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Bewegungsschmerz: wenn Gehen zur Qual wird

Bewegungsschmerzen sind ein weit verbreitetes Gesundheitsproblem, das längst nicht nur ältere, sondern durchaus auch jüngere Menschen betrifft. Oft sind arthrotische Gelenkveränderungen die Ursache. Sie verlangen eine adäquate Therapie, damit sich die Schmerzproblematik nicht durch eine anhaltende Schon- und Fehlhaltung und eine zunehmende Versteifung der betroffenen Gelenke verstärkt.

Auf Befragen geben zwei von drei Bundesbürgern an, unter Bewegungsschmerzen zu leiden. Diese sind keineswegs nur ein Altersproblem, denn auch bei den 40- bis 50- Jährigen klagen mehr als die Hälfte über Gelenkbeschwerden. Das ist das aktuelle Zwischenergebnis der Herner Arthrose-Studie (HERAS) bei 3 700 Bürgern aus dem Raum Herne. Jeder vierte Teilnehmer der Befragung erklärte, bereits beim Gehen auf einem unebenen Untergrund starke Schmerzen zu verspüren und ein Fünftel konnte selbst leichte Haushaltstätigkeiten nur unter Schmerzen bewältigen. Die Erhebung ergab darüber hinaus, dass nur etwa ein Drittel der Betroffenen Schmerzmittel von ihrem Arzt erhalten und dass nur rund einem Viertel Krankengymnastik verordnet wird.

Viele Gelenke betroffen

Am häufigsten betrifft entsprechend den HERAS-Daten der Bewegungsschmerz das Kniegelenk. Mehr als 36 Prozent der Befragten geben Knieschmerzen an, gefolgt von Problemen in der Schulter, in der Hand, in der Hüfte, im Fuß, im Ellbogen und im Sprunggelenk. Wie groß die persönlichen Konsequenzen sind und auch die wirtschaftlichen Implikationen, zeigen die Zahlen zum Gelenkersatz: Alleine in Deutschland erhalten jährlich rund 180 000 Menschen ein neues Hüftgelenk. Etwas niedriger ist die Zahl der jährlich implantierten Kniegelenks-Endoprothesen, und seltener noch werden andere betroffene Gelenke ersetzt.

Ursache: Arthrose

In der Mehrzahl der Fälle geht der Bewegungsschmerz auf eine Arthrose, also auf eine Schädigung des Gelenkknorpels, zurück. Ursachen des krankhaften Gelenkverschleißes können Fehlhaltungen sein, frühere Sportverletzungen sowie Überlastungen, beispielsweise durch Übergewicht. Über- und Fehlbelastungen haben degenerative Veränderungen zur Folge, was seinerseits bedingt, dass der Knorpel schließlich auch normalen Alltagsbelastungen nicht mehr standhält.

Bei der Arthrose handelt es sich anders als beim Rheuma um eine primär nicht entzündliche Gelenkerkrankung. Sie kann einzelne große Gelenke, wie das Kniegelenk (Gonarthrose) oder das Hüftgelenk (Coxarthrose), betreffen oder auch mehrere kleinere Knochenverbindungen, wie die Fingergelenke oder die Wirbelsäulengelenke (Spondylarthrose). In den angelsächsischen Ländern wird die Arthrose üblicherweise als Osteoarthritis bezeichnet.

Peu à peu zur Degeneration

Egal, welches Gelenk betroffen ist, die Arthrose entsteht stets nach dem gleichen Muster: Der Gelenkknorpel, der den Knochen wie ein Schutzmantel überzieht und eine Art Stoßdämpferfunktion hat, verliert an Elastizität, das Gewebe wird dünner und es kommt zu kleinen Einrissen. Die Schäden sind zunächst auf eine kleine Fläche begrenzt, etwa auf zwei Quadratzentimeter und nur oberflächlich. Später, wenn der Knorpelabrieb sich fortsetzt, können größere knorpelfreie Bereiche auftreten, man spricht dann auch von einer Glatzen- Arthrose.

