Repetitorium

Mundgeruch, Schluckauf, Sodbrennen und Co.

So manches Symptom, das in der Zahnarztpraxis beklagt wird, hat eine internistische Ursache. Das gilt für den Mundgeruch ebenso wie für den Schluckauf oder die Geschmacksstörung. Solche Beschwerden sind ebenso wie Sodbrennen oder Schluckstörungen oft eine harmlose Befindlichkeitsstörung. Sie können durchaus aber auch Ausdruck oder erstes Zeichen einer ernsten Erkrankung sein. Wann sollte man Mundgeruch, Geschmacksstörungen, Schluckauf und Sodbrennen genauer auf den Grund gehen?

Die Symptome sind vielfältig und werden oft als harmlos abgetan. Sodbrennen gilt – nicht zuletzt abhängig von der verzehrten Kost oder den verzehrten Getränken – als weitgehend normal, Mundgeruch als unangenehm aber harmlos. Der Schluckauf wird oft als fast schon lustige Abart der Normalität erlebt. Vorsicht aber ist geboten, wenn sich solche Beschwerden verändern, wenn sie plötzlich oder auch langsam schleichend in ihrer Intensität zunehmen und / oder sogar zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität führen.

Mundgeruch

Rund 65 Prozent aller Erwachsenen leiden mehr oder weniger regelmäßig unter Mundgeruch. Es werden drei Formen unterschieden, und zwar

• der Foetor ex ore, der üble Mundgeruch, der im Mundbereich entsteht, also das, was man gemeinhin im Volksmund unter Mundgeruch versteht

• die Halitosis, der üble Hauch oder Atem auch bei geschlossenem Mund

• Parosmien, halluzinatorische Geruchsmissempfindungen.

Charakteristisch für den Foetor ex ore, der praktisch in jedem Alter auftreten kann, ist, dass die Betroffenen selbst den Mundgeruch nicht wahrnehmen. Eine häufige Ursache ist die bakterielle Plaque, wobei der Foetor ex ore bestimmt wird durch die Zusammensetzung der Mikroorganismen und die von ihnen gebildeten Stoffwechselprodukte, die zum Teil stark riechen. Die Plaque muss nicht zwangsläufig auf den Zahnoberflächen und in Zahnfleischtaschen lokalisiert sein, sie kann sich auch auf dem Zungenrücken und den Zungenpapillen befinden. Mangelnde Mundhygiene, Karies sowie Parodontalerkrankungen sind somit die Ursache des Mundgeruchs.

Begünstigend wirkt eine Xerostomie bei Mundatmung, Depressionen (diese werden durch speichelflusshemmende Medikamente behandelt) oder bei Erkrankungen der Speicheldrüsen. Besonders Raucher leiden unter Mundgeruch, und zwar nicht allein aufgrund des Nikotingeruchs, sondern sie haben aufgrund des Nikotinabusus eine ständige Hemmung der Speichelsekretion, was wiederum den Mundgeruch nach sich zieht. Zusätzlich bleiben bei ihnen Bestandteile des Tabakinhaltes im Mund- und Zungenbereich haften, was einen unangenehmen Geruch verstärken und verursachen kann.

Auf die Ursache hinweisender Geruch

Andererseits weist der Foetor ex ore auf eine schwere Erkrankung hin: Er kann auf akute oder chronische bakterielle Entzündungen zurückgehen oder auf zerfallende Tumore. Ebenso treten im Rahmen einer Tumortherapie durch die Zytostatika entzündliche Schleimhautveränderungen auf, die einem Foetor ex ore Vorschub leisten.

Dabei kann schon die Art des Geruchs hinweisend sein wie Lankisch et al., Lüneburg, in ihrem Buch „Gastroenterologie: Vom Symptom zur Diagnose“ beschreiben. So ist an eine Angina Plaut Vincenti bei fauligem Geruch als Ursache zu denken. Ein süßlicher Mundgeruch gehört zu den klassischen Symptomen einer Diphtherie.

Abatmen von Geruchsstoffe

Bei der Halitosis entsteht der Geruch nicht im Mundbereich, sondern durch Störungen oder Erkrankungen der Atemwege oder des Verdauungstraktes. So werden Geruchsstoffe im Darm aufgenommen und über die Lunge abgeatmet, ein Phänomen, das von Zwiebeln und Knoblauch allgemein bekannt ist. Gleiches kann nach Intoxikationen der Fall sein. Auch Medikamente verursachen eine Halitosis, wie sie von Senioren, die Knoblauchpillen einnehmen, bekannt ist. Eine Halitosis kann durch Hunger und Fastenzustände entstehen, bei denen es wahrscheinlich zum Abatmen von Abbaubauprodukten wie etwa Ketonkörpern kommt.

