Pneumologie

Simple Behandlungsmethode bei Zystischer Fibrose

Patienten mit Zystischer Fibrose (ZF) leiden an den Folgen einer erblich bedingten Verringerung der Flüssigkeitsausscheidung in den Atemwegen. Ursache dieser Störung ist eine Imbalance des Ionenhaushalts der Oberflächenzellen der Atemwege. Diese Imbalance kann offensichtlich durch regelmäßige Inhalation einer hochmolaren Kochsalzlösung so weit kompensiert werden, dass die gefürchteten Exazerbationen der Erkrankung – in der Regel Infektionen und Entzündungen – deutlich seltener auftreten.

Abbildung 1: Mukoziliärer Transport in den Atemwegen gesunder Menschen beziehungsweise von Patienten mit ZF vor und nach Applikation von osmotisch aktiven Substanzen wie Kochsalz. (Quelle: Ratjen, NEJM 2006)

Abbildung 2: Anteil der Patienten mit ZF, die unter symptomdefinierten Exazerbationen litten in der Verum- und Kontrollgruppe. (Quelle: Elkins et al., NEJM 2006)

Die Störung im Ionenhaushalt der Atemwegsepithelzellen erfolgt durch eine Dysfunktion des Cystic Fibrosis Transmembran Regulator (CFTR), was zu einer Mindersekretion von Chloridionen aus dem Zellinnern in die Schleimhaut führt, welche die Epithelzellen bedeckt. Die folgende Austrocknung der Schleimhaut bedingt eine Störung der mukoziliären Clearence, die zur Verschleimung der Atemwege, Husten, Entzündungen und rezidivierenden Infektionen führt. In diese Kausalkette greift die Applikation von hochmolarer Kochsalzlösung über Vernebler ein: Die erneute Präsenz von Chloridionen in der Schleimhaut verflüssigt den Schleim, fördert die Clearence und erleichtert das Atmen. Diese Wirkung war bislang schon bekannt. Unbekannt war jedoch, ob diese Wirkung auch zu lang anhaltenden Effekten führen kann. Die hier besprochene Studie von Mark R. Elkins von der Universität Sydney (Australien) konnte nun erstmals belegen, dass die Effekte der Kochsalzinhalation zu einer langanhaltenden Verbesserung des Krankheitsbildes – besonders in Bezug auf die Exazerbationen führt. Sie bietet sich damit als Zusatztherapie der ZF an.

Wirkung regelmäßiger Kochsalzinhalation

Die Kliniker in Sydney schlossen in ihre Langzeitstudie 164 Patienten mit einer stabilen ZF und einem Mindestalter von sechs Jahren ein. Sie erhielten zu ihrer vorbestehenden Therapie zusätzlich eine Inhalation von vier Millilitern einer siebenprozentigen Kochsalzlösung oder als Kontrolle vier Milliliter physiologische Kochsalzlösung (0,9 Prozent). Zur Geschmacksverbesserung war den beiden Lösungen Chinin beigegeben. Die über 48 Wochen laufende Studie hatte als primäre Endpunkte die Verbesserung der Lungenfunktion. Als sekundärer Endpunkt diente die Zahl der Exazerbationen, deren Ausmaß durch die Fehltage in der Schule oder an der Arbeitsstelle festgestellt wurde.

Zur großen Überraschung der Untersucher verbesserte sich die Lungenfunktion in einzelnen Parametern in der Verumgruppe nicht statistisch signifikant stärker als in der Kontrollgruppe. Allerdings war die Gesamt- Lungenfunktion schwach signifikant (p = 0,03) zu Gunsten der Gruppe verbessert, welche die hochmolare Kochsalzlösung erhalten hatte.

Der deutlichste Unterschied zwischen den beiden Studiengruppen fand sich jedoch in dem sekundären Endpunkt „Exazerbationen“. Ihre Zahl war in der Verumgruppe um 56 Prozent (p = 0,02) reduziert. Der Anteil von Patienten ohne Exazerbationen war ebenfalls signifikant niedriger (78 Prozent in der Verumgruppe im Vergleich zu 62 Prozent in der Kontrollgruppe). Auch die Zahl der Krankheitstage war signifikant verringert.

Beurteilung der Ergebnisse

In der selben Ausgabe des New England Journal of Medicine findet sich ein Kommentar des Kinderklinikers Felix Ratjen (Universität Toronto / Kanada). In diesem Kommentar wird – neben einer Würdigung der erstmals erhobenen Langzeitwirkung der Kochsalzinhalation über 48 Wochen und der Empfehlung dieser als Zusatztherapie – auch auf die Schwächen der Studie Bezug genommen. So weist der Pädiater darauf hin, dass die nur gering verbesserten Lungenfunktionswerte damit zu tun haben könnten, dass via Inhalation gerade die feinen Verästelungen der Atemwege, die bei Patienten mit ZF durch Schleimpfropfe verstopft sind, nicht erreicht werden. Auch sei die Compliance der Patienten schon während der Studie mäßig gewesen, mit abnehmender Tendenz. Diese Limitationen treffen allerdings, so der Autor des Kommentars, alle inhalativen Verfahren, zum Beispiel mit rhDNase (bereits etabliert) oder Mannitol (noch in der Prüfung).

Daher seien folgende Dinge zu beachten: Es sollte die Kochsalzinhalation auch bei Patienten mit geringer Symptomatik erprobt werden, bei denen die tiefen Atemwege noch nicht verlegt sein dürften. Auch sollte allen Kindern die Therapie der Exazerbationen mit inhalierbaren Antibiotika wie Tobramycin zuteil werden, was in Kanada bereits Standard, in Europa und Australien jedoch noch nicht konsequent eingeführt sei. Schließlich bestehe in der ZF noch großer Forschungsbedarf nach neuartigen Medikamenten, die direkt in den gestörten Ionentransfer eingreifen könnten.

T. U. Keil


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