Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen in der Praxis

Wenn die Nacht quälend zum Tag wird

Wer morgens frisch sein will, muss gut schlafen. Aber nicht immer gelingt das. Problematisch jedoch ist es, wenn Patienten abends einfach nicht einschlafen können und alle Tricks, wie die berühmte heiße Milch mit Honig oder das warme Fußbad, nicht mehr helfen wollen. Auch Durchschlafstörungen können den Patienten quälen und am Tage arbeitsunfähig machen. Hier eine kleine „Einschlaf- und Durchschlafhilfe“.

Die klinische Schlafmedizin hat in den letzten 20 Jahren rasante Fortschritte gemacht und als interdisziplinäres Fachgebiet zunehmend Anerkennung gewonnen. Dies wird auch dadurch dokumentiert, dass in Deutschland aktuell mehr als 250 von der DGSM (Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin) akkreditierte Schlaflabors betrieben werden. Das Hauptarbeitsgebiet dieser schlafmedizinischen Zentren ist in der Regel die Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen. Darüber hinaus haben sich psychiatrisch/ psychotherapeutisch und neurologisch orientierte schlafmedizinische Zentren auf die Behandlung insomnischer Störungen und von Patienten mit neurologisch/ psychiatrisch bedingten Hypersomnien spezialisiert.

Diagnostik und Klassifikation

Die Klassifikation der Schlafstörungen nach ICD-10 ist in Tabelle 1 dargestellt.

Klassifikation der Schlafstörungen nach ICD-10

Nicht-organische Schlafstörungen

Organische Schlafstörungen

F 51.0 Nicht-organische Insomnie

F 51.1 Nicht-organische Hypersomnie

F 51.2 Nicht-organische Störung des

Schlaf-Wach-Rhythmus

F 51.3 Schlafwandeln

F 51.4 Pavor nocturnus

F 51.5 Alpträume

F 51.8 Andere nicht-organische

Schlafstörungen

F 51.9 Nicht näher bezeichnete nicht-

organische Schlafstörungen

G 25.8 Episodische Bewegungsstörungen

und nächtliche Myoklonien

(Restless legs)

G 47.0 Organisch bedingte Insomnie

G 47.1 Krankhaft gesteigertes

Schlafbedürfnis

G 47.2 Nicht-psychogene Störung des

Schlaf-Wach-Rhythmus

G 47.3 Schlafapnoe

G 47.4 Narkolepsie und Kataplexie

G 47.8 Kleine-Levin-Syndrom

G 47.9 Andere organische Schlafstörungen

Das ICD-10 differenziert in die organischen und nicht organischen Schlafstörungen. Unter den organischen Schlafstörungen finden sich, wie das Restless legs-Syndrom, die Schlaf-Apnoe und die Narkolepsie. Gegenstand dieses Beitrags sind die nicht organischen Schlafstörungen, wobei hier die bedeutsamste Störung die nicht organische Insomnie ist, die in der Allgemeinpraxis recht häufig auftritt. Beschwerden über Schlaflosigkeit, die im Kontext einer psychischen Störung auftreten, werden nach dem ICD-10 nicht gesondert kodiert, sondern unter die psychiatrische Hauptdiagnose subsumiert.

Im ICD-10 wird die Insomnie als ein Zustandsbild mit ungenügender Dauer und Qualität des Schlafs definiert, die über einen bestimmten Zeitraum ( vier Wochen) bestehen bleiben muss. Insomnische Beschwerden entwickeln sich in typischer Weise in einem engen zeitlichen Zusammenhang mit stärkeren Belastungen im Leben, treten gehäuft bei Frauen, älteren Menschen, psychisch gestörten und sozioökonomisch benachteiligten Personen auf. Charakteristisch für Patienten mit einer chronischen Insomnie ist die erhöhte Angst vor der Schlaflosigkeit und eine ständige Beschäftigung mit den Konsequenzen der Schlaflosigkeit, was zu einem Circulus vitiosus mit Tendenz zur Chronifizierung führt. Aus der unbefriedigenden Schlafdauer oder -qualität resultiert deutlicher Leidensdruck beziehungsweise die ungenügende Schlafdauer wirkt sich störend auf die soziale und berufliche Leistungsfähigkeit der Betroffenen aus.

