Entwicklung der Festzuschüsse

Versorgungsqualität bleibt

Einige Kassen und Zahntechniker verbreiten weiterhin, dass mit dem Festzuschussmodell die Versorgungsqualität in Deutschland sinkt und der Zahnersatz für die Patienten teurer wird. Das ist falsch, wie die Strukturanalyse der KZBV belegt. Sie hat ermittelt, wie viele Teleskope und Prothesen 2005 verglichen mit 2004 abgerechnet wurden. Fazit: Die Versorgung blieb weitestgehend gleich oder wurde sogar besser. Gerade für gesetzlich Versicherte brachte der Festzuschuss ein großes Plus: Im Unterschied zu vorher partizipieren sie am medizinischen Fortschritt nun auch in der GKV.

Um herauszufinden, ob es durch die Festzuschüsse zu etwaigen Verschiebungen kam, hat die KZBV die Versorgungsstruktur im Zeitraum Mai bis Juli 2004 mit der von Mai bis Juli 2005 verglichen. Ermittelt wurde, wie häufig die Zahnärzte eine Versorgungsform je 100 Fälle abgerechnet haben. Diese Strukturanalyse zeigt, dass im Zeitraum 2004 auf 100 Abrechnungen insgesamt 36 Einzelkronen entfielen. Im Jahr 2005 wurden je 100 Abrechnungen 45 Einzelkronen gefertigt. Die Anzahl der Einzelkronen nimmt also zu, ebenso die der Brückenspannen von 9,7 auf 11,5. Geringfügig zurück gehen die Totalprothesen von 7,8 auf 7,5 und die Modellgussprothesen von 9,1 auf 8,6, weiterhin die Teleskopkronen von 10,4 auf 8,6.

Insgesamt beläuft sich der Rückgang bei Totalprothesen, Modellgussprothesen und Teleskopkronen auf 2,6 je 100 Fälle. Damit steht fest, dass die Versorgung weitestgehend gleich blieb oder sogar besser wurde. Rund fünf Prozent der Abrechnungsfälle kommen auf andersartige Versorgungen. Diese konnte der Versicherte aber in der Vergangenheit nicht wählen, ohne den Anspruch auf den Kassenzuschuss zu verlieren. Mehr als 20 Prozent dieser andersartigen Versorgungen sind Suprakonstruktionen – tragen also der gewollten Ausweitung des medizinischen Fortschritts auf implantatgetragenen ZE Rechnung. Diese Versorgungsform wird noch mehr zunehmen, denn auch die Kassenpatienten wünschen sich zunehmend Implantate.

Im Referenzzeitraum Mai bis Juli 2005 wurden nur deshalb so wenig Suprakonstruktionen abgerechnet, weil das Implantat vor der Versorgung mit Zahnersatz zunächst mehrere Monate einheilen muss.

Fast die Hälfte der andersartigen Versorgungen (48,5 Prozent) entfällt zurzeit noch auf Abrechnungsfälle mit Brücken. Und zwar auf große Brücken, die laut Festzuschussrichtlinien nicht im GKV-Leistungskatalog enthalten sind. Wählt der Versicherte eine solche Versorgung statt herausnehmbaren Zahnersatz, hat er abhängig vom Befund Anspruch auf den Festzuschuss.

Die in Deutschland weit verbreitete, fachlich anerkannte Versorgung mit Teleskopkronen steht im Mittelpunkt der Diskussion um einen vermeintlichen Abbau der Versorgungsqualität.

Grund für die Beliebtheit dieser Versorgungsform bei Zahnärzten, Zahntechnikern und Patienten sind neben der fachlich anerkannten Funktionalität die ästhetischen Vorteile, da die Zweitkrone im sichtbaren Bereich in der Regel in der Zahnfarbe verblendet wird und somit eine Alternative zu den sichtbaren metallenen Prothesenklammern darstellt.

Klarer Nachteil der Teleskopkronen sind die vergleichsweise hohen Kosten, da für einen Prothesen-Pfeilerzahn zwei Kronen gefertigt werden müssen. Diese enormen Aufwendungen sind auch der Grund dafür, dass sich die Therapieform „Teleskopkrone“ international nicht durchgesetzt hat. In vergleichbaren Nachbarländern weicht man deshalb auf andere, kostengünstigere, ebenfalls fachlich anerkannte Therapieformen aus.

Eine Recherche der derzeit verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnisse belegt zudem keine höhere Versorgungsqualität von Teleskopkronen gegenüber alternativen, anerkannten Versorgungsformen. Die klammerverankerte Modellgussprothese stellt weltweit den Standard in der Teilprothetik dar.

