Entwicklung der Festzuschüsse

Umsicht ist gefragt

Nach wie vor versuchen die Krankenkassen, das Festzuschussmodell mit unsachlichen Argumenten zu torpedieren. Während sie noch immer keine Zahlen präsentieren konnten (oder wollten?), legte die KZBV Ende Oktober dem BMGS validierte Daten zur Entwicklung der Festzuschüsse vor (siehe zm 22/05). Die Zahlen beweisen: Das System läuft. Und zwar ohne Qualitätsoder Struktureinbrüche. Die Daten der KZVen zeigen, dass die Festzuschüsse einfach die nötige Zeit brauchen, um sich einzupendeln. Auch künstlich geschaffene statistische Verschübe müssen sich zunächst einmal ausgleichen. Und wer allzu fix an den Schräubchen dreht, wird merken: Jede Veränderung führt zu Mehrkosten, die durch die GKV-Beiträge nicht gedeckt sind.

Ohne Belege behaupten die Kassen weiterhin, ein temporärer Ausgabenrückgang für Zahnersatz um ungefähr 40 Prozent hätte zu einem Qualitätseinbruch und höheren Zuzahlungen in gleicher Größenordnung geführt. Das aber ist falsch.

Nach den aktuell vorliegenden Daten steht zweifelsfrei fest: Die Umstellung auf die Festzuschüsse war und ist kostenneutral. Schon jetzt ist klar, dass die ZE-Ausgaben 2006 im Schnitt deutlich höher liegen werden als noch in diesem Jahr. Mit großer Wahrscheinlichkeit werden sich im Februar 2006 zweistellige, zu Jahresbeginn möglicherweise sogar dreistellige Zuwachsraten einstellen. Die Festzuschüsse können daher nicht Hals über Kopf angehoben werden.

Keine kopflosen Entscheidungen

Deshalb Vorsicht vor derartig überhasteten Entscheidungen. Denn sie würden eine Kostenlawine mit gravierenden Folgen auslösen. Die Kassen werden sich dann wegen der galoppierenden Kosten beklagen und es wird sicherlich nichts unversucht bleiben, den Schwarzen Peter erneut den Zahnärzten zuzuschieben.

Der weitaus bessere Weg ist hier, die geprüften Daten in Ruhe zu bewerten, die Entwicklung der nächsten Monate abzuwarten und die Lage sachlich zu beurteilen.

Dabei sollen die Umsatzeinbrüche in den Praxen keinesfalls wegdiskutiert werden. Rückgänge im Vergleich zum Vorjahr sind – mit deutlichem Trend zur Normalisierung – auch aktuell noch zu verzeichnen. Wichtig erscheint indes, die tatsächlichen Gründe für den Ausgabenrückgang darzustellen und der von einigen Kassen betriebenen ungerechtfertigten und schädlichen Verunsicherung der Patienten den Boden zu entziehen. Der Versicherte wird nicht höher belastet!

Mit den bisher vorliegenden Daten lassen sich diese Schlüsse ziehen:

• Die durchschnittlichen Aufwendungen der Kassen je Fall für die ZE-Versorgung liegen inzwischen wieder auf dem Niveau der Vorjahre. Behauptungen, die sinkenden GKV-Ausgaben ließen auf einen Rückgang des Versorgungsniveaus oder auf eine Verteuerung zu Lasten des Versicherten schließen, sind falsch. Der Zuschuss der Kassen zum Zahnersatz ist 2005 nicht niedriger als im Jahre 2004!

• Die Umstellung der Festzuschüsse war kostenneutral. Die zu Grunde liegenden Berechnungen wurden sehr exakt durchgeführt und ebenso exakt stellten sich die gewünschten Veränderungen ein. Lediglich im Bereich der Reparaturen könnte eine Korrektur der Festzuschüsse angezeigt sein.

• Der Rückgang der Abrechnungswerte bei den Krankenkassen geht nicht auf Fehler bei der Bemessung der Festzuschüsse zurück.

• Es haben sich keine ungewollten Strukturverschiebungen eingestellt.

