Fortbildungsteil 1/2006

Alles noninvasiv - Zahnformveränderung, Lückenschluss, Reduktion schwarzer Dreiecke

Lückenbildungen im Frontzahnbereich verursachen Dunkelräume zwischen den Zähnen (Abbildungen 1und 2). Während diese bei einem kleinen Diastema mediale oder bei gleichmäßiger Lückenbildung zwischen den Frontzähnen meist weniger auffallen, werden sie bei einem größeren Diastema mediale oder ungleichmäßiger Lückenbildung häufig als störend empfunden (Abbildung 3). Auch bei intakten Approximalkontakten können die Dunkelräume, die als schwarzen Dreiecke zwischen den Zähnen nach Gingivaretraktion entstandenen sind, das Aussehen negativ beeinflussen (Abbildungen 2, 3,10 und 11). Die Ästhetik und Funktion kann durch Beseitigung dieser Dunkelräume erheblich verbessert werden. Im Folgenden wird beschrieben, wie mit noninvasiven oder minimalinvasiven Maßnahmen diese Dunkelräume beseitigt werden können.

Planung

Die Grundregeln der Ästhetik sind bei Zahnformveränderungen zu beachten. Die Bedeutung der bindenden und trennenden Kräfte, die Symmetrie, die Proportionen, die Dunkelräume und Dominanz sind unter anderem bei Rufenacht [1990] und Fradeani [2005] beschrieben.

Sowohl der Zahnarzt wie auch der Patient sollten vor der Behandlung klare Vorstellungen haben, wie die Formveränderungen durchzuführen sind und wie sich diese auf das Erscheinungsbild der dentofazialen Kompositionen auswirken. Ein so genanntes „Mock-up“ – das ist eine Skizze mit Komposit, zum Beispiel mit abgelaufenem Haltbarkeitsdatum, – ist schnell gemacht und sehr aufschlussreich (Abbildung 9b). Hier lässt sich klären, ob für einen Lückenschluss nur eine oder ob beide Approximalflächen verbreitert werden