Stellungnahme der DGZ und der DGZMK

Direkte Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich - Indikation und Lebensdauer

Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) und der Deutschen Gesellschaft für Zahn, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) Fragestellung

In welchen klinischen Situationen können direkte Kompositrestaurationen für die Kaulast tragende Seitenzahnversorgung Anwendung finden, und wie ist ihre Haltbarkeit einzuschätzen?

Hintergrund

Zahnfarbene Restaurationen werden seit Jahren in umfangreichem Maße sowohl im Front- als auch im Seitenzahnbereich eingesetzt. Während indirekte Restaurationen (Inlays, Onlays, Teilkronen) hauptsächlich bei ausgedehnteren, schwer zugänglichen Defekten empfohlen werden, zeigen direkte Restaurationen vor allem bei kleinen und mittleren Läsionen Vorteile. Direkte Restaurationen werden unter anderem aufgrund des weiten Anwendungsspektrums, der Zahnhartsubstanzschonung und dem gegenüber indirekten Restaurationen zeit- und kostengünstigeren Verfahren (einzeitige Behandlung und mehr) bevorzugt [4].

Bewertung

In den letzten Jahren wurden zahlreiche neue Materialien zur direkten Restauration auf den Markt gebracht. Dazu zählen so genannte Kompomere, Ormocere, Nanofillerkomposite und weitere Modifikationen, die ausnahmslos in die Gruppe der Kompositkunststoffe eingereiht werden können. Seit dem letzten Statement der DGZ sowie des ADA-Councils 1998 [1] sind zahlreiche neue Langzeitstudien mit insgesamt positiven Resultaten zu den seit weit über zehn Jahren bekannten Feinhybridkompositen hinzugekommen, während bei den neueren Untergruppen der Kompositkunststoffe die klinische Datenlage noch zu begrenzt ist, um eine entsprechend abgesicherte Wertung und Empfehlung für den okklusionstragenden Seitenzahnbereich abgeben zu können [5]. Konventionelle und hochvisköse Glasionomerzemente (GIZ) sowie kunststoffverstärkte, lichthärtende GIZ (Hybridionomere) sind aufgrund erhöhter Fraktur- beziehungsweise Klassische Indikation für direkte Komposit-Restaurationen: Kleine schmelzbegrenzte Kavitäten der Zähne 14 und 15, die aus Gründen maximalen Erhaltes natürlicher Zahnhartsubstanz ideal adhäsiv mit plastischen Füllungsmaterialien versorgt werden können.

Sekundärversorgung in direkter Technik mit Komposit an den Zähnen 34 und 35: Großflächige Klasse I-Kavität; kleiner approximaler Kasten mesial an Zahn 34. Auch derartige direkte Kompositrestaurationen gehören heute zum Standardrepertoire der direkten plastischen Füllungstherapie.

Verschleißgefahr für diesen Bereich nicht geeignet. Sie dienen lediglich als Interimsversorgung. Gleiches gilt für andere Zementfüllungsmaterialien wie Steinzemente und mehr, die als insuffizient eingeschätzt werden.

Indikationen

Nach kritischer Wertung der aktuellen Literatur können Komposite im Seitenzahnbereich (neben der Versorgung von Klasse-V-Läsionen) für folgende Indikationen eingesetzt werden: Klasse-I-Läsionen Klasse-II-Läsionen (einschließlich Ersatz einzelner Höcker) Insbesondere bei initialen und unterminierenden Läsionen weisen Komposite Vorteile auf und sind in dieser Indikation anderen Materialien einschließlich Amalgam wegen der Substanzschonung teilweise überlegen. Über die Eignung bei neuen Indikationen (wie Teilkronen, Kronenaufbauten und Zahnverbreiterungen) sind abgesehen von Einzelfallberichten noch keine Ergebnisse von Langzeitstudien publiziert, die eine Bewertung auf hohem Evidenzniveau zulassen würden. Aus diesem Grund muss bei solchen Anwendungen eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung mit entsprechender Aufklärung des Patienten vorgenommen werden.

Einschränkungen in der Anwendung

Bei folgenden Situationen ist die Indikation derzeit noch mit Einschränkungen zu sehen: zahnbezogene Variablen: wie erschwerte Zugänglichkeit, eingeschränkte Darstellung des Arbeitsfeldes, unsichere marginale Adaptation (vor allem bei unzulänglicher Matrizenpositionierung), fehlende Möglichkeit der Schaffung suffizienter Approximalkontakte funktionsbezogene Variablen: wie starke Parafunktionen (mit ausgeprägter Facettenbildung und fehlender okklusaler Abstützung am Zahnschmelz) verhaltensbezogene Variablen seitens des Patienten: wie eingeschränkte Mundhygiene, insbesondere Approximalraumhygiene (Zahnseiden, Interdentalraumbürsten).

Kontraindikationen

Kompositrestaurationen sind kontraindiziert: bei fehlender Möglichkeit adäquater Trockenlegung (Kontamination mit Blut, Speichel und mehr) bei Patienten mit klinisch relevanten Allergien gegenüber Inhaltsstoffen von Kompositen beziehungsweise Adhäsiven.

