Rechtsprobleme bei der Implantation in atrophierte Kiefer

Justitia und chirurgisch-invasive Konzepte

Zahnärzte setzen verstärkt chirurgisch-invasive Behandlungskonzepte in der Praxis um. Diese bergen gegenüber dem hergebrachten Spektrum zahnärztlicher Tätigkeit ein gesteigertes Risikopotential. Das zeigt sich in der laufenden Rechtsprechung. Daher verdient die Aufklärung zur Einholung einer Patienteneinwilligung vermehrte Aufmerksamkeit – insbesondere bei der Behandlung und Versorgung stark atrophierter Kiefer.

Stehen verschiedene Möglichkeiten der Behandlung und Versorgung – zum Beispiel stark atrophierter Kiefer – offen, muss der Zahnarzt den Patienten vor Beginn der Behandlung hierüber aufklären. Diagnostik und Planung, Aufklärung vor der Implantation, der medizinische Standard sind die elementaren Ecksteine für ein rechtlich korrektes Vorgehen.

Diagnostik und Planung

Bietet der Kieferknochen keinen genügenden Halt für die Verankerung der Zahnimplantate, entspricht dies nicht dem medizinischen Standard und eine Insertion muss unterbleiben (Oberlandesgericht (OLG) Köln, Az.: 5 U 157/97, Urteil vom 25. Februar 1998, wonach eine nur ein bis zwei Millimeter tiefe Verankerung im Knochen selbst dann fehlerhaft ist, wenn ein klinischer Stabilitätstest der Eingliederung der Suprakonstruktion vorausging).

Die Befundung mittels Computertomographie kann geboten sein, um das lokal vorhandene Knochenangebot auch im Hinblick auf die ideale Positionierung der Implantate präoperativ beurteilen zu können. Wird eine CT-Aufnahme erst durch den gerichtlich bestellten Gutachter erstellt, so muss sich der Behandler später die so gewonnenen Erkenntnisse über ein unzureichendes Knochenangebot im Zeitpunkt der Implantation als unzureichende Befunderhebung entgegenhalten lassen (OLG Düsseldorf, Az.: 8 U 146/98, Urteil vom 30. September 1999, wonach angesichts einer fortgeschrittenen Kieferatrophie eine genauere Diagnostik mit Seitenschichtaufnahmen erforderlich gewesen wäre).

Auch nach erfolgter Implantation wird eine röntgenologische Ergebniskontrolle gefordert im Hinblick auf den ordnungsgemäßen Sitz der Implantate in Bezug auf Achsneigung und genügende Tiefe. Unterbleiben diese Diagnostik und deren Dokumentation inklusive Ergebnisse, trifft den Behandler die Beweislast, dass später aufgetretene Komplikationen nicht auf der fehlerhaften Insertion beruhen, wenn die fehlerhafte Ausführung und deren Schadensursächlichkeit jedenfalls nicht unwahrscheinlich sind (OLG Köln, Az.: 5 U 48/94, Urteil vom 18. April 1994).

Divergenzen

Bei einem stark atrophierten Kieferknochen bieten sich drei deutlich divergierende Therapiewege an, die jeweils bereits die Rechtsprechung befasst haben:

1. Augmentation mit Knochenersatzmaterialien

Zum einen kommt in ambulanter Behandlung der kombinierte Knochenaufbau mit Eigenknochen oder Knochenersatzmaterialien in Betracht. Dabei wird der Kieferknochen unter Verkleinerung der Kieferhöhle mit einem künstlichen Knochenersatzmaterial gegebenenfalls unter Vermischung mit Spänen eigenen Knochens des Patienten vertikal erhöht (Sinusbodenelevation). Zum Teil wurde versucht, ergänzend hierzu auch aus Richtung Mundhöhle Knochenersatzmaterial auf den Kieferknochen aufzubringen. Von diesen dreidimensionalen additiven Aufbauten – zum Beispiel Kieler Wurst – mit pulverigen und pastösen Materialen hat man sich offenbar seit dem Kongress in Salzburg im Jahre 2000 abgewendet.