Der vergleichsweise hohe Preis für eine Teleskopversorgung hat den Gesetzgeber schon 1993 veranlasst, die Leistungspflicht auf zwei Verbindungselemente je Kiefer bei Kombinationsversorgungen zu beschränken (ehemals Paragraf 30 Abs. 1 SGB V). In seinem Gutachten 2000/2001 „Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit“ weist der Sachverständigenrat darauf hin, dass in Deutschland zwischen 1980/85 und 1997 die Überkronungen innerhalb der GKV-Leistungsstrukturen um fast 30 Prozent gestiegen sind.

Versorgungsniveau halten und trotzdem sparen

Übereinstimmend wurde mit Einführung der Festzuschüsse ein Einsparpotenzial gesehen, ohne dass das Niveau der zahnmedizinischen Versorgung im internationalen Vergleich absinkt, wenn Teleskopversorgungen in der GKV in der Indikationsstellung moderat zurückgeführt werden. Mit diesem Einsparpotenzial sollen die neuen Versorgungsformen in der GKV (Suprakonstruktionen) unter dem Strich finanzneutral für die Krankenkassen finanziert werden. Diese Rechnung geht auf:

• 2004 kamen auf 100 Fälle 10,4 Teleskopkronen. Durch die Beschränkung auf Eckzahn-Indikationen nahmen Teleskopversorgungen innerhalb der Regelversorgung zum einen deutlich ab (5,5 Teleskopkronen auf 100 Fälle), zum anderen stiegen die Zuschüsse zu Einzelkronen massiv an (von 36 in 2004 auf 45 in 2005 je 100 Fälle). Diese Steigerung geht vor allem darauf zurück, dass im Rahmen einer gleich- oder andersartigen Leistung Teleskopkronen oder andere Kombinationsversorgungen auf Wunsch etlicher Versicherter erbracht wurden, der Festzuschuss aber auf Grundlage des Regelversorgungsbefundes „Einzelkrone“ geleistet wurde.

• Eine realistische Einschätzung über die durch die Festzuschüsse ausgelösten Leistungsverschiebungen geben die Gesamtfälle, die in diesem Zeitraum über die KZVen oder direkt mit dem Versicherten abgerechnet wurden: Ausgehend von den oben genannten 10,4 Teleskopen auf 100 Fälle im Jahr 2004 kommt es zu einer Verringerung um rund 17 Prozent auf 8,6 Teleskope.

Dieser Rückgang wäre bei der durch die KZBV im gemeinsamen Bundesausschuss beantragten Ausweitung der Festzuschussbefunde deutlich geringer ausgefallen, war aber erforderlich, um neuen, am wissenschaftlichen Fortschritt orientierten Behandlungsmethoden die nötigen zusätzlichen GKV-Finanzmittel zu sichern.

Zusammenfassend steht damit fest, dass das Festzuschussmodell die Absicht und Vorgaben des Gesetzgebers erfüllt. Eine strengere Indikationsstellung bei Teleskopkronen war bei Erarbeitung der Festzuschüsse ausdrücklich gewollt. Der Rückgang ist moderat – die von den Zahntechnikern immer wieder eingebrachte Diskussion interessenbezogen und überzogen.

Doppelter Festzuschuss deckt Versorgungskosten

Zu den auf Bundesebene abgestimmten Vorgaben bei der Berechnung der Festzuschüsse gehört, dass der doppelte Festzuschuss in etwa den tatsächlichen Kosten einer Versorgungsform entsprechen soll. In einer weiteren Detailanalyse hat die KZBV überprüft, inwieweit diese Vorgabe tatsächlich umgesetzt wurde. Das Ergebnis: Der doppelte Festzuschuss deckt die Versorgungskosten ab.

Eine Unterdeckung ist lediglich bei der Einzelkrone um 8,4 Prozent zu verzeichnen. Beit Fällen mit zwei und mehr Einzelkronen hingegen liegt der durchschnittliche doppelte Festzuschuss um 5,1 Prozent höher als die tatsächlichen Kosten. Zudem hatte sich die Anzahl der Kronen auf 100 Fälle erhöht. Deutlichere Abweichungen ergeben sich im Bereich der Reparaturen. Diese liegen bis minus 21,9 Prozent. Insofern besteht höchstens bei den Reparaturen ein Anpassungsbedarf, den die KZBV in die weitere Diskussion zur Veränderung der Festzuschüsse einbringen wird.

Diese weitergehenden Analysen widerlegen die Behauptungen, durch die befundbezogenen Festzuschüsse hätten sich Strukturverschiebungen zum Nachteil der Versicherten eingestellt, das Versorgungsniveau habe sich verschlechtert und die Festzuschüsse seien falsch berechnet worden.

Deutlich wurde darüber hinaus, dass sich die Kassenausgaben einpendeln. Die Anzahl der Neuversorgungsfälle hinkt im Vergleich zu 2004 noch um 6,7 Prozent hinterher. Dies liegt zum Großteil an den Vorzieheffekten, weil die mehrfache Ankündigung von Leistungsveränderungen beim Zahnersatz – Bema-Umstrukturierung ab Anfang 2004; Festzuschüsse ab Anfang 2005 – einen „Run“ auf Zahnersatz jeweils zum Jahresende auslöste.

