasserstoffperoxid ist, ist dies auch zu erwarten. Ähnliche Erfolge werden auch von einem Bleichpräparat auf Chlorit-/ Chlordioxidbasis berichtet [8]. Somit ist der Wunsch unserer Patienten nach deutlich sichtbarer Farbaufhellung erfüllbar.

Das stellt die Frage nach der Erwartung des Patienten an das Ausmaß der Aufhellungsleistung angebotener Bleichsysteme. Die meisten Anwender unserer Studie bemerkten relativ rasch ein Hellerwerden der Zähne. Nur eine Minderheit von unter zehn Prozent aller Befragten war dabei mit dem Endergebnis nicht voll zufrieden [22]. Wie auch in anderen Lebensbereichen (wie Viagra) gibt es hier gelegentlich überzogene Vorstellungen zum Erfolg einer solchen Maßnahme. Es ist daher sehr wichtig, vorher auf mögliche Ergebnisunterschiede unter anderem in Abhängigkeit von der anfänglichen Zahnfarbe, dem Alter, der Hautfarbe sowie der Ess-, Trink- und Rauchgewohnheiten aufmerksam zu machen [28].

Verbunden damit erhebt sich die Schwierigkeit der objektiven Darstellung eines Aufhellungserfolgs. Ganz gleich, ob der Patient unzufrieden oder zufrieden ist, erscheint eine entsprechende Bestätigung der Farbänderung wünschenswert. Die zur Standardausrüstung der zahnärztlichen Praxis gehörenden Farbmuster für restaurative Arbeiten ermöglichen diesbezüglich nur eine subjektive Farbbestimmung. In Erkenntnis dieses Problems wurde versucht, durch standardisierte Beleuchtung oder durch verbesserte und digital unterstützte Lernprogramme Abhilfe zu schaffen [16]. Allgemein gelten solche subjektiven Farbbestimmungen zurzeit als anerkannt [3].

Grundsätzlich ändert das nichts daran, dass nur ein Gesamteindruck der Zahnfarbe wahrgenommen werden kann. Erstrebenswert wäre eine objektive Farbmessung, wie sie zum Beispiel RAL-Farben zugrunde liegt. Vergleichende Untersuchungen dazu wurden schon unternommen, die Autoren lassen jedoch die Antwort auf die Frage einer Einsetzbarkeit in der zahnärztlichen Praxis momentan noch offen [25]. Hinzu kommt, dass der apparative Aufwand für solche Farbmessungen für die Praxis eine zusätzliche Investition darstellt.

Ein weiterer Wunsch unserer Patienten ist, die erreichbare Wirkung eines Präparates möglichst rasch zu erzielen. Abgesehen davon, dass man sehr wohl argumentieren kann, dass eine plötzliche Veränderung des Aussehens (bei Verfahren im Behandlungsstuhl die Regel) nicht immer wünschenswert ist, sind diesem Wunsch auch durch das jeweilig angewendete Verfahren gewisse Grenzen gesetzt. Unsere Praxisuntersuchung zeigte jedoch, dass die meisten Anwender mit einer Behandlungszeit von insgesamt zwei bis drei Wochen zufrieden sind [22]. Entsprechend geben die meisten Hersteller Anwendungszeiten von sieben bis 21 Tagen an.

Sicherheit

Der gelegentlich vorgetragene Wunsch, dass neben permanenten auch keinerlei temporäre Nebenwirkungen auftreten dürfen, ist in einem derart komplexen Umfeld wie der Mundhöhle selbst bei Anwendung eines Präparates mit nur einem aktiven Wirkstoff problematisch. In fast allen anwenderbezogenen Veröffentlichungen werden gelegentliche passagere Überempfindlichkeiten und leichte Schleimhautreizungen angegeben [11,22]. Der Patient ist auf diese möglichen Nebenwirkungen hinzuweisen.

Die grundsätzliche Sicherheit der Anwendung solcher Präparate ist vom Gesetzgeber vorgeschrieben, folglich auch prinzipiell von einem auf dem Markt befindlichen System anzunehmen [2,13]. Sehen wir einmal von im Behandlungsstuhl stattfindenden Bleichbehandlungen ab, so sind für Wirkung und Sicherheit bei der häuslichen Anwendung hauptsächlich die Parameter „Einwirkungszeit“, „Wirkstoffkonzentration“ sowie „Art, chemische Zusammensetzung und pH des Trägergels“ ausschlaggebend. Entsprechende Empfehlungen, wie lang ein bestimmtes Mittel auf die Zahnoberflächen einwirken soll (meistens etwa 30 bis 60 Minuten), finden sich in den jeweiligen Packungsbeilagen.

