Seltene Differentialdiagnosen von tumorösen Mundschleimhautveränderungen

Malignes B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom in der Schleimhaut des Unterkiefers

Die 52-jährige Patientin mit einem anamnestisch bekannten malignen B-Zell-Non- Hodgkin-Lymphom wurde in unserer Poliklinik aufgrund einer unklaren Schwellung auf dem Alveolarkamm des rechten Unterkiefers retromolar nach vorangegangener Extraktion der Zähne 47 und 48 vorgestellt (siehe Abbildung 1).

Die Schwellung befand sich distal der bereits fast verschlossenen Extraktionsalveolen der Zähne 47 und 48. Sie war weich bis elastisch und wies eine teilweise Rötung mit feinen Gefäßinjektionen auf. Bei der Palpation zeigte sie sich verschieblich. Ihr Durchmesser betrug etwa einen Zentimeter. Die benachbarten Extraktionsalveolen waren entzündungsfrei und weder die Schwellung noch die umgebende Region waren druckschmerzhaft.

Zur Abklärung des Befundes erfolgte eine Exzisionsbiopsie. Intraoperativ zeigte sich eine elastische, kugelige, rein in der Schleimhaut gelegene Neubildung, die sich unkompliziert entfernen ließ.

Die histo-pathologische Aufarbeitung des Präparates zeigte oberflächlich bedeckend ein regelrecht geschichtetes Plattenepithel ohne Atypien. Darunter befand sich Bindegewebe mit Speicheldrüsenanteilen. Das Gewebe war diffus mit Infiltraten aus atypischen lymphatischen Zellen mit ausgeprägt vergrößerten Kernen und prominenten Nukleolen durchsetzt (siehe Abbildung 2). Es waren deutliche Mitosen vorhanden, und die Tumorzellen zeigten eine spezifische Expression von CD20. Die Proliferationsrate, die mithilfe der Ki67 Expression bestimmt wurde, lag bei etwa 80 Prozent. Ebenfalls waren CD3 positive T-Lymphozyten vorhanden. In der Zusammenschau dieser Befunde wurde die Diagnose eines Infiltrats des bekannten hochmalignen B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphoms gestellt.

Diskussion

Lymphome sind eine Erkrankung des lymphatischen Systems. Sie können von jeder Zelle dieses Systems ausgehen und zu sehr verschiedenen Krankheitsbildern führen [2]. Grob teilt man sie in Hodgkin-Lymphome und Non-Hodgkin-Lymphome ein. Während die Hodgkin-Lymphome maligne B-Zell-Lymphome mit charakteristischen Reed-Sternberg-Zellen sind, werden unter dem Begriff Non-Hodgkin-Lymphome eine Vielzahl unterschiedlicher Krankheitsentitäten der B- und T-Zell-Reihe subsummiert. Die Einteilung der Lymphome erfolgt nach verschiedenen Klassifikationen. Die gebräuchlichsten sind hierbei die Kiel-Klassifikation (1988, 1992), die REAL-Klassifikation der International Lymphoma Study Group (1994) [3] und die WHO-Klassifikation (2001) [5]. Der Übersichtlichkeit halber werden in Tabelle 1 nur die B-Zell-Non- Hodgkin-Lymphome nach der aktuellen WHO-Klassifikation aufgeführt.

Epidemiologisch stellen die Non-Hodgkin- Lymphome etwa vier Prozent der jährlichen Tumorneuerkrankungen in den westlichen Ländern. Im Gegensatz zu anderen Tumorentitäten hat ihre Inzidenz seit den 70er Jahren kontinuierlich zugenommen und liegt mittlerweile mehr als doppelt so hoch wie vor 30 Jahren [4]. Dieser Anstieg betrifft sowohl Männer wie Frauen. Ein deutlicher Unterschied besteht jedoch zwischen westlichen Ländern, wo der Anstieg stärker ist, und Afrika und Asien, wo der Inzidenzanstieg nicht so deutlich ist. Das im vorliegenden Fall diagnostizierte maligne großzellige B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom macht etwa ein Drittel aller neu aufgetretenen Non- Hodgkin-Lymphome aus.

Therapeutisch stehen bei den Non-Hodgkin- Lymphomen die Chemotherapie und die hoch dosierte myeloablative Chemotherapie mit anschließender Stammzellentransplantation im Vordergrund [1]. Chirurgische Eingriffe werden entweder zur Diagnosesicherung oder gegebenenfalls zum Tumor-Debulking (Verkleinerung der Tumormasse) durchgeführt. Neuere Verfahren sind immuntherapeutische Ansätze mit spezifischen Antikörpern gegen die Lymphomzellen. Beispielhaft sei hier der anti- CD20 Antikörper Rituximab genannt, der sich bereits im klinischen Einsatz befindet.

Bei der vorgestellten Patientin handelte es sich bereits um das zweite Rezidiv ihrer Lymphomerkrankung. Das jetzige Rezidiv zeigte sich therapieresistent gegenüber verschiedenen Chemotherapeutika. Es kam zu einer weiteren Ausbreitung des Lymphoms mit meningealer Beteiligung und letztlich dem Exitus letalis.

Der vorliegende Fall zeigt, dass Non-Hodgkin-Lymphome auch die Mundschleimhaut infiltrieren können. Bei manchen Patienten ist die Schleimhautinfiltration die Erstmanifestation des Lymphoms und führt bei entsprechender Abklärung zur richtigen Diagnose.

Dr. Dr. Urs Müller-Richter
Prof. Dr. Dr. Torsten Reichert
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universitätsklinikum Regensburg
Franz-Josef-Strauss-Allee 11
93053 Regensburg
E-Mail: urs.mueller-richter@klinik.uni-regensburg.de

Fazit für die Praxis

• Non-Hodgkin-Lymphome können auch zu tumorösen Schleimhautbefunden führen.

• Der Schleimhautbefall kann die Erstmanifestation eines Non-Hodgkin-Lymphoms sein und durch seine Abklärung zur richtigen Diagnose und Therapie führen.

WHO-Klassifikation der B-Zell-Lymphome

■ B-Zell-Vorläufer-Neoplasien:

B-Zell-Vorläufer lymphoblastisches Lymphom

■ Reife (periphere) B-Zell-Neoplasien:

B-Zell chronische lymphatische Leukämie

Kleinzelliges lymphozytisches Lymphom

Lymphoplasmazytoides Lymphom

Mantelzell-Lymphom

Follikuläres Lymphom

– Follikelzentrums-Lymphom, follikulär, Grad I und II

– Follikelzentrums-Lymphom, follikulär, Grad III

Follikelzentrums-Lymphom, diffus, kleinzellig

Extranodales Marginalzonen B-Zell-Lymphom (MALT)

Nodales Marginalzonen B-Zell-Lymphom

Marginalzonen-Lymphom der Milz

Haarzell-Leukämie

Plasmozytom / Plasmazell-Myelom

Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom

– Varianten

Primäres mediastinales großzelliges B-Zell-Lymphom

Burkitt-Lymphom

Hochmalignes B-Zell-Lymphom, Burkitt-ähnlich

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