2. Laterale Implantation

Zum anderen geht der Ansatz der ambulanten Versorgung mittels lateraler Zahnimplantate (einführend: Ihde, Principles of BOI, 2004, Springer Verlag) dahin, völlig ohne derartige Materialien eine Verankerung der Implantate im atrophierten Kieferknochen vornehmen zu können, indem eine seitliche Einbringung in den cortikalen Kieferknochen erfolgt, was sogar auch bei gänzlich fehlendem vertikalen Knochenangebot im Prinzip risikolos möglich sei (Landgericht Köln, Az.: 23 O 458/04). Als Vorzug dieses Behandlungsansatzes wird angegeben, dass zügig eine Belastung der eingebrachten Implantate und die Einbringung der Prothetik erfolgen können, ohne langfristig die Mineralisation der eingebrachten künstlichen Knochenersatzmaterialien abwarten zu müssen. Vielmehr sollen die Kaukräfte zur Maturierung und Festigung des Knochens beitragen – die so genannte Druckosseointegration. Gegen das System wird zum Teil eingewandt, eine universitäre Absicherung liege nicht in ausreichender Weise vor, und dass im Falle des Scheiterns einer Versorgung mit diesem Implantatsystem keine weitere Behandlung mit Schraubenimplantaten möglich sei, was allerdings auch vorher schon wegen ausreichenden Knochenangebotes sehr schwierig oder unmöglich war.

3. Implantation in ein Knochentransplantat

Drittens steht der Behandlungsansatz der Implantation in ein massives Knochentransplantat zur Diskussion (OLG Hamburg, Az.: 1 U 1/96, Urteil vom 17. September 1996, wonach es sich hierbei zumindest seinerzeit um ein für den Patienten sehr aufwendiges und belastendes Operationsverfahren handele, das in der BRD erst seit wenigen Jahren angewandt wurde und vor allem an einigen Universitäten als die vorzugswürdige Behandlung angesehen wird). Der nötige Knochen kann dabei im Unterkiefer (in geringen Mengen und ambulant) von der Schädelkalotte und von der Hüfte gewonnen werden. Kritiker wenden ein, dass eine kostenintensive narkosepflichtige Operation und lange Einheilzeiten benötigt werden und selbst dann immer noch das Risiko der Abstoßung beziehungsweise der Infektion des Transplantates bestehe. Implantationen in augmentierte Knochenbereiche seien auch statistisch weniger erfolgreich als Implantationen in ortsständigen Knochen. Insgesamt sei dieses Vorgehen für den Patienten mit einem stationären Aufenthalt und mit größeren Belastungen verbunden, als bei der Verwendung lateraler Implantate (LG Duisburg, Az.: 4 O 138/97, Urteil vom 22. September 2003; LG Saarbrücken, Az.: 16 S 10/99, Urteil vom 6. März 2002, LG Köln, Az.: 23 O 450/99). Ferner weise dieses Vorgehen eine vergleichsweise höhere Rate des Implantatverlustes auf. Weitere Ansatzpunkte der Kritik sind, dass der transplantierte Knochen seinerseits schrumpft oder bei über 40-Jährigen – also der hauptsächlich betroffenen Patientengruppe – nur noch bedingt zum Einsatz kommen sollte (Baustelle im Kiefer, Die Zeit, Gesundheit spezial, 2002/18).

Aufklärung vor Beginn

Die Therapiewahl des Behandlers und eine sie tragende Einwilligung des Patienten unterliegt der gerichtlichen Überprüfung. Nur langsam setzt sich in der Praxis die Erkenntnis durch, dass zumindest die zahnärztlich-implantologische Behandlung strengeren Aufklärungsanforderungen unterliegt, als im allgemeinen zahnärztlichen Bereich.

Der Zahnarzt hat den Patienten vollständig über seinen Behandlungsansatz zu informieren. Zugleich muss diese Information über das eigene Behandlungsspektrum hinausgehen, etwa auch die ambulant durchführbaren Varianten beinhalten. Sofern er über diese Alternativen selbst nicht aufzuklären vermag, müsste er den Patienten zur Aufklärung an einen entsprechenden Kollegen überweisen.

Wenn die Verstärkung einer Kieferatrophie droht, kann eine Beratung hin zur Insertion von Zahnimplantaten statt zu einer teleskopgetragenen Modellgussprothese als herausnehmbarer Prothetik geboten sein, weil die Einbringung von Implantaten der weiteren Atrophierung entgegenwirken kann und die Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz grundsätzlich eher geeignet ist, langfristig die Kauund Sprechfunktion zu sichern (LG Stuttgart, Az.: 27 O 304/01, Urteil vom 15. Juli 2002).