Bei dem Vergleich verschiedener Bleichsysteme ist Aufmerksamkeit geboten. Das aktive Bleichagens ist in der Regel Wasserstoffperoxid. Es kann als solches im Präparat enthalten oder zum Beispiel in Carbamidperoxid gebunden sein. Carbamidperoxid zerfällt unter Aufnahme von Wasser in Harnstoff und Wasserstoffperoxid. Etwa ein Drittel der auf der Packung angegebenen Carbamidperoxid-Menge wird so zu H2O2 [2,26]. Diese Reaktion entzieht dem Zahn Wasser, deswegen sind derart gebleichte Zähne sofort nach der Behandlung heller, sie dunkeln aber etwas nach, wenn der Zahn nach Abschluss der Behandlung das entzogene Wasser wieder aufnimmt.

Aufhellungspräparate werden hauptsächlich auf den Zahnschmelz aufgebracht. Ein zusätzlicher Kontakt mit freiliegendem Wurzelzement oder -dentin ist aber nicht auszuschließen. Neben der erwünschten Bleichwirkung sollen deshalb nirgendwo weitere, eventuell nachteilige Folgen eintreten. Hier wäre einerseits an einen Substanzabtrag, andererseits eine chemische Veränderung zu denken, die die Oberflächeneigenschaften verändern könnte. Detaillierte In-vitro-Versuche und klinische Studien bestätigen jedoch die hervorragende Verträglichkeit von H2O2 beziehungsweise Carbamidperoxid mit den Zahnhartsubstanzen [9,10,20]. Weder im Licht- noch im konfokalen Laser-Scanning- Mikroskop war ein Substanzverlust oder eine Strukturveränderung von Schmelz und Dentin durch die Einwirkung von H2O2 wahrnehmbar [27]. Offensichtlich werden weder koronales Dentin noch Wurzeldentin durch das Bleichen an sich geschädigt [6,15]. Da H2O2 nicht mit den Hartsubstanzen reagiert, ist dies auch nicht anzunehmen. Anders verhält es sich mit den zusätzlichen Bestandteilen von Bleichpräparaten und dem gelegentlich sauren pH des Gels: hierdurch ist eine oberflächliche Verringerung der Hartsubstanzhärte möglich. Das führte zu dem Schluss, dass gelegentlich aus In-vitro-Versuchen berichtete Beeinträchtigungen der Schmelzhärte [17] nicht dem H2O2, sondern eher den Trägersubstanzen und dem pH-Wert des Präparates anzulasten sind [6,24].

Durch eine Fluoridanwendung im Anschluss an solche Behandlungen ließ sich die Härte wieder auf den ursprünglichen Wert anheben [17]. Die Wahl eines Präparates mit praktisch neutralem pH vermeidet dieses Problem.

Sehr viele Menschen haben im Anwendungsbereich von Aufhellpräparaten schon Füllungen. Es ist deshalb auch auszuschließen, dass solche Füllungen (aus welchem Material auch immer) undicht sind oder Randspalten bekommen. Die Frage nach schon bestehenden sichtbaren Randspalten kann mit einer gründlichen zahnärztlichen Untersuchung beantwortet werden. Mikround Nanospalten sind in der Regel nicht klinisch nachweisbar. Vorhandene Spalten, in die H2O2 eindringen könnte, sollten vor der Bleichprozedur geschlossen werden. Die Frage, ob H2O2 Randundichtigkeiten verursachen kann, haben Pioch et al. allerdings eindeutig negativ beantwortet [23].

In diesem Zusammenhang wurde auch untersucht, in wieweit Füllungsmaterialien überhaupt von H2O2 verändert werden können. Gold und Keramik blieben erwartungsgemäß völlig unbeeinflusst. Trotz deutlicher Unterschiede in der Aushärtung dieser Materialien war auch bei Glasionomerzement und Kompositmaterial keine signifikante Veränderung der Füllungshärte und der Oberflächenmorphologie nachweisbar. Amalgamoberflächen wurden in dieser Versuchsanordnung sogar härter, verfärbten sich aber dunkel [7]. Im sichtbaren Frontzahnbereich sind Amalgamfüllungen jedoch eher selten.