Im weiteren Verlauf verdichtet und verhärtet sich der subchondrale Gelenkknochen, es bilden sich am Rand Verformungen, wodurch die Gelenkfläche selbst kleiner wird. Es können sich außerdem kleine Knorpelstückchen ablösen, die die Gelenkinnenhaut reizen, was Entzündungsprozesse und eine vermehrte Bildung der Synovia und damit einen Erguss nach sich zieht.

Im Spätstadium der Arthrose ist der Knorpel fast vollständig abgerieben. Der Knochen liegt frei und reibt direkt auf den Knochen der Gelenkgegenseite. Es haben sich knöcherne Wülste, die Osteophyten entwickelt, das Gelenk sieht optisch breiter aus als früher.

Symptome der Arthrose

Die Knorpelschädigung selbst verursacht keine Beschwerden, da der Knorpel nicht von Nerven durchzogen ist. Er enthält auch keine Blutgefäße, vielmehr wird das Gewebe durch die Gelenkflüssigkeit, die Synovia, ernährt. Sie wird von der Gelenkinnenhaut gebildet und in den Gelenkspalt abgegeben, wo sie auch zur Gelenkschmierung dient.

Bewegungsschmerzen entstehen durch die Folgen der Knorpeldegeneration, die zu Entzündungsprozessen und zum Erguss führen kann. Die Folgen sind eine Spannung der Gelenkkapsel und eine aktivierte Arthrose.

Neben den Schmerzen, die zunächst als Belastungsschmerz, später auch als Ruheschmerz manifest werden, klagen Arthrose- Patienten oft über Spannungsgefühle im betroffenen Gelenk und über ein Gefühl der Gelenksteife. Weitere Symptome sind ein Ermüdungsschmerz sowie eine Erwärmung oder Schwellungen im Gelenkbereich.

Der Bewegungsschmerz verstärkt sich in aller Regel wie in einem Teufelskreis. Üblicherweise steht bei der beginnenden Arthrose der Anlaufschmerz im Vordergrund. Bewegungen nach längeren Ruhephasen machen sich mit einem scharf einschießenden Schmerz bemerkbar, der schließlich unter der Bewegung nachlässt. Neben dem Anlaufschmerz geben die Betroffenen vor allem Schmerzen beim Treppensteigen an, und zwar sowohl beim Hinaufgehen der Treppen und oft mehr noch bei Abwärtsgehen.

Menschen mit Arthrose und Bewegungsschmerzen nehmen meist automatisch eine Schonhaltung ein, wodurch sich langsam aber stetig die Beweglichkeit des betroffenen Gelenks einschränkt. Auch die umgebende Muskulatur schwächt sich infolge der geringeren Beanspruchung. Die Elastizität des Gelenks und der umgebenden Bänder, Sehnen und Muskeln lässt nach. Es kommt zu Muskelverspannungen, zu Muskelverhärtungen und zu Muskelverkürzungen, was den Zug der Sehnen am Gelenkknochen und den Druck auf die Gelenke erhöht und zur zunehmenden Bewegungseinschränkung führt. Bei weiterer Krankheitsprogression sind die Deformierung des Gelenks und ein Funktionsverlust unausweichlich.

Teufelskreis: von der Arthrose zur Arthritis

Durch Entzündungsprozesse kann die Arthrose in eine Arthritis übergehen, wobei eine fortbestehende generalisierte Entzündung ihrerseits den weiteren Gelenkverschleiß fördert. Neben den Bewegungsschmerzen treten bei der Arthritis auch Ruheschmerzen auf. Diese treten besonders nachts oder in den frühen Morgenstunden auf, Schwellungen einzelner oder mehrerer Gelenke sowie eventuell auch die Entstehung kleiner Rheumaknoten in Gelenknähe sind unausweichlich die Folge.

Diagnostik bei Arthrose

Liegen die charakteristischen Bewegungsschmerzen vor, so kann die Verdachtsdiagnose Arthrose durch funktionelle Tests und durch bildgebende Verfahren erhärtet werden. Mittels einer Röntgenuntersuchung lassen sich typische Veränderungen, wie ein verengter Gelenkspalt, nachweisen und mit der Magnetresonanz-Tomographie (MRT) sind die Gelenkstrukturen und entsprechende degenerative Veränderungen gut darstellbar.