Die Information des Patienten muss inhaltlich richtig sein. Sie darf keinen ausgrenzenden Hinweis darauf enthalten, dass die stationäre Beckenkammtransplantation wegen höherer Kosten als Alternative irrelevant sei. Der Patient ist über sämtliche Umstände aufzuklären, die für ihn von erkennbarem Interesse sind. Hierzu gehört regelmäßig auch die grobe Kostenbeurteilung bei mehreren sich anbietenden Versorgungsvarianten.

Bei einer Kieferknochenaugmentation im Jahre 1999 war der Patient darauf hinzuweisen, dass ein verwendetes Knochenersatzmaterial aus Rinderknochen hergestellt wird (OLG Stuttgart, Az.: 1 U 25/05, Urteil vom 12. Juli 2005). Der Hinweis auf den bovinen Ursprung des verwendeten Materials reicht nicht, wenn keine für Laien verständliche Erklärung über mögliche Folgen hierzu gegeben wird. Wegen der bestehenden Sensibilisierung der Bevölkerung im Hinblick auf die Diskussionen um die Creutzfeld-Jacob-Erkrankung im Zusammenhang mit dem BSESkandal wird die diesbezügliche Aufklärung zum Teil auch für aktuelle Behandlungen gefordert.

Regelmäßig problematisch sind Hinweise des Behandlers darauf, dass eine alternativ in Betracht kommende Behandlungsvariante nicht ausreichend wissenschaftlich abgesichert sei. Welche Maßstäbe an eine solche Absicherung objektiv im Bereich der Zahnimplantatbehandlung gestellt werden können, gilt wegen der beachtlichen Innovationstendenz ohnehin als fraglich. So hatte das Bundessozialgericht im Jahre 2001 festgestellt, dass es sich bei der Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz um eine relativ neue Methode handele, für die Langzeitstudien über Haltbarkeit und Funktion erst Ende der neunziger Jahre vorgelegt worden sind (Bundessozialgericht, Az.: B 1 KR 23/00 R, Urteil vom 19. Juni 2001). Für die Beckenkammtransplantation wurde 1995 nach sachverständiger Beratung noch festgestellt, dass dieses Verfahren in der BRD erst seit wenigen Jahren angewandt werde und keine abschließenden Erfahrungen vorliegen. Ob die Verwendung lateraler Implantate als Außenseiterverfahren zu qualifizieren ist, für das eine hinreichende wissenschaftliche Absicherung fehle, wird in der Rechtsprechung unterschiedlich beurteilt (differenzierend: OLG Düsseldorf, Az.: 4 U 205/97, Urteil vom 17. November 1998). Der Methodenfortschritt in der zahnärztlichen Implantologie muss Eingang in die Aufklärung finden, so dass der Zahnarzt stets nicht nur den Fortschritt der eigenen Methode zu vergegenwärtigen hat, sondern auch die Entwicklung im Bereich etwaiger Alternativkonzepte.

Ist die Implantation angesichts der komplizierten Kieferverhältnisse eines Patienten mit einem besonderen Misserfolgsrisiko behaftet, so muss der Patient darüber aufgeklärt werden, dass dieses operative Vorgehen nur einen Versuch zur Verbesserung der Kaufunktion – ohne Erfolgsgewissheit – darstellen kann. Nur so kann der Patient in das Risiko einer später eventuell erforderlichen Entfernung der Implantate wirksam einwilligen (OLG Oldenburg, Az.: 5 U 154/92, Urteil vom 22. Juni 1993).

Medizinischer Standard

Der Zahnarzt hat in eigener Verantwortung zu entscheiden, ob allgemeine medizinische Gesichtspunkte gegen eine Operationsfähigkeit sprechen oder nicht. Er kann sich zu seiner Entlastung nicht darauf berufen, dass ein anderer Zahnarzt Patienten für die Operation freigegeben habe (OLG Köln, Az.: 7 U 77/84, Urteil vom 26. Mai 1986, zur Kontraindikation Diabetesmellitus).