• Die GKV-Aufwendungen sind nicht gesunken, weil der Kassenzuschuss im einzelnen Fall geringer ausfiel, sondern weil die Zahl der Neufälle überaus stark zurückging. Zumindest in einzelnen Monaten war dies die Folge starker statistischer Verschiebungen. Fallzahlschwankungen, im Klartext Vorzieheffekte, hat es nach gesetzlichen Eingriffen wiederholt gegeben – im Bereich der Prothetik ebenso wie zum Beispiel bei der Versorgung mit Brillen. Erfahrungsgemäß gleichen sich solche Fallzahlschwankungen in den Folgejahren wieder aus.

• Auch ohne eine Normalisierung der Fallzahlen können wir im Jahr 2006 in den einzelnen Monaten Kostensteigerungen von mehr als 100 Prozent erwarten. Pendeln sich die Fallzahlen in den nächsten Monaten wieder ein, steigen die Ausgaben für Zahnersatz in einzelnen Monaten um 70 bis 150 Prozent und im Gesamtverlauf des Jahres 2006 um etwa 25 Prozent – und zwar ohne dass die Festzuschüsse verändert werden.

Hebt man die Festzuschüsse hingegen an, könnten die Ausgaben der Krankenkassen im Jahresergebnis 2006 leicht um 50 Prozent oder mehr steigen, in einzelnen Monaten und in einzelnen KZV-Bereichen sogar um mehr als 200 Prozent.

Im Folgenden werden die Abrechnungsdaten der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen dargestellt sowie die sich hieraus in aller Eindeutigkeit ergebenden Schlüsse. Weitere Erkenntnisse ergeben sich aus einer Strukturbetrachtung der Einzelfälle, differenziert nach Versorgungsformen und Abrechnungspositionen.

Zahlen der KZVen

Die Abrechnungswerte für Zahnersatz, das heißt die Kassenanteile, schnellten im Dezember 2004 auf 474,7 Millionen Euro hoch. Zum Vergleich ein Blick auf die Vormonate: Der August 2004 lag bei 251,3 Millionen Euro, der September bei 244,4 Millionen Euro, der Oktober bei 275,6 Millionen Euro und der November bei 273,9 Millionen Euro.

Im Dezember 2004 stiegen die Abrechnungswerte also im Vergleich zu denen der Vormonate von durchschnittlich rund 261 Millionen Euro um 81,9 Prozent auf 474,7 Millionen Euro. Das hatte rein statistische Gründe: Die Krankenkassen hatten Übergangsregelungen verweigert und die Eingliederung der Altpläne bis zum 31.12.04 verlangt. Trotz Bedenken akzeptierten die KZVen letztlich diese rechtlich nicht untermauerte Forderung, weil der Streit sonst auf dem Rücken der Patienten und Zahnärzte ausgetragen worden wäre. Dementsprechend wurden im Dezember 2004 erheblich mehr Versorgungen, also Altrechtsfälle, als üblich abgerechnet, die unter Hochdruck alle noch bis zum Jahresende eingegliedert werden mussten. Bei normalem Verlauf hätte sich diese Eingliederung bis in den Januar und den Februar und die Abrechnung sogar bis in den März, April und Mai 2005 verlagert.

Genau das Gleiche bei den Fallzahlen: Wurden im November 2004 noch 979 100 Fälle abgerechnet, schnellte diese Zahl im Dezember auf 1 567 814 Euro hoch. Im darauf folgenden Januar brach die Fallzahl auf 689 825 ein. Seitdem steigen die Fallzahlen kontinuierlich an.

Kaum Neufälle, viele Reparaturen

Im Februar 2005 war die Anzahl der Neuversorgungen von rund 520 093 im Vorjahresmonat auf 210 048 zurückgegangen. Die Anzahl der Reparaturen hingegen hatte sich von 556 807 im Februar 2004 lediglich auf 490 948 reduziert. Das Verhältnis der Neuversorgungen zu den Reparaturen hatte sich also von 48,3 Prozent Neuversorgungen und 51,7 Prozent Reparaturen im Februar 2004 auf nur noch 30,0 Prozent Neuversorgungen und 70,0 Prozent Reparaturen im Februar 2005 verschoben! Dass der Abrechnungswert nicht wie die Fallzahl zum Vorjahr um nur 34,9 Prozent, sondern sogar um 64 Prozent nachließ, liegt auf der Hand. Für einen durchschnittlichen Reparaturfall zahlten die Kassen 2004 nämlich rund 62,11 Euro, für die durchschnittliche Neuversorgung 544,28 Euro. Der durchschnittliche Fallwert belief sich summa summarum auf 296,45 Euro.