Patienten nicht weiter verunsichern

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sind etliche Patienten noch verunsichert, weil einzelne Krankenkassen immer noch öffentlich behaupten, die ZE-Versorgung habe sich im Einzelfall im Vergleich zu 2004 verteuert oder strukturell verschlechtert. Dies aber ist nachgewiesenermaßen falsch.

Auf Grundlage der vorgelegten Daten schlägt die KZBV vor, zum gegenwärtigen Zeitpunkt lediglich die Festzuschüsse im Bereich der Reparaturen anzupassen. Ansonsten wären die Kassen mit großer Sicherheit finanziell überfordert. Die Patienten sollte man nicht weiter verunsichern, denn Panikmache dient niemandem. Besser ist, die Entwicklung abzuwarten und neben einer Korrektur bei den Reparaturpositionen eine weitere Diskussion nach Vorlage der GKVAbrechnungsergebnisse des ersten Halbjahres 2006 zu führen.

Hermann Rubbert
Geschäftsführer der KZV Nordrhein
c/o KZV Nordrhein
Lindemannstr. 34-42, 40237 Düsseldorf

zm-Info

Ein Verschub in der Versorgungsstruktur hat sich nicht ergeben. Damit bestätigt die Strukturanalyse der KZBV die Ergebnisse aus der Abrechnungsanalyse. Im Gegenteil: Positiv ist hervorzuheben, dass die Festzuschüsse den medizinischen Fortschritt jetzt auch in der GKV ermöglichen.

Eine weitere Analyse verdeutlicht, dass der doppelte Festzuschuss bei den Neuversorgungen die durchschnittlichen Versorgungskosten abdeckt. Damit hat man diese Zielvorgabe der Bundesebene ebenfalls umgesetzt. Korrekturen wird es indes bei den Reparaturen geben – das kündigte die KZBV bereits an. ■

zm-Info

Die Abrechnungsanalyse der KZBV (siehe zm 23, S.18) stützt sich auf die Daten der Monate Mai bis Juli 2005, weil der KZBV diese Kalendermonate seitens der KZVen abgerechnet vorlagen. Im Vergleich zu Mai bis Juli 2004 wurden im selben Zeitraum 2005 genau 6,7 Prozent weniger ZE-Fälle abgerechnet. Dabei handelt es sich in erster Linie um Neuversorgungsfälle.

Da Neuversorgungen freilich deutlich teurer sind als Reparaturen, wird das Gesamtergebnis dadurch überproportional stark belastet. Von Mai bis Juli 2005 lagen die Kassenausgaben für Zahnersatz noch 17,7 Prozent unter dem Wert der Vergleichsspanne 2004.

Isoliert betrugen die Kassenausgaben im Juli 2005 nur noch 11,8 Prozent weniger als im Vorjahresmonat, weil sich der steigende Trend auch von Mai bis Juli 2005 fortsetzte. Die Ausgabeneinbrüche im 1. Halbjahr 2005 sind rein statistisch bedingt und haben sich erwartungsgemäß weitgehend normalisiert.

Dass die Krankenkassen von weiteren ungerechtfertigten und schädlichen Verunsicherungen der Patienten absehen, forderte die KZBV mit Veröffentlichung dieser Daten. Im gleichen Sinne appellierte sie an die Zahntechniker, die dem System der Festzuschüsse immer noch ablehnend gegenüber stehen. Denn niemandem ist damit gedient, wenn der Patient aufgrund von Falschinformation und Unsicherheit notwendige Versorgungen zurückstellt. ■

Einsatz verschiedener Verbindungsformen

Deutschland 1999 (DMS III)
ca. 25 % Teleskope
ca. 25 % andere Attachements
ca. 50 % andere partielle Prothesen

Schottland 1996 (Öwall, B. et al., Quintess Int 27,809)

ca. 34 % einfache Kunststoffprothesen
ca. 65 % Einstückgussprothesen
sehr wenige Kombinationsprothesen

Dänemark 2004 (Öwall, B. pers. Mitt.)

vorwiegend Einzelstückgussprothesen sehr wenige Kombinationsprothesen

Schweiz 2004 (Budtz-Jorgensen E., pers. Mitt.)

vorwiegend Einzelstückgussprothesen einfache Kunststoffprothesen bei nicht ausreichend versicherten Patienten sehr wenige Kombinationsprothesen

nach Bernd Wöstmann, Gießen 2005

davon entfallen auf:

Versorgungs-komplex

 