Auch die Halitosis ist unter Umständen Ausdruck einer schwerer Erkrankung. Ein süßlicher Geruch und ein Geruch nach Azeton treten beim diabetischen Koma auf, beim hepatischen Koma kommt es zu einem Geruch nach roher Leber, bei der Urämie nach Ammoniak und Urin.

Außerdem sind Erkrankungen der Atemwege, wie Infektionen der Bronchien oder der Lunge, Ursache übler Gerüche, ebenso Erkrankungen der Speiseröhre und des Magens, die mit einer Nahrungsretention einhergehen, beispielsweise Divertikel des Ösophagus oder Magenausgangsstenose. Mundgeruch tritt als Parosmie außerdem in Zusammenhang mit psychiatrischen Erkrankungen auf, wenn die Patienten meinen, unter Mundgeruch zu leiden, dieser sich jedoch nicht objektivieren lässt.

Geschmackstörungen

Voraussetzung für ein normales Geschmackserleben ist eine ausreichende Speichelproduktion, da nur so die Geschmacksstoffe an die Geschmacksknospen transportiert werden. Sie leiten die Geschmacksreize an das Gehirn weiter. Eine Geschmacksstörung entsteht prinzipiell auf zwei Ebenen, und zwar lokal bedingt durch eine Xerostomie, die häufig im höheren Alter auftritt oder durch Schädigungen der Rezeptoren in den Geschmacksknospen, sowie zentral durch Störungen bei der Reizleitung ins Gehirn.

Als Ursache kommen auf lokaler Ebene Medikamente, Schwermetallintoxikationen oder ein Sjögren- Syndrom, eine bakterielle Besiedlung der Geschmacksknospen oder Infektionen in Betracht. Auf zentraler Ebene entstehen Geschmacksstörungen durch Schädel-Hirn-Traumen, durch eine Multiple Sklerose, eine idiopathische Fazialisparese, durch kieferchirurgische Eingriffe sowie durch das Tragen einer Oberkieferprothese mit Gaumendach.

Veränderte Geschmacksempfinden stehen allerdings auch mit internistischen Erkrankungen in Zusammenhang, beispielsweise mit einem Diabetes mellitus. Sie können Folge einer Hypothyreose sein oder einer Nebenniereninsuffizienz. Des Weiteren kann eine Bestrahlungstherapie Geschmacksstörungen verursachen, diese treten im Zusammenhang mit einer respiratorischen Infektion, beispielsweise einem starken Schnupfen, auf oder im Gefolge einer Schwangerschaft.

Generell sind bei den Geschmacksstörungen nach Lankisch verschiedene Formen zu unterscheiden und zwar eine

Totale Ageusie (völliges Fehlen der Geschmacksfunktion oder Unfähigkeit, zwischen süß, salzig, bitter und sauer zu unterscheiden)

Partielle Ageusie (Unfähigkeit, bestimmte Substanzen zu schmecken

Hypogeusie (Herabgesetztes Geschmacksempfinden für alle oder auch nur für einzelne Geschmacksrichtungen)

Dysgeusie (Wahrnehmung eines Geschmacks, ohne dass ein Geschmacksstoff angeboten wird, oder Wahrnehmung eines anderen als des objektiv angebotenen Geschmacks)

Parageusie (verfälschte Geschmacksempfindung)

Kakogeusie (subjektiv übliche Geschmackswahrnehmung)

Häufig und in aller Regel harmlos ist der Schluckauf bei Kindern. Ernst zu nehmen ist der Singultus dagegen, wenn er gehäuft bei Erwachsenen auftritt. Bei der Störung führt eine willkürlich nicht steuerbare Kontraktion des Zwerchfells über einen abrupten Schluss der Glottis zur Beendigung der Inspiration, was sich durch einen hicksenden Laut bemerkbar macht. Er tritt durch Reizung eines Reflexbogens im Bereich des Zwerchfells auf, was funktionelle, psychische, organische oder systemisch-toxische Ursachen haben kann. Die Störung kann ein Begleitsymptom schwerer Erkrankungen sein.

Wie ernst der Schluckauf zu nehmen ist, hängt nicht zuletzt von der Dauer des Phänomens ab. In aller Regel handelt es sich nach Lankisch um eine vorübergehende Erscheinung, die keinesfalls länger als 48 Stunden anhält. Persistiert der Schluckauf, so muss von einer Intoxikation oder einer anderen ernsten Ursache ausgegangenen werden, wie einer Urämie oder einer Sepsis, einer Alkoholintoxikation oder einer Medikamentennebenwirkung (Benzodiazepine, Barbiturate, Dexamethason). Außerdem gehen Erkrankungen des Zentralnervensystems (ZNS), wie Hirntumore, eine Enzephalitis, eine Meningitis oder auch eine zerebrovaskuläre Insuffizienz, mit Schluckauf einher. Das gilt ebenso für die Struma sowie eine Pharyngitis/Laryngitis, eine Bronchitis, eine Tuberkulose oder ein Brochialkarzinom sowie für den Myokardinfarkt, ein Aortenaneurysma und für Gastrointestinalerkrankungen.