Rauchen und die – absehbar – mangelhafte Kompliance des Patienten können eine Kontraindikation für eine Implantation darstellen. Eine erfolglosen kieferchirurgische Operation kann zur Hälfte auf das unmittelbar postoperative Rauchen der Patientin zurückzuführen sein. Eine Erkennbarkeit dieses Suchtverhaltens aus medizinischer Sicht hätte die Ablehnung der Behandlung durch den Zahnarzt erfordert. In Fällen extremer Kieferatrophie kann die vertikale Einbringung durch Hineinschrauben künstlicher Zahnwurzeln in den Kieferknochen gänzlich kontraindiziert sein, weil mit einer ausreichenden Verankerung nicht mehr gerechnet werden kann (OLG Hamburg, Az.: 1U 1/96, Urteil vom 17. September 1996).

Aus einem vorzeitigen Implantatverlust nach gescheiterter knöcherner Einheilung (fehlende Osseointegration und Primärstabilität) und entzündlicher Vorgänge kann nicht ohne weiteres auf einen kausalen Behandlungsfehler zurückgeschlossen werden (LG Krefeld, Az.: 5 O 278/99, Sachverständigengutachten). Das Scheitern der knöchernen Einheilung des Implantates infolge nicht erreichter Primärstabilität und die Indikation zur Explantation alleine rechtfertigen nicht die Annahme eines Behandlungsfehlers.

Die Dislokation eines Implantates spricht nicht für eine Abweichung von dem medizinischen Standard bei einer Behandlung, sondern ist lediglich eine Komplikation, wenn das Implantat keine ausreichende Primärstabilität hatte. Das Verrutschen eines Implantates in die Kieferhöhle kann insbesondere dann für eine Abweichung vom medizinischen Standard sprechen, wenn bereits zuvor eine Dislokation des Implantatkörpers in der Alveole auf dem Röntgenbild erkennbar geworden und der Zahnarzt dennoch untätig geblieben war (LG Krefeld, Az.: 5 O 278/99, Sachverständigengutachten). Anknüpfungspunkt der Haftung ist dann allerdings nicht die Insertion, sondern das spätere Unterlassen einer Korrektur.

Eine sofortige Implantation nach einer Zahnextraktion stellt schon deswegen keinen Verstoß gegen den medizinischen Standard dar, weil durch eine frühzeitige Belastung des Knochens mit Kaukräften die bestmögliche Erhaltung des Kieferknochens bezweckt sein kann. Im Einzelfall kann bei einer sekundären Implantation, das heißt einer Wartezeit zwischen Extraktion und Implantation, und einer knöchernen Regeneration im Bereich der Alveole, ein geringeres Misserfolgsrisiko bestehen, da nur geringe plastische Deckungen erforderlich sind (LG Krefeld, Az.: 5 O 278/99, Sachverständigengutachten).

Welcher Zeitraum zwischen der Zahnextraktion und einem Sinuslift abgewartet werden sollte, lässt sich nicht generell bestimmen. Jedenfalls müssen die Wundheilung abgeschlossen und Entzündungen ausgeschlossen sein, so dass drei Monate als angemessen gelten können (LG Stuttgart, Az.: 20 O 389/03, Urteil vom 15. Februar 2005).

Die Perforation der Kieferhöhlenschleimhaut beim Sinuslift stellt keinen Verstoß gegen den medizinischen Standard da. Diese Komplikation kann ohne weiteres eintreten und lässt sich in der Regel durch Membraneinlagen sicher beherrschen und in den Folgen beschränken (LG Stuttgart, Az.: 20 O 389/03, Urteil vom 15. Februar 2005).

Als Folge unzureichender präimplantologischer Diagnostik mit Seitenschichtaufnahmen kann es zur Schädigung des Trigeminusnervs kommen, wenn die Implantate ohne einen Sicherheitsabstand von mindestens zwei bis drei Millimetern zum Nervenkanal gesetzt werden (AG Nürnberg, Az.: 36 C 3181/94, Urteil vom 3. Dezember 1996). Die unzureichende Diagnostik betreffend einer genügenden Stabilität des Kiefers wegen extremer Atrophie oder Osteoporose birgt typischerweise das vermeidbare Risiko einer Unterkieferfraktur.

Rechtsanwalt Michael Zach
Eickener Straße 83
41061 Mönchengladbach

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