Neufälle Mai – Juli 2004

Neufälle Mai – Juli 2005

Regel- und gleichartige Versorgungen

Andersartige Versorgungen*

Einzelkronen

36

ca. 45

41,4

ca. 3,6

Brückenspannen

9,7

ca. 11,5

8,2

ca. 3,3

Totalprothesen

7,8

ca. 7,5

7,3

ca. 0,2

Modellgussprothesen

9,1

 

ca. 8,6

7,7

ca. 0,9

Teleskopkronen

10,4

 

ca. 8,6

5,5

ca. 0,9

Wiederherst./

Erweiterungen

63,7

69,2

69,2

0

Häufigkeit je hundert Fälle bei ausgewählten Versorgungskomplexen;

Datengrundlage: Frequenzstatistik der KZBV

* andersartige Versorgungen: Hochrechnung auf Stichprobenbasis

Versorgungsform

Anteil an Direkt-

abrechnungsfällen (in %)

Anteil an Gesamtfällen (in %)

Fälle mit Suprakonstruktionen

Fälle mit Brücken

(inkl. teleskopierende Brücken)

Fälle mit Modellgussprothesen

(inkl. teleskopierende Modellgussprothesen)

sonstige Fälle

20,2

48,5

17,6

13,7

1

2,4

0,9

0,7

Gesamt

davon: Fälle mit Teleskopkronen

100

16,7

5

0,8

Aufteilung der Direktabrechnungsfälle (andersartige Versorgungen) Mai bis Juli 2005 Grundlage: HKP-Stichprobe der KZBV

Versorgungsform

durchschnittl. tatsächliche Kosten*

EUR

Doppelter Festzuschuss

EUR

Über-/Unterdeckung

der tatsächlichen

Kosten

EUR

Über-/Unterdeckung

der tatsächlichen

Kosten

in %

Fälle mit einer Einzelkrone (mit/ohne

Verblendung bzw. mit/ohne Stiftaufbauten) je Krone

311

285

– 26

– 8,4

Fälle mit zwei und mehr Einzelkronen (mit/ohne

Verblendungen bzw. mit/ohne Stiftaufbauten)

je Krone

277

291

+ 14

+ 5,1

Fälle mit einer Brücke zum Ersatz eines Zahnes

mit 2 Pfeilerkronen (mit/ohne Verblendung

bzw. mit/ohne Stiftaufbauten)

je Brücke

674

686

+ 12

+ 1,8

Fälle mit Modellgussprothesen ohne

Teleskopkronen je Modellgussprothese

542

549

+ 7

+1,3

Fälle mit einer Modellgussprothese mit

Teleskopkronen (mit/ohne Verblendungen

bzw. mit/ohne Stiftaufbauten)

je Modellgussprothese

1433

1459

 

+ 16

+ 1,1

Fälle mit Totalprothesen im Oberkiefer

und Unterkiefer

1026

1049

+ 23

+ 2,2

Fälle mit einer Cover-Denture-Prothese mit

Teleskopkronen (mit/ohne Verblendung bzw.

mit/ohne Metallbasis bzw. mit/ohne

Stützstiftregistrierung)

je Cover-Denture-Prothese

1651

1650

– 1

– 0,1

Regelversorgungsfälle – Vergleich der durchschnittlichen tatsächlichen Kosten* mit dem doppelten Festzuschuss für ausgewählte Versorgungsformen;

* tatsächliche Kosten auf NEM-Basis (Edelmetallkosten wurden rechnerisch durch NEM-Kosten ersetzt)

Grundlage: Stichprobe von rund 350 000 Regelversorgungsfällen aus den Diskettenabrechnerfällen aus den Monaten Mai bis Juli 2005

Versorgungsform

durchschnittl. tatsächliche Kosten*

EUR

Doppelter Festzuschuss

EUR

Über-/Unterdeckung der tatsächlichen Kosten

EUR

Über-/Unterdeckung  der tatsächlichen Kosten in %

Reparaturen:

a) Wiederherstellungen ohne Abformung

im Kunststoffbereich

b) Wiederherstellungen mit Abformung

im Kunststoffbereich

c) Wiederherstellungen im gegossenen

Metallbereich

d) Erweiterungen im Kunststoffbereich

e) Erweiterungen im gegossenen

Metallbereich

52

96

125

109

159

52

75

115

104

132

0

– 21

– 10

– 5

– 27

0

– 21,9

– 8

– 4,6

– 17

Regelversorgungsfälle – Vergleich der durchschnittlichen tatsächlichen Kosten* mit dem doppelten Festzuschuss für ausgewählte Versorgungsformen;

* tatsächliche Kosten auf NEM-Basis (Edelmetallkosten wurden rechnerisch durch NEM-Kosten ersetzt)

Grundlage: Stichprobe von rund 350 000 Regelversorgungsfällen aus den Diskettenabrechnerfällen aus den Monaten Mai bis Juli 2005