Zu nennen sind in diesem Bereich sowohl Erkrankungen der Speiseröhre (wie eine Refluxösophagitis oder ein Ösophaguskarzinom), der Leber (wie Leberabszess, Leberzirrhose oder ein Leberzellkarzinom), der Galle (zum Beispiel eine Cholezystitis oder eine Cholelithiasis) sowie des Pankreas (zum Beispiel eine Pankreatitis oder ein Pankreaskarzinom). Außerdem kann der Schluckauf auf psychische Erkrankungen zurückgehen und im Zusammenhang mit Neurosen oder ebenso begleitend zu einer Anorexia nervosa auftreten.

Weit häufiger aber ist der Singultus eine harmlose, rasch wieder vorübergehende Erscheinung, die durch verschiedenste Begleitumstände ausgelöst wird. Typisch ist eine Dehnung des Magens durch zu reichliches oder durch zu rasches Essen, eine Aerophagie oder das Trinken kohlensäurehaltigen Wassers. Ein plötzlicher Temperaturwechsel kann den Schluckauf auslösen, etwa durch den Verzehr sehr kalter oder sehr heißer Speisen, durch eine Änderung der Umgebungstemperatur oder eine kalte Dusche. Außerdem sind psychische Faktoren, wie eine plötzliche Erregung oder eine emotionale Belastung, mit einem Schluckauf nicht selten.

Willentlich beenden lässt sich der Singultus nicht. Allerdings gibt es zahllose Empfehlungen wie „Luft anhalten“, „etwas trinken“ oder „den Betroffenen erschrecken“. Belege dafür, dass solche Maßnahmen effektiv greifen, gibt es nicht.

Mindestens ebenso vielfältig wie die Ursachen und Auslöser des Schluckaufs sind diejenigen bei Übelkeit und Erbrechen. Unterschieden werden nach Lankisch

• die Nausea, also die Übelkeit als subjektives Gefühl, erbrechen zu müssen,

• das Würgen mit unwillkürlichen Kontraktionen der Abdominal-, Thorakal- und Pharynymuskulatur sowie

• das eigentliche Erbrechen mit schwallartigem Entleeren des Mageninhaltes.

Abzugrenzen hiervon ist

• die Regurgitation, bei der es zum Wiederaufsteigen von Ösophagusinhalt kommt.

Übelkeit und Erbrechen sind wie die bereits genannten Symptome harmlos und vorübergehend, wenn sie beispielsweise im Zusammenhang mit Reisen oder im Rahmen einer Schwangerschaft auftreten. Sie können aber auch Ausdruck schwerer Erkrankungen oder deren Behandlung sein. So sind Übelkeit und Erbrechen ein übliches Phänomen nach einer Chemotherapie mit Zytostatika und nach einer Radiotherapie im Abdominalbereich. Sie treten regelhaft bei Tumoren im Gastrointestinaltrakt auf, sowie bei Passagestörungen, etwa durch eine Pylorusstenose, oder bei einem Ileus (Darmverschluss).

Intestinale und extraintestinale Ursachen

Ferner sind Entzündungen und Infektionen im Magen-Darm-Bereich, Übelkeit und Erbrechen die Folge. Die Beschwerden können aber auch mit extraintestinalen Erkrankungen im Zusammenhang stehen. Sie treten typischerweise bei der Migräne auf, bei Erkrankungen des Labyrinths (Kinetosen, Morbus Menière) und häufig als Begleiterscheinung psychischer Erkrankungen, wie der Depression. Übelkeit und Erbrechen sind darüber hinaus direkt psychogen bedingt.

Sie können allerdings ebenso auf Intoxikationen – sei es durch Medikamente oder durch Nahrungsmittel – zurückgehen.

Bei der Abklärung von Übelkeit und Erbrechen kommt der Anamnese entscheidende Bedeutung zu. Sie gibt die ersten Hinweise darauf, ob es sich um eine harmlose Erscheinung handelt oder ob weiterführende Untersuchungen, wie eine Sonographie und gegebenenfalls eine Gastroskopie, Koloskopie oder eine Computertomographie, erforderlich sind. Entscheidend sind in dieser Hinsicht zudem die Begleitumstände der Symptomik, also beispielsweise das Aussehen und der Geruch des Erbrochenen, die Frage, ob Blut erbrochen wird, ob das Erbrechen im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme steht, ob zugleich Fieber besteht und / oder ob es zu einem ungewollten Gewichtsverlust gekommen ist.