Die beobachteten Auffälligkeiten stehen oft nicht in direktem Zusammenhang mit den klinischen Befunden. Es gibt Patienten mit ausgeprägten degenerativen Veränderungen, die kaum Beschwerden angeben, während andere starke Beschwerden bei nur diskreten Befunden aufweisen.

Keine kausale Heilung

Die Arthrose ist nicht heilbar, da der Knorpel sich nicht neu bildet, sich nicht regeneriert und auch mit den herkömmlichen Behandlungsmethoden nicht ersetzt werden kann. Allerdings gibt es verschiedene Verfahren, mit denen sich der Bewegungsschmerz lindern lässt. Einen wesentlichen Anteil an der Behandlung hat die Schmerztherapie, wobei in erster Linie antiinflammatorisch wirksame Schmerzmittel zum Einsatz kommen. Einen hohen Stellenwert haben darüber hinaus physikalische Maßnahmen, wie die Kältetherapie, die Krankengymnastik und begleitende Verfahren, wie beispielsweise eine Lymphdrainage bei Ödembildungen. Es kann ferner eine gezielte antientzündliche Behandlung mittels der intraartikulären Injektion von Kortikoiden ratsam sein oder die Injektion von Hyaluronsäure ins Kniegelenk, die physiologischerweise als „Gelenkschmiere“ fungiert.

Neben solchen Therapiemaßnahmen kommen operative Verfahren in Betracht wie die Arthroskopie, bei der mittels der Lavage Entzündungsstoffe und Knorpelabrieb aus dem Gelenk herausgespült werden. Neben dieser Gelenktoilette können beim Shaving Auffaserungen des Knorpels entfernt und die Knorpelränder geglättet werden oder es können im Rahmen des Debridements eingerissene Meniskusränder rekonstruiert werden. Die Maßnahmen führen nicht zu einer kompletten Heilung der Arthrose, haben aber in aller Regel eine deutliche Symptomlinderung zur Folge. Wesentlich für den weiteren Krankheitsverlauf sind außerdem eine gezielte Nachbehandlung und eine ausreichende und regelmäßige Bewegung.

Bei neueren Therapieverfahren wird außerdem versucht, den Gelenkknorpel durch kleine gezielt gesetzte Verletzungen zur Proliferation zur stimulieren. Es bildet sich dabei ein Knorpelgewebe von etwas minderer Qualität, der Eingriff aber bewirkt in der Regel eine deutliche Besserung der Bewegungsschmerzen.

Große Hoffnungen werden im Hinblick auf die Arthrose auf die Knorpeltzelltransplantation gesetzt. Bereits heutzutage ist es möglich, per Arthroskopie körpereigene Knorpelzellen zu entnehmen, im Labor zu züchten und anschließen, bei einem zweiten operativen Eingriff in das Gelenk zu implantieren.

Das künstliche Kniegelenk

Ist die Arthrose weit fortgeschritten, kann oft nur noch durch einen künstlichen Gelenkersatz Linderung der Bewegungsschmerzen erwirkt werden. Zu unterscheiden dabei ist zwischen Knieteilprothesen und Knie-Totalendoprothesen (TEP). Ist das Kniegelenk beispielsweise durch eine Achsenfehlstellung nur einseitig degenerativ verändert, so kann eine einseitige Knieprothese, eine so genannte Schlittenprothese, implantiert werden. Der Eingriff ist weniger aufwändig als die TEP und kann minimalinvasiv erfolgen, hat einen geringeren Blutverlust und eine kürzere Rehabilitationszeit zur Folge.

Bei höhergradigen Fehlstellungen und fortgeschrittener schwerer Arthrose sowie entsprechend starken Bewegungsschmerzen kann ein vollständiger Oberflächenersatz notwendig werden. Dabei wird der degenerierte Gelenkknorpel abgetragen und durch eine Metalloberfläche ersetzt. Bei der anschließenden physiotherapeutischen Nachbehandlung lernt der Patient; das neue Gelenk mittels seiner Bänder, Sehnen und Muskeln zu strecken und zu beugen, so dass normales Gehen und Laufen wieder möglich wird.

