Thesen für das Gesundheitswesen

Wer selber zahlt, spart - durch Prophylaxe

Nachhaltigkeit muss her, sonst geht das Gesundheitssystem zugrunde. So lautet die Quintessenz aus dem Vortrag des Ökonomen Prof. Dr. Bernd Raffelhüschen auf einer Veranstaltung der GenoGyn Rheinland am 7. Februar 2006 in der Universität zu Köln. Und der Referent stellte seinen Weg zu diesem Ziel gleich vor: Kostenerstattung mit Selbstbeteiligung.

Mit dem Motto "Gesundheitssystem in Deutschland am Abgrund! - Ist die Kostenerstattung eine Lösung?" ihrer Info-Veranstaltung lockte die GenoGyn Rheinland zahlreiche Ärzte in die Aula der Kölner Universität, die sich von dem Ökonomen Prof. Dr. Bernd Raffelhüschen eine Antwort darauf erhofften. Der Finanzwissenschaftler der Universitäten Freiburg und Bergen/ Norwegen erfüllte die hoch gesteckten Erwartungen. Kostenerstattung mit Selbstbeteiligung halte er für die einzige Lösung aus dem Dilemma der fehlenden Nachhaltigkeit. Raffelhüschen gab erst einmal Nachhilfe in Deutsch und Mathematik. "Vergangenheit", "Gegenwart" und "Zukunft" - diese Grundbegriffe deutscher Grammatik würden bei gesundheitspolitischen Diskussionen derzeit beliebig gegeneinander ausgetauscht. "Demographische Turbulenzen werden auf uns zu kommen? Die sind schon da!", und zwar hausgemacht von den heute kinderlosen (oder kinderarmen) Mittdreißigern bis Endvierzigern. Und da ein Beitragszahler 22 Jahre bis zur vollen Leistungsreife brauche - sprich: bis er so viel einzahlt, dass er die Kosten anderer mitträgt -- lasse sich diese Lücke nicht mehr schließen, auch nicht mit nachträglichem Aktionismus.

Die Berechnungen ergäben für 2044 einen klaren Überhang bei den 80-Jährigen. "Und wo lebt der Mensch länger? Im Zweifelsfall hinten im Leben! Und dort ist der Mensch am ehesten kränker!", skizzierte Raffelhüschen eine düstere Perspektive für die nächsten 40 Jahre. Raffelhüschens Mathestunde räumte ebenfalls mit populären Irrtümern auf. Ein Versicherter koste in seinem Leben mehr als er einzahle, seine Rücklagen würden für ältere Jahrgänge zeitnah aufgebraucht. Fatalerweise falle bei den teuren Versicherten ab 60 Jahren zeitgleich die Einzahlung niedriger aus, weil sie dann häufiger anteiligen Lohnersatz erhalten als ihr Gehalt.

Der Haken mit dem Pilz

Ein weiterer Haken: "Von den teuren Älteren gibt es halt viel mehr als von den Geld bringenden Jungen", kommentierte der Ökonom die völlig veränderte einstige Alterspyramide: Die ist mittlerweile zu einem Tannenbaum mit schlankem Stamm mutiert und werde bis 2032 eine Pilz- und 2044 eine Urnenform annehmen. Ein per se unterfinanzierter Generationenvertrag also, der aufgrund eines längst verzerrten Mengenverhältnisses von stützenden und fordernden Versicherten vor dem Abgrund stehe. Retten lasse sich dieser mit der Bürgerversicherung nicht. Auch "die Kopfpauschale schafft keine Nachhaltigkeit, aber sie ist immerhin lohnunabhängig" und - mit steuerfinanziertem Ausgleich für Härtefälle - ein erster Schritt.

"Nachhaltigkeit bietet ein System nur, wenn die heute in Deutschland lebenden 82 Millionen Menschen bis zu ihrem Tod das zahlen, was sie haben wollen." Regelungen auf der Einnahmenseite allein senkten den Kostendruck nicht. "Das Risiko der Krankheit hat normalerweise nichts mit dem Lohn zu tun. Das sehen Sie daran, dass eine Lohnerhöhung nicht krank macht!" Die Unabhängigkeit der Ausgaben vom Patienten-Einkommen sei ein vielfach vernachlässigter, junger Faktor im hundertjährigen System. Raffelhüschen forderte: "Also muss man die Ausgabenseite angehen!" Entweder administrativ gesteuert (Richtung DDR-Zustände und Staatswirtschaft) oder mit dem genauen Gegenteil durch weniger Staat. Doch "werden die zwei Kartelle oder Monopole gebrochen, die sich über den in der Regel überhöhten Monopolpreis einigen, müssen Sie morgen Wettbewerb und Preise erdulden". Gerade der ambulante Bereich sei komplex: "Sie werden alle Unternehmer: dann haben Sie weder Budgets noch Punkte. Sie werden alle Kostenerstattung statt Sachleistung machen, für jede Behandlung und für jeden Patienten Rechnungen schreiben, der Sie jedes Mal kontrolliert, und jeder Patient wird auf einem Teil der Rechnungen sitzen bleiben." Denn nur der Selbstbehalt helfe, Kosten zu senken, betonte der Ökonom und verwies auf das Schweizer System mit einem Selbstbehalt von 400 Euro per anno als "Minimalfranchise". Schon zehn Euro Praxisgebühr steuerten ja erheblich: "Da zeigt sich, das manchen die bisherige Inanspruchnahme eines Arztes offenbar nicht mal zehn Euro Wert gewesen ist."

Leistungen, die man nicht versichern kann, weil der Versicherte dieses Risiko beeinflussen kann, müssen aus der GKV heraus genommen werden. Zum Beispiel im zahnmedizinischen Bereich: Zähne kann man putzen, also solle jeder die Zahnbehandlung selber bezahlen. In Norwegen wüssten alle Bevölkerungsschichten: Wer selber zahlt, spürt, was er mit Prophylaxe einsparen kann. Die "Freiburger Agenda zur GKV" nach Raffelhüschen basiert auf drei Komponenten:

• einen zusätzlichen Kostendruck im stationären Bereich durch ordnungs- und wettbewerbspolitische Maßnahmen vermeiden,

• 800 Euro per anno Selbstbehalt für ambulante Leistungen, Medikamente, Heil- und Hilfsmittel,

• zahnmedizinische Leistungen (ohne Kieferchirurgie) in Stufen vollständig für alle Versicherten herausnehmen.

Pro Kostenerstattung

Dr. Jürgen Klinghammer, Vorstand der GenoGyn plädierte für eine praktikable, EU-konforme Kostenerstattung (KE), denn sie: führe zu nachhaltigem Bürokratieabbau bei Kassenärztlichen Vereinigungen, fördere fairen Wettbewerb unter den Krankenkassen und bei den Ärzten, stärke Eigenverantwortung der Patienten, ermögliche eine leistungsgerechte Bezahlung für ärztliche Leistungen, zeige Transparenz und Wirtschaftlichkeit der abgerechneten ärztlichen Leistungen, mache Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfungen überflüssig.