Lebensdauer

Während vor allem ältere Querschnittsstudien tendenziell bessere Resultate für Amalgam im Vergleich zu Kompositen aufwiesen, zeigen Longitudinalstudien, die vor allem in den letzten 15 Jahren durchgeführt wurden, etwa gleich gute Ergebnisse [5]. Die Lebensdauer von Kompositrestaurationen liegt heute somit bei adäquater Verarbeitung in einer ähnlichen Größenordnung wie die von Amalgamfüllungen, wenn die Verarbeitungshinweise eingehalten und die oben genannten Einschränkungen der Indikation berücksichtigt werden. Zahlreiche Langzeitstudien mit Feinhybridkompositen, die in den letzten zehn Jahren publiziert worden sind, weisen insgesamt sehr positive Ergebnisse auf. Für Ormocere und stopfbare Komposite sind bislang nur wenige Studien (bis zwei Jahre Beobachtungsdauer) mit unterschiedlichen Ergebnissen publiziert. Für Kompomere liegen publizierte Studien bis zu vier Jahren vor; sie zeigen innerhalb ihrer Materialgruppe eine auffallend breite Streuung (auch bei den mechanischen Eigenschaften) und nur einige Produkte sind zur Anwendung für Kaukraft tragende Restaurationen vorgesehen beziehungsweise geeignet. Bei Mikrofillerkompositen, die in der Regel eine wesentlich niedrigere Biegefestigkeit als Hybridkomposite aufweisen, wurden in klinischen Studien mehr Frakturen beobachtet.

Verarbeitung

Die Verarbeitung von Kompositen ist aufwändiger, technik- und zeitintensiver als bei Amalgam. Dazu zählen insbesondere eine adäquate Schichttechnik und Polymerisation. Bei neueren, schrumpfungsärmeren Produkten werden Belichtungszeiten von nur zehn Sekunden pro Inkrement erlaubt; dies ist aber nur möglich, wenn ausreichend starke Polymerisationsgeräte (ab etwa 1 000 mW/cm2) eingesetzt werden. Belichtungszeiten von ein bis drei Sekunden sind auch mit Xenon-Plasma-Lampen für eine gute Durchhärtung nach derzeitigem Kenntnisstand in der Regel nicht genügend. Sehr kurze Belichtungszeiten mit sehr hohen Intensitäten führen zu stärkeren Spannungen in der Kompositrestauration und können somit den Randschluss beeinträchtigen. Bei ausreichend langer Lichtpolymerisation von okklusal sind transparente Matrizen und Lichtkeile nicht nötig; Holzkeile und Metallmatrizen können im Einzelfall sogar Vorteile bieten (wie bessere Adaptation und Gestaltung des Approximalkontaktes bei Anwendung von Segmentmatrizen).

Werkstoffkundliche Eigenschaften, Biokompatibilität

Die werkstoffkundlichen Eigenschaften von Kompositen wurden in den letzten Jahren sukzessive optimiert. Weitere Verbesserungen werden insbesondere im Hinblick auf die Verringerung der Polymerisationsschrumpfung, die Verschleißfestigkeit sowie die Frakturfestigkeit gefordert [1]. Über die Biofilmanlagerung an Kompositkunststoffen sowie über die Verstoffwechselung von aus Kompositen in geringen Mengen in den Organismus freigesetzten Bestandteilen ist noch relativ wenig bekannt; tierexperimentelle Studien zeigen jedoch, dass bestimmte freigesetzte Monomere praktisch vollständig metabolisiert und möglicherweise auch toxische Zwischenprodukte gebildet werden. Forschungs- und Entwicklungsbedarf ist daher vorhanden [6 bis 9]. In Übereinstimmung mit der ADA [1, 2] sind nach heutigem Kenntnisstand Komposite hinreichend biokompatibel und weisen - wie alle anderen Restaurationsmaterialien - kein unvertretbares Risiko auf.

Ausblick

Zukünftige Entwicklungen sollten vor allem die Verringerung der Randspaltbildung (Polymerisationsschrumpfung), die weiter verbesserte Wirksamkeit und Beständigkeit von Bondingsystemen, die weitere Verbesserung der Verschleißfestigkeit, Frakturresistenz und Biokompatibilität sowie die Vereinfachung der Handhabung zum Ziel haben.

Tabelle 1: Definitionen zur Evidenzstärke. Bei der Bewertung der Evidenzstärke wurden die von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) modifizierten Definitionen der Agency for Health Care Policy and Research 1992 zugrunde gelegt [Arbeitsgemeinschaften der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Das Leitlinien-Manual. Düsseldorf: AWMF, 2000].

Empfehlung mit Angabe von Evidenzgrad (Tab. 1)

Direkte Kompositrestaurationen können nach der aktuellen Datenlage im Seitenzahnbereich zur Versorgung von Kavitäten der Klassen I und II erfolgreich eingesetzt werden. Diese Aussage wird durch zahlreiche klinische Studien mit Evidenzstärke A und B gestützt [5]. Allerdings erlaubt nur eine geringe Zahl klinischer Studien einen unmittelbaren Vergleich von direkten und indirekten Restaurationen. Bei den wenigen Studien, die sich dieser Frage widmeten, waren meist keine Unterschiede in der Erfolgsquote zu beobachten [5]. Es besteht Bedarf für randomisierte, kontrollierte klinische Studien (Evidenzstärke A), die einen unmittelbaren Vergleich zwischen direkt und indirekt hergestellten Restaurationen zulassen. Zu berücksichtigen ist aber, dass die Indikationsspektren beziehungsweise die Indikationsschwerpunkte bei direkten und indirekten Restaurationen unterschiedlich sind. Für neue Indikationen von direkten Kompositrestaurationen (wie Kronenaufbauten oder Zahnverbreiterungen) liegen noch keine systematischen Langzeitstudien vor, so dass hier der Einsatz einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung bedarf. Reinhard Hickel, München Claus-Peter Ernst, Mainz Bernd Haller, Ulm Bernd Hugo, Würzburg Karl-Heinz Kunzelmann, München Knut Merte, Leipzig Klaus Ott, Münster Gottfried Schmalz, Regensburg und Hans Joachim Staehle, Heidelberg (Beirat Restaurative Zahnerhaltung der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung)

Mit freundlicher Genehmigung aus dzz 10/2005.


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