Sodbrennen

Unter Sodbrennen versteht man einen vom Epigastrium her aufsteigenden, säurebedingten brennenden Schmerz. Dieser wird pharyngeal und/oder epigastrisch empfunden sowie retrosternal. Sodbrennen ist das Leitsymptom einer gastroösophagealen Refluxerkrankung (GERD), allerdings erlaubt die Ausprägung der Beschwerden keinen Rückschluss auf den Schweregrad der Refluxösophagitis. Zu bedenken ist bei GERD das Risiko eines so genannten Barrett-Ösophagus mit der Gefahr der Entwicklung eines Adenokarzinoms.

Sodbrennen kann ebenso im Rahmen eines Reizmagens oder eines überempfindlichen Ösophagus auftreten sowie durch Motilitätsstörungen im Gastrointestinaltrakt bedingt sein. Eine Achalasie, eine Polyneuropathie sowie Kollagenosen (wie eine Sklerodermie) können mit Sodbrennen einhergehen.

Hinweise auf die Ursache des Sodbrennens gibt primär die Anamnese, wobei insbesondere nach auslösenden Faktoren zu fragen ist. Es ist weiter zu eruieren, ob das Sodbrennen eher im oberen Bereich, also im Rachen, verspürt wird und mit Aufstoßen, nächtlichem oder frühmorgendlichem Reizhusten und Räuspern sowie einer belegten Stimme, Heiserkeit und gegebenenfalls sogar Asthmaanfällen verbunden ist oder ob das Sodbrennen eher im unteren Bereich auftritt, mit retrosternalen Schmerzen einhergeht, mit Schluckstörungen und / oder Schmerzen beim Schlucken. Bei den weiterführenden Untersuchungen steht die Ösophagusgastroduodenoskopie an erster Stelle, bei der per Inspektion nach Läsionen im Bereich von Speiseröhre und Magen gefahndet wird. Je nach Symptomatik sollte sich eine pH-Metrie sowie eine Manometrie anschließen sowie eine Röntgenuntersuchung zum Ausschluss bronchopulmonaler Erkrankungen und / oder ein EKG oder Belastungs-EKG zum Ausschluss kardiovaskulärer Ursachen.

Schluckstörungen

Klagt ein Patient über Schluckstörungen, so muss man unbedingt hellhörig werden, weil sich hinter solchen Beschwerden nicht selten gravierende Gesundheitsprobleme verbergen. Zu unterscheiden ist primär die Odynophagie mit schmerzhafter Behinderung des Schluckaktes und die Dysphagie mit schmerzloser Behinderung des Schluckaktes sowie der Globus pharyngeus, mit dem Gefühl des „Kloß-im-Hals-Steckens“, das jedoch das Schlucken weitgehend problemlos erlaubt. Je nach Lokalisation der Beschwerden wird weiter zwischen einer oropharyngealen Dysphagie und einer ösophagealen Dysphagie unterschieden.

Bei der oropharyngealen Dysphagie ist der Transport des Bolus aus dem Mund in die Speiseröhre gestört, die Nahrung bleibt trotz Schluckakt im Mund liegen. Das hat nicht selten neurologische Ursachen, zum Beispiel ein Morbus Parkinson, oder Muskelerkrankungen, wie eine Myasthenia gravis, bei der Schluckstörungen ein Frühsymptom darstellen. Die oropharyngeale Dysphagie kann aber auch im Zusammenhang mit Tumoren oder Infektionen im Bereich des Oropharynx auftreten.

Grundlage der ösophagealen Dysphagie ist ein Passagehindernis in der Speiseröhre, wobei der Patient die Störung erst nach Anschluss des willkürlichen Teils des Schluckaktes verspürt. Sie geht auf einen Fremdkörper zurück, auf eine Refluxkrankheit, Motilitätsstörungen, benigne Stenosen, Strikturen, Divertikel oder sogar ein Karzinom. Sie kann allerdings auch funktioneller Natur sein.

In rund 80 Prozent der Fälle lässt sich laut Lankisch die Ursache der Beschwerden schon durch eine detaillierte Anamnese und körperliche Untersuchung des Patienten fassen. Dazu gehört die Inspektion von Mundhöhle und Pharynx zum Ausschluss von Entzündungen und Tumoren, die Inspektion der Haut und Extremitäten zum Ausschluss einer Sklerodermie, die Palpation der Schilddrüse sowie die Auskultation des Thorax. Gegebenenfalls muss ein HNOsowie ein neurologisches Konsil eingeholt werden. Außerdem zählen zur weiterführenden Diagnostik die Gastroskopie, eine Röntgenuntersuchung sowie die Manometrie und auch die Thorax-Computertomographie.

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