Im Rahmen der Diagnostik von Schlafstörungen kommen über die klinische Anamnese hinaus Schlaftagebücher zum Einsatz (siehe auch Schlaftagebücher und andere psychometrische Instrumente für Schlafstörungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin: www.dgsm.de). Darüber hinaus können Schlaffragebögen als Screening-Instrumente für die verschiedenen Formen der Schlaflosigkeit beziehungsweise Schlafstörung eingesetzt werden. Die Protokolle und Schlaffragebögen der DGSM eröffnen die Möglichkeit, sowohl morgens nach dem Schlaf einige Fragen zum Schlaf zu protokollieren und abends vor dem Zubettgehen Fragen zur Tagesbefindlichkeit zu erheben. Damit kann ein schneller Überblick über die Symptomatik gewonnen werden. Vor jeder Intervention sollte mindestens über einen Zeitraum von 14 Tagen ein Schlaftagebuch geführt werden, um ein realistisches Bild des Symptoms Schlafstörung gewinnen zu können.

Neben der Schlafanamnese muss eine ausführliche organmedizinische und klinischpsychologische / psychiatrische Untersuchung erfolgen. Im Rahmen der organischen Untersuchung sollte ein EKG und unter Umständen ein EEG durchgeführt werden. Ebenso müssen bestimmte Laborparameter (Blutbild, Entzündungswerte, Schilddrüsen-, Leber- und Nierenwerte) bestimmt werden, um abzuklären, ob eventuell organische Ursachen eine Rolle spielen. Ein weiterer wichtiger Punkt im Rahmen der Anamnese ist die Erhebung des Medikamentenstatus. Eine Vielzahl von Medikamenten kann den Schlaf stören.

Ein weiterer wichtiger Teil der Diagnostik widmet sich dem Bereich der psychischen Störungen, die eine große Rolle als Ursache für Insomnien spielen können, zum Beispiel die affektiven Erkrankungen, die Demenzen, Schizophrenien, aber auch die Alkoholabhängigkeit. Bei einer zugrunde liegenden psychischen Störung ist zu allererst diese Erkrankung zu behandeln. Zusätzlich können verhaltenstherapeutische Interventionen zum Einsatz kommen.

Als eine wichtige und häufig vorkommende Form der Insomnie ist die nicht organische Insomnie aufzufassen, die aus einem Circulus vitiosus psychophysiologischer Faktoren entsteht. Es besteht ein Teufelskreis zwischen initialer, oft stressbedingter Schlafstörung, erhöhtem Arousal auf motorischer, emotionaler und muskulärer Ebene, schlafbehindernden Kognitionen, schlafinkompatiblen Verhaltensweisen und deren Konsequenzen.

Für das diagnostische Procedere empfiehlt sich folgendes strukturiertes Vorgehen:

• Erfassung des Symptoms Schlaflosigkeit mit Schlaffragebögen und Schlaftagebüchern

• Ausführliche organmedizinische und klinisch-psychologische / psychiatrische Anamnese unter Zuhilfenahme von Laboruntersuchungen

• An spezifischen Untersuchungen des Schlafs können sowohl aktometrische als auch polysomnographische Untersuchungen zum Einsatz kommen. Die Polysomnographie im Schlaflabor ist ausschließlich schweren, therapierefraktären chronischen Insomnien vorbehalten.

Therapiemöglichkeiten

Zur Behandlung von Insomnien stehen psychopharmakologische und psychotherapeutische Strategien zur Verfügung. Im Hinblick auf die pharmakologische Behandlung der Insomnie mit Hypnotika wird vor einem unkritischen Einsatz, insbesondere von Benzodiazepinen gewarnt.

Hypnotisch wirksame Substanzen

Tabelle 2 gibt einen Überblick über hypnotisch wirksame Substanzen, die zurzeit in der Behandlung von Insomnien eingesetzt werden.

Hypnotika: Substanzgruppen

♦ Benzodiazepine

Lormetazepam, Flurazepam, Triazolam etc.

♦ Non-Benzodiazepine

Zopiclon, Zolpidem, Zaleplon

♦ Antidepressiva

♦ Neuroleptika

Melperon, Pipamperon, Levomepromazin, etc.

♦ Antihistaminika

Diphenhydramin, etc.

♦ Alkoholderivate

Chloralhydrat

♦ Pflanzliche

Baldrian, Hopfen, Melisse etc.