Weil gerade die teuren Neufälle in der Häufigkeit aufgrund des Vorzieheffektes einbrachen, verwundert es nicht, dass der gesamte Abrechnungswert im Februar 2005 um über 64 Prozent sinken musste.

Maßgeblicher Faktor: Festzuschuss je Versorgung

Nach dem gravierenden Einbruch im Februar 2005 – ausgelöst durch den drastischen Rückgang bei den Neuversorgungsfällen – normalisieren sich die Fallwerte zusehends. Dies hängt mit der kontinuierlichen Steigerung der abgerechneten Neuversorgungen zusammen.

Während die Fallzahl im Februar 2005 noch um 44,7 Prozent hinter der des Februar 2004 zurücklag, war im II. Quartal 2005 nur noch ein Minus von 19,4 Prozent zum II. Quartal 2004 zu verzeichnen. Im Juli 2005 isoliert betrachtet lag die Fallzahl nur noch um 5,7 Prozent unter der des Juli 2004. Natürlich fehlen hierbei immer noch überproportional Neuversorgungsfälle. Von daher ist es interessant, wie sich die Neuversorgungsfälle isoliert betrachtet darstellen. Gerade diese Betrachtung zeigt, dass sich durch die Festzuschüsse keine negativen Auswirkungen für die Versicherten ergeben haben. Nach einem geringen Rückgang zu Jahresbeginn, der sicherlich damit zusammenhängt, dass insbesondere aufwändige Versorgungen verschoben wurden, ist eine überaus deutliche Angleichung an die Werte des Jahres 2004 zu verzeichnen. Im Juli 2005 lagen die Festzuschüsse je Neuversorgungsfall nur zwei Prozent unter der Höhe der Kassenzuschüsse aus Juli 2004 je Neuversorgungsfall.

Damit ist nachgewiesen, dass die Höhe der Kassenzuschüsse im Durchschnitt je Neuversorgungsfall nahezu unverändert geblieben ist. Der Rückgang der Kassenausgaben ist ausschließlich durch einen Rückgang der Fallzahlen, in den ersten Monaten insbesondere durch einen Rückgang der Neuversorgungsfälle, ausgelöst worden.

Statistisch berücksichtigt: andersartige Versorgungen

In die vorstehenden Betrachtungen sind die per Kostenerstattungsverfahren abgerechneten andersartigen Versorgungen einbezogen. Diese Versorgungen fließen nicht mehr in die Abrechnungen der KZVen ein, weil der Versicherte die Festzuschüsse unmittelbar von der Krankenkasse erstattet bekommt.

Das Volumen dieser andersartigen Versorgungen ist durch umfassende Stichproben der KZBV festgestellt worden. Die Auswirkungen auf die Fallwerte können den Grafiken entnommen werden. Im Zeitraum von Mai bis Juli 2005 hatte sich gezeigt, dass rund fünf Prozent der Fälle auf andersartige Versorgungen entfallen. Dies deckt sich mit den Feststellungen der Krankenkassen.

Kostenneutrale Umstellung

Allein aus den vorliegenden Daten lässt sich eindeutig ableiten, dass die Umstellung auf die Festzuschüsse kostenneutral war und die durchschnittlichen Aufwendungen der Krankenkassen für die Versorgung mit Zahnersatz je Fall inzwischen wieder auf dem Niveau der Vorjahre liegen. Behauptungen, die sinkenden Kassenausgaben ließen auf einen Rückgang des Versorgungsniveaus oder auf eine Verteuerung des einzelnen Falles zu Lasten des Versicherten schließen, sind vollkommen unbegründet.