Das künstliche Hüftgelenk

Häufiger als die Knie-TEP wird eine Hüftendoprothese implantiert. Der Eingriff ist bereits seit den sechziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts möglich und der Hüftgelenksersatz ist längst zu einem Routineverfahren geworden. Dabei wird der durch Arthrose geschädigte Hüftkopf des Oberschenkels entfernt und durch einen Hüftkopf aus Metall, der über den Hüftschaft im Oberschenkelknochen verankert wird, ersetzt. Der künstliche Hüftkopf wird in eine künstliche Hüftpfanne mit Inlay eingesetzt. Als Materialien werden üblicherweise Titanlegierungen, Kobaldchromlegierungen und auch Keramiken sowie Kunststoffe gewählt, die Implantation kann mittels Knochenzement oder zementfrei erfolgen. Die Haltbarkeit der Hüftendoprothesen liegt derzeit bei 15 bis 20 Jahren. Da der Eingriff nicht selten auch bereits bei jüngeren Patienten erforderlich ist, wird möglichst schonend und knochenerhaltend operiert, um im Bedarfsfall bei einem notwendigen Prothesenwechsel noch genügend Knochenmaterial für die Verankerung der Wechselprothese vorzufinden. Ist ein Ersatz des erkrankten Gelenks nicht möglich, so kann in schweren Fällen, beispielsweise bei einer Sprunggelenksarthrose auch eine Gelenkversteifung erwogen werden.

Praktische Tipps

Bewegungsschmerzen lassen sich nicht nur durch die geschilderten Therapieverfahren lindern, sondern auch durch ein vernünftiges Verhalten. Hier ein paar Tipps: Bewegung ist sehr wichtig, aber nicht jede Sportart und Bewegungsform ist für Menschen mit Arthrose gleichermaßen geeignet. Sportarten mit ruckartigen Bewegungen, zum Beispiel Fußball- oder Tennisspielen, sind zu vermeiden, ebenso Sportarten, bei denen die betroffenen Gelenke über Gebühr belastet werden, wie etwa Joggen bei einer Knie- oder auch Hüftarthrose. Bei einer Arthrose der Hände sind Sportarten wie Basketball, Skilanglauf oder Rudern ungeeignet, weil sie eine zusätzliche Belastung darstellen. Geeignet sind dagegen alle Bewegungsformen, bei denen die Gelenke entlastet werden, etwa Fahrradfahren oder Schwimmen und Aqua-Jogging.

Bei Knie- oder Hüftgelenkarthrose und ebenso bei der Arthrose der Hände sollte außerdem das Tragen schwerer Lasten vermieden werden, da dies die erkrankten Gelenke zusätzlich belastet. Beim Treppensteigen sollte das Treppengeländer genutzt werden und es sollte auf sicheres Schuhwerk mit festem Halt und mit flachen Absätzen geachtet werden. Gehen in unebenem Gelände ist möglichst zu vermeiden, bei längerem Sitzen sollten die Beine ausgestreckt werden und beim Aufstehen hilft es, sich mit beiden Händen abzustützen.

Bei einer Arthrose der Hände helfen einfache Tricks im Haushalt. Dort sollte Geschirr mit breiten Griffen angeschafft werden und man kann sich angewöhnen, schwere Gegenstände, zum Beispiel Kochtöpfe, stets mit beiden Händen zu tragen.

Medizinisches Wissen ist für jeden Zahnarzt wichtig. Da sich in allen medizinischen Fachbereichen ständig sehr viel tut, sollen mit dieser Serie unsere Leser auf den neuesten Stand gebracht werden. Das zm-Repetitorium Medizin erscheint in der zm-Ausgabe zum Ersten eines Monats.

Die Autorin der Rubrik „Repetitorium“ ist gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgen zu beantworten

Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
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