♦ Endogene

Melatonin, Tryptophan, DSIP, Vasopressin etc.

Die klassischen Schlafmittel sind die Benzodiazepin-Hypnotika, die in der Regel nicht länger als drei bis vier Wochen täglich eingenommen werden sollten, um eine Missbrauchs- und Abhängigkeitsentwicklung zu vermeiden. Meta-Analysen zur Effektivität dieser Substanzen bei Insomnien liegen vor und belegen eine deutliche Überlegenheit dieser Präparate im Vergleich zu Placebo. Bemerkenswert an den Ergebnissen der Meta-Analysen ist, dass alle Studien deutlich belegen, dass die vorübergehende Einnahme der Benzodiazepine keine Remission der Schlafstörung bewirkt, sondern dass sich nach dem Absetzen der Präparate der Schlaf wieder auf das Ausgangsniveau vor Behandlung verschlechtert.

Neue benzodiazepinähnliche Präparate sind Zopiclon, Zolpidem und Zaleplon. Diese Substanzen wirken ebenso wie die klassischen Benzodiazepine auf das GABANeurotransmittersystem im ZNS, haben allerdings ein günstigeres Nebenwirkungsprofil, was Toleranzentwicklung, Abhängigkeit und Rebound-Phänomene betrifft.

Antidepressiva und Neuroleptika werden primär zur Insomnietherapie bei psychiatrischen Erkrankungen eingesetzt. Sucht beziehungsweise Abhängigkeitsprobleme treten sehr selten auf. Mögliche Risiken bestehen jedoch je nach Substanzgruppe in anticholinergen Nebenwirkungen, das heißt Veränderungen im Hinblick auf das kardiale System, auch Blutbildveränderungen. Diese Nebenwirkungen müssen durch therapiebegleitende Blutbild-, Leberwert-, EKG- und EEG-Kontrollen überprüft werden. Inzwischen liegen sowohl für Doxepin, Trimipramin, Trazodon als auch Mirtazapin randomisierte kontrollierte Studien zum Einsatz dieser Präparate bei primären In somnien mit guten Ergebnissen vor. Von den Neuroleptika werden vor allen Dingen Substanzen mit starkem schlafförderndem Effekt, wie etwa Pipamperon und Melperon, gerade bei älteren Patienten mit Insomnien auch ohne psychotische Symptomatik eingesetzt. Zu bedenken sind hier generell die möglichen, vor allen Dingen extrapyramidalen Nebenwirkungen und das Risiko der Provokation von Spätdyskinesien. Von einem generellen Einsatz von Neuroleptika bei nicht organischen Insomnien wird abgeraten.

Nicht-medikamentöse Therapieansätze

Faktoren, die eine Schlafstörung aufrechterhalten können:

Maßnahmen zur Behebung von Schlafstörungen:

Körperliche Anspannung

Muskelentspannung Ruhebild, Phantasiereisen, angenehme Gedanken

Geistige Anspannung

Ungünstige Schlafgewohnheiten

Regeln für einen gesunden Schlaf, Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion

Grübelstuhl, Gedankenstopp, Ersetzen negativer

Gedanken und Erwartungen zum Schlaf durch

Schlafbehindernde Gedanken

schlaffördernde Gedanken

Selbstmedikation:

Antihistaminika sind als frei erhältliche Substanzen im Handel verfügbar und werden von Patienten häufig in Eigenregie eingenommen. Wissenschaftliche Evidenzen im Sinne randomisierter klinischer Studien liegen dazu bisher nicht vor. Dies gilt ebenfalls für das Chloralhydrat. Ebenso spielen in der Selbstmedikation die

pflanzlichen Präparate vor allen Dingen auf Baldrianbasis eine große Rolle. Die wissenschaftliche Evaluation für viele dieser Präparate steht bisher aus. Ausgeprägte Nebenwirkungen oder Abhängigkeitsrisiken sind nicht bekannt. Systematische Übersichtsarbeiten konstatieren allenfalls eine schwach ausgeprägte Überlegenheit im Vergleich zu Placebo.

Ein intensives Betätigungsfeld der experimentellen Schlafforschung ist die Suche nach natürlichen Schlafsubstanzen. Eines der ersten vermarkteten Präparate auf diesem Gebiet war das L-Tryptophan, das allerdings nur eine leichte Sedierung bewirkt und einer Placebogabe nur leicht überlegen ist. Für das Melatonin wurde eine Effektivität für die Indikation Jetlag belegt, allerdings nicht für generelle insomnische Beschwerden.