Damit ist aber auch nachgewiesen, dass sich in die Berechnungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Umstrukturierung der Festzuschüsse keine Rechenfehler eingeschlichen haben. Diese Berechnungen gingen nämlich davon aus, dass die Fallzahlen und auch die Zusammensetzung der Reparaturen und Neuversorgungen unverändert bleiben. Bezieht man die aktuellen Fallwerte (Mai bis Juli 2005) auf die Fallzahlen und deren Zusammensetzung des Jahres 2004, zeigt sich, dass sich die GKVKosten absolut neutral verhalten. Die prospektive Einrechnung eines Fallzahlenrückgangs war von keiner Seite gefordert worden und wäre auch nicht seriös gewesen.

Ausgabenschub in 2006

Aus den vorstehenden Daten lässt sich unmittelbar herleiten, dass die Ausgaben der Krankenkassen für die Festzuschüsse ab Februar 2006 in die Höhe schießen werden. Durch den Einbruch der Fallzahlen ab Februar 2005 als Folge einer fehlenden Übergangsregelung gingen die Kassenausgaben drastisch nach unten. Dies wird sich im Jahr 2006 nicht wiederholen. Bis Juli 2005 stiegen die Fallzahlen deutlich an, haben sich aber noch nicht vollständig normalisiert – es fehlen noch rund 6,7 Prozent.

Welche Auswirkungen auf die Ausgaben sich im Laufe des Jahres 2006 ergeben, wenn die Fallzahlen sich weiter normalisieren, soll in einem zweiten Schritt untersucht werden. Zunächst einmal wird dargestellt, welche Ausgabenentwicklung für das Jahr 2006 feststeht, wenn sich das Niveau der gegenwärtigen Abrechnungswerte, also auch der gegenwärtigen Fallzahlen, unverändert fortschreibt.

Der nachfolgenden Berechnung sind die Fallzahlen und Fallwerte aus Mai bis Juli 2005 zugrunde gelegt worden. Diese drei Monate geben aufgrund ihrer Struktur der Abrechnungswerte, des wieder normalisierten Anteils an Neuversorgungen und eines ebenfalls wieder auf Vorjahresniveau eingependelten Fallwertes erstmals seriöse Vergleichswerte. Es wird davon ausgegangen, dass sich diese Werte auch in die Zukunft fortschreiben. Wäre dieser Betrachtung ausschließlich der Monat Juli 2005 zugrunde gelegt worden, ergäben sich, bezogen auf das Jahr 2006, noch drastischere Auswirkungen. Um aber Zufälligkeiten einzelner Monate auszugleichen, wurden als Ausgangsbasis die Werte von Mai bis Juli 2005 zugrunde gelegt, obwohl sich innerhalb dieses Zeitraumes von Mai bis Juli 2005 von Monat zu Monat noch steigende Fallzahlen und Fallwerte ergeben hatten. Die nachfolgende Betrachtung ist also eher als vorsichtig einzustufen.

Schon bei einer Forschreibung der Abrechnungswerte Mai bis Juli 2005 wird im Februar 2006 eine Steigerung der Kassenausgaben um rund 118 Prozent eintreten können. Dies hängt natürlich auch damit zusammen, dass der Februar 2004 extrem eingebrochen war. Im März 2006 wird die Steigerungsrate zirka 50 Prozent betragen und im April 30 Prozent. Das Jahresergebnis 2006 wird voraussichtlich um rund zehn Prozent steigen.

Spannend ist die Frage, ob die Fallzahlen weiter steigen werden. Ein Einbruch der Fallzahlen war in der Vergangenheit bei gesetzlichen Eingriffen stets zu verzeichnen – nicht nur im Bereich der Prothetik. Danach haben sich die Fallwerte erfahrungsgemäß wieder normalisiert. Dies konnte man im Fall Prothetik ebenso beobachten wie beispielsweise bei der Brillenversorgung.

Das Beispiel Brille

Im Internet findet sich unter www.opticundvision.de der Hinweis „Vorsichtiger Optimismus bei Augenoptikern nach drastischen Umsatzeinbrüchen“ und dokumentiert genau diese Entwicklung. Nach gesetzlichen Einschnitten gingen die Aufwendungen für Sehhilfen im Jahre 2004 dramatisch von 819 Millionen Euro auf 116 Millionen zurück, die Anzahl verkaufter Brillen sank von 11,5 Millionen auf 8,4 Millionen im Jahr 2004. Der Umsatz der Augenoptikerbranche sank um 31 Prozent auf Rekordtiefstand.