Ein anderer Aspekt ist, dass nur der Zahnschmelz aufgehellt wird, nicht aber die Füllungen. Lediglich in die Füllmassen eingelagerte Farbstoffe können dabei entfärbt werden [5]. Eine gründliche Zeitplanung der Behandlungsschritte muss daher dafür sorgen, dass zum Therapieende ein einheitliches Erscheinungsbild erzielt wird. Mögliche Farbveränderungen von Metallfüllungen können durch Wahl eines Bleichpräparates nur für die Frontzähne vermieden werden. Zahnfarbige Füllungen sollten am besten frühestens 48 Stunden nach Abschluss der Zahnaufhellung neu gelegt werden. Änderungen der Zahnfarbe durch nachträgliche Wasseraufnahme können so berücksichtigt werden.

Eine retrospektive Kasuistik aus einer amerikanischen Klinik berichtet, dass zwei von 19 Patienten mit einem oralen Tumor einige Zeit vor ihrer Erkrankung ein kommerzielles Bleichmittel benutzt hatten [4]. Dem steht jedoch eine Vielzahl von Untersuchungen gegenüber, die zu dem Schluss führt, dass die in der Regel nur kurzzeitige Benutzung von Wasserstoffperoxid zur Aufhellung der Zahnfarbe weder karzinogen noch sonst wie tumorfördernd ist [6]. Diese Auffassung vertritt auch die American Dental Association [14].

Ein Kontakt mit den Weichgeweben kann bei keiner Anwendungsform 100-prozentig verhindert werden, es ist also gelegentlich bei empfindlichen Personen mit Mundschleimhautreaktionen zu rechnen. Darauf muss der Patient hingewiesen werden. Je nach Applikationsform können auch geringe Mengen H2O2 verschluckt werden; dies ist insbesondere bei Schienensystemen eher zu erwarten, in die der Patienten selbstständig Wirkstoff einfüllen muss. Die Auswahl eines Präparats, das aufgrund von Konstruktion und Anwendungsart nur geringe Überschüsse entweichen lässt, ist ein wichtiger Aspekt [2].

In allen Gebrauchsanleitungen wird der Patient daher zur korrekten Einhaltung der Gebrauchsanweisung angehalten. Allerdings enthält der Speichel Enzyme zum raschen Abbau von H2O2, sodass mit Nebenwirkungen kaum zu rechnen ist [18,21].

Folgerungen

Es sollten Bleichsysteme bevorzugt werden, die die Aufhellung der Zähne über einen gewissen Zeitraum bewirken. Die Konzentration und die angewandte Menge des Wirkstoffs sollten niedrig sein. Präparate mit einem möglichst neutralen pH–Wert des Trägergels sind zu bevorzugen.

Das Mittel der Wahl sollte grundsätzlich eine geringe Menge niedrig konzentrierten Peroxids (zum Beispiel fünf bis zehn Prozent) enthalten. Die damit verbundene längere Behandlungsdauer ist eher in Kauf zu nehmen. Außerdem lässt sich so ein „Überbleichen“ verhindern, weil durch Zwischenkontrollen des erreichten Ergebnisses eine beliebig intensive Verlaufskontrolle möglich wird.

Die Applikationsform sollte ein unkontrolliertes Austreten von Wirkstoffanteilen und Trägersubstanzen in die Mundhöhle verhindern.

Die Sicherheit in der Anwendung des verwendeten Peroxids darf aufgrund der umfangreichen, bisher vorliegenden Literatur als bestätigt gelten [2,6]. Die vorgetragene Kasuistik zur Malignität lässt sich eher mit zufälliger Koinzidenz erklären. Eine sinnvolle Konsequenz für den Patienten könnte daher allenfalls sein, ein Bleichsystem zu wählen, bei dem möglichst wenig Peroxid samt Trägergel unkontrolliert in Mundhöhle und Körper gelangen kann. Für ein solches System liegen zu allen Aspekten gesicherte Daten vor [19]. Alle Hersteller geben in der Gebrauchsanweisung entsprechende Hinweise.

Jede Bleichbehandlung sollte unter zahnärztlicher Kontrolle erfolgen.