Nicht medikamentöse Strategien zur Behandlung von Schlaflosigkeit sind in Tabelle 3 dargestellt.

Meta-Analysen der Literatur haben inzwischen zeigen können, dass diese Verfahren auch in Kombination mit großem Erfolg bei Patienten mit nicht organischen Insomnien eingesetzt werden können. Bemerkenswert ist, dass die Effekte dieser Therapieverfahren insbesondere bei katamnestischen Untersuchungen noch nachweisbar waren. Hier besteht ein wesentlicher Unterschied im Vergleich zur Behandlung mit Hypnotika, da deren Effekt nach Absetzen deutlich nachlässt.

Behandlung nicht organischer Insomnien: Zentraler Bestandteil der Behandlung nicht organischer Insomnien ist die Vermittlung der Regeln zur Schlafhygiene, die in Tabelle 4 dargestellt sind.

Regeln für einen gesunden Schlaf

♦ Nach dem Mittagessen keine koffeinhaltigen Getränke (Kaffee, Schwarztee, Cola) mehr trinken

♦ Alkohol weitgehend vermeiden und keinesfalls als Schlafmittel einsetzen

♦ Verzicht auf Appetitzügler

♦ Keine schweren Mahlzeiten am Abend

♦ Regelmäßige körperliche Aktivität

♦ Allmähliche Verringerung geistiger und körperlicher Anstrengung vor dem Zubettgehen

♦ Ein persönliches Einschlafritual einführen

♦ Im Schlafzimmer für eine angenehme Atmosphäre sorgen

♦ In der Nacht nicht auf den Wecker oder die Armbanduhr schauen

Bei der Vermittlung der schlafhygienischen Regeln ist es wichtig, diese Regeln mit dem Patienten durchzugehen und zu diskutieren. Das Aushändigen eines Merkblatts alleine genügt nicht! Insbesondere hingewiesen werden muss darauf, dass bei Schlaflosigkeit keinesfalls Alkohol als Schlafmittel eingesetzt werden sollte, sondern tunlichst vermieden werden muss. Ebenso ist es ein zentraler Ratschlag, dass die Patienten nachts nicht auf die Uhr oder die Armbanduhr sehen. Weitere Techniken der nicht medikamentösen Insomniebehandlung sind die Stimuluskontrolle, die Schlafrestriktion und kognitivverhaltenstherapeutische Techniken zur Reduktion nächtlicher Grübeleien, die zum Beispiel bei Backhaus und Riemann (1999) ausführlich dargestellt werden.

Regeln zur Stimuluskontrolle: Die Regeln zur Stimuluskontrolle sind in Tabelle 5 dargestellt.

Die Schlafrestriktion ist eine logische Weiterführung der Stimuluskontrolle. Dabei werden Patienten instruiert, eine Bettzeit einzuhalten, die ihrer subjektiv erlebten geschlafenen Zeit entspricht. Dies führt zu einer Erhöhung des Schlafdrucks, damit zu einer Verkürzung des Einschlafens und zu einem besseren Durchschlafen. Anzumerken ist, dass die Regeln zur Stimuluskontrolle und zur Schlafrestriktion in der Regel von älteren Patienten nur selten compliant eingehalten werden. Deswegen hat es sich aus unserer Sicht bewährt, hier modifizierte Formen zum Einsatz zu bringen. In der Regel empfiehlt sich allerdings bei jedem Patienten eine Reduktion der nächtlichen Bettzeit, da viele Patienten in Antizipation ihrer Schlafstörung früh zu Bett gehen, wenn sie noch gar nicht müde sind und somit zu lange Zeiten im Bett verbringen. Die kognitiven Techniken zielen insbeson- dere auf die erhöhte Angst vor der Schlaflosigkeit und das intensive Beschäftigen mit der Thematik Schlafstörung ab. Dabei geht es vor allem darum, Grübelkreisläufe, unrealistische Erwartungen im Hinblick auf den Schlaf und das „Nicht-abschalten-können“ zu unterbinden. Dabei kommen Methoden wie Gedankenstop, Techniken des Problemlösens sowie Techniken der Umstrukturierung des dysfunktionalen Schlafdialogs zum Einsatz.