Die zunächst befürchteten 1 500 Insolvenzen blieben indes aus. Die Zahl der augenoptischen Betriebe nahm auch im vergangenen Jahr 2004 zu. Umsatz und Brillen-Stückzahl weisen einen Anstieg gegenüber den Vergleichsvormonaten des Vorjahres auf – der Zentralverband der Augenoptiker geht von einer Belebung der Nachfrage aus und spricht von Anzeichen für eine langsame Stabilisierung des augenoptischen Marktes.

Gleiches war in früheren Jahren auch im Bereich der Prothetik geschehen. Die Ankündigung von Gesetzesänderungen hat stets einen „Run” auf Leistungen mit nachfolgendem Inanspruchnahme-Tief ausgelöst. Auch jetzt wird man davon ausgehen können, dass die Fallzahlen sich im Verlauf der nächsten Monate wieder den Vorjahreswerten anpassen werden.

In der Tat sind deutliche Trends erkennbar, dass die Fallzahl sich wieder normalisiert. In einzelnen KZV-Bereichen wurde im September 2005 bereits die Fallzahl des September 2004 überschritten! Normalisiert die Fallzahl sich wieder auf das Niveau des Jahres 2004, was einem Plus von 6,7 Prozent entsprechen würde, würden folgende Kostenentwicklungen eintreten, wenn die Verhältnisse zur Struktur und zu den Kosten des einzelnen Falles unverändert dem Niveau aus Mai bis Juli 2005 entsprechen: I. Quartal 2006: plus 67 Prozent, II. Quartal 2006: plus 25 Prozent, Jahreswert 2006: plus 25 Prozent. In den einzelnen Monaten werden sich dabei durchaus extreme Kostensteigerungen ergeben, im Februar 2006 beispielsweise über 140 Prozent, der März und der April 2006 werden sich um etwa 70 beziehungsweise über 46 Prozent erhöhen. Bei diesen Verhältnissen wird eindringlich vor einer vorschnellen Veränderung der Festzuschüsse gewarnt. Die vorliegenden Daten mahnen zur Vorsicht! Würden heute ohne verständige Würdigung der vorliegenden Daten die Festzuschüsse um durchschnittlich möglicherweise 20 oder gar 30 Prozent angehoben, weil ohne vertiefende Analyse lediglich auf die Ausgabenrückgänge der Krankenkassen im 1. Halbjahr 2005 geschaut wird, würden – bei weiterer Normalisierung der Fallzahlen – sich seitens der Krankenkassen eine Kostenlawine einstellen und Zuwachsraten beim Zahnersatz im Jahreswert 2006 von plus 45 bis plus 55 Prozent zu verzeichnen sein.

Weitsicht statt blinder Aktionismus

Aus den vorgenannten Gründen wird vor Aktionismus und vorschnellen und falschen Schlüssen gewarnt. Erkennbar ist anhand der jetzt vorliegenden Daten ohne jedwede Hochrechnung, Prognose oder Vermutung eindeutig, dass die Behauptungen der Krankenkassen unzutreffend sind. Statt in blinden Aktionismus zu verfallen und schnellschussartig Veränderungen am System vorzunehmen, sollten die Festzuschüsse die nötige Zeit bekommen, um sich zu etablieren. Die vorliegenden Daten bestätigen diesen Kurs.

Um auch die Auswirkungen im einzelnen Fall zu beleuchten und um auch der Frage eines möglichen Korrekturbedarfes bei einzelnen Festzuschüssen nachzugehen, hat die KZBV neben der Analyse der Abrechnungs- und der Fallwerte eine vertiefende Strukturanalyse vorgenommen. Diese Strukturanalyse erfolgt in einer der nächsten zm-Ausgaben.

Hermann Rubbert
Geschäftsführer der KZV Nordrhein
c/o Kassenzahnärztliche
Vereinigung Nordrhein
Lindemannstr. 34 - 42
40237 Düsseldorf

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