Vor Beginn von Maßnahmen zur Aufhellung der Zahnfarbe ist es ratsam, den behandelnden Zahnarzt zu konsultieren [1,2]. Er kann anhand der Ätiologie vorhandener Farbbefunde den geeigneten Zeitpunkt für das Bleichen wählen, dessen mögliche Auswirkungen auf das Erscheinungsbild des Patienten abschätzen sowie eventuell notwendige Folgebehandlungen diskutieren. Hierher gehört auch der Hinweis auf spätere Farbdifferenzen zu schon vorhandenen Restaurationen, die nicht mitgebleicht werden. Außerdem sind undichte Füllungen und Kronen vorher zu korrigieren. Selbstverständlich sollte der Zahnarzt auf mögliche Anwendungsfehler des gewählten Systems zum Schutze des Patienten hinweisen, und eine begleitende professionelle Betreuung dieses Vorhabens ist zu empfehlen. So kann der Zahnarzt durch Bestimmung der Zahnfarbe im Verlauf der Bleichbehandlung Empfehlungen zu Abbruch oder Verlängerung des Verfahrens geben. Alle diese Maßnahmen erhöhen sowohl die Sicherheit als auch die Zufriedenheit des Patienten.

Farbkontrollen im Sinne von Vorher- Nachher-Vergleichen sind in der Praxis bisher subjektive Farbbestimmungen nach Standardfarbmustern.

In der Praxis kann mit Farbmusterringen lediglich eine vergleichende Farbbestimmung vorgenommen werden. Solche Vergleiche sind immer subjektiv, von der Art der Beleuchtung bei ihrer Durchführung abhängig und geben auch nur den Farbeindruck der gesamten Zahnfläche wieder. Trotz der von inzisal nach gingival gelegentlich erheblichen Farbunterschiede können diese Musterringbestimmungen in der Praxis als subjektive Erfolgskontrolle zufrieden stellend eingesetzt werden und sind deshalb auch dafür allgemein anerkannt.

Erfolgsvergleiche verschiedener Methoden müssen anhand objektiver Farbmessungen erfolgen.

Wird jedoch angestrebt, mehrere Bleichsysteme bezüglich ihrer Aufhellungswirkung miteinander zu vergleichen, sind Farbbestimmungen anhand von Musterringen untauglich.

Solche Vergleiche sind nur gestattet mit standardisierter, reproduzierbarer digitaler Messung des Farbwertes an einem genau definierten Punkt der Zahnoberfläche. Vergleichende Aussagen anhand anderer Methoden sind nicht aussagekräftig. Entsprechende Geräte sind für den zahnärztlichen Einsatz in der Erprobung [25].

Zusammenfassung

Die dem Patienten wichtigsten Aspekte bei Verwendung von Präparaten zur Körperpflege sind ihre einfache Anwendbarkeit, ihre Wirksamkeit und ihre gesundheitliche Unbedenklichkeit.

Praktisch alle Mittel zur Aufhellung der Zahnfarbe in häuslicher Anwendung lassen sich problemlos benutzen. Welche Verwendungsart als leichter empfunden wird, kann daher jeder Patient für sich selbst entscheiden.

Die Wirksamkeit von auf dem Markt angebotenen Mitteln zum Bleichen der Zähne ist sattsam bewiesen. Sie kann von jedem Zahnarzt anhand von Standardfarbmustern demonstriert werden. Zum objektiven Erfolgsvergleich verschiedener Aufhellungsmethoden werden dagegen digitale Farbmessungen benötigt, die standardisierte und reproduzierbare Werte liefern.

Vor der geplanten Aufhellung der Zahnfarbe sollte eine zahnärztliche Untersuchung und Beratung erfolgen. Mögliche Probleme durch freiliegende Zahnhälse, undichte Füllungsränder, Farbdifferenzen zu bestehenden Restaurationen oder überhöhte Erwartungen an derartige Maßnahmen können so von vornherein vermieden oder gemildert werden. Es sollte solchen Methoden der Vorzug gegeben werden, die ein unkontrolliertes Austreten von Wirkstoffanteilen und Trägersubstanzen in die Mundhöhle weitgehend verhindern. Gesundheitliche Probleme sind von den handelsüblichen Bleichbehandlungen bei sachgemäßer Anwendung nicht zu erwarten.

Dr. Siegwart Peters
Finkenweg 3
42799 Leichlingen
peters.s@t-online.de

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