Instruktionen zur Stimuluskontrolle

1. Gehen Sie nur zu Bett, wenn Sie müde sind.

2. Benutzen Sie das Bett nur zum Schlafen, d.h. nicht zum Lesen, Trinken, Rauchen, Fernsehen (sexuelle Aktivitäten ausgenommen).

3. Wenn Sie nach 10 Minuten noch wach sind, stehen Sie auf und gehen Sie in ein anderes Zimmer; gehen Sie erst wieder ins Bett, wenn Sie sich müde fühlen!

4. Wenn Sie dann immer noch nicht einschlafen können, wiederholen Sie den vorhergehenden Schritt.

5. Stehen Sie jeden Morgen zur gleichen Zeit auf.

6. Schlafen Sie nicht tagsüber.

Als besonders effektiv in der Behandlung von Insomnien hat sich die Kombination der verschiedenen verhaltenstherapeutischen Techniken in Kurzzeitprogrammen zur Gruppenbehandlung schlafgestörter Patienten erwiesen. Es besteht ebenso die Möglichkeit, verhaltenstherapeutische und psychopharmakologische Techniken in der Behandlung zu kombinieren.

Psychisch bedingte Schlafstörungen

Neben der nicht organischen oder so genannten primären beziehungsweise psychophysiologischen Insomnie treten Insomnien natürlich bei fast jeder psychischen Erkrankung, insbesondere bei depressiven Störungen, auf. Ebenso sehr häufig sind insomnische Beschwerden, das heißt Klagen über Ein- und Durchschlafprobleme bei Patienten mit Alkoholabhängigkeit, Psychosen und Borderline-Persönlichkeitsstörungen. Bei Insomnien bei psychischen Störungen ist vornehmlich die psychische Grunderkrankung entsprechend psychopharmakologisch und psychotherapeutisch zu behandeln. Darüber hinaus können kurzfristig Hypnotika zum Einsatz kommen, zudem können die weiter vorne dargestellten verhaltenstherapeutisch orientierten Techniken eingesetzt werden, um die insomnischen Beschwerden anzugehen.

Insomnien bei organischen Erkrankungen

Für die symptomatischen Insomnien bei organischen Erkrankungen gilt dasselbe wie für die symptomatischen Insomnien bei psychischen Erkrankungen, nämlich dass vorrangig die Grunderkrankung zu behandeln ist. Kurzfristig können Hypnotika eingesetzt werden, zudem Erfolg versprechend ist die Kombination der Behandlung der Grunderkrankung mit verhaltenstherapeutischen Techniken zur Bekämpfung der insomnischen Beschwerden. Einen speziellen Fall organischer Insomnien stellen das Restless legs-Syndrom und das Schlaf-Apnoe-Syndrom dar.

Das Schlaf-Apnoe-Syndrom ist gekennzeichnet durch häufige nächtliche Atemstillstände, vornehmlich obstruktiver Art, die zu Weckreaktionen und damit zu einer massiven Fraktionierung des Schlafs führen. Infolge kommt es zu erhöhter Tagesmüdigkeit bis hin zur Tagesschläfrigkeit. Beim Schlaf-Apnoe-Syndrom muss mit entsprechenden apparativen Methoden ambulant und stationär diagnostiziert werden, bevor dann in der Regel beim schweren Schlaf-Apnoe-Syndrom eine nächtliche Überdrucksbeatmung eingeleitet wird.

Beim Restless legs-Syndrom steht häufig die Schlafstörung im Vordergrund. Darüber hinaus klagen die Patienten über ein Unruhegefühl in den Beinen, das vornehmlich in Ruhe und zur Bettzeit auftritt. Es kommt zu Missempfindungen in den Beinen, manchmal auch in den Armen, die die Patienten vom Schlafen abhalten. Bei einem Restless legs-Syndrom bestehen die stärksten Evidenzen hinsichtlich der Behandlung für L-Dopa beziehungsweise Dopamin-Agonisten, worunter die Missempfindungen gelindert werden oder sogar zum Sistieren gebracht werden können und damit auch wieder besserer Schlaf ermöglicht wird.

Prof. Dr. Dipl.Psych. Dieter Riemann
Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie
der Universitätsklinik Freiburg
Hauptstraße 5, 79104 Freiburg
Dieter_Riemann@Psyallg.Ukl.Uni-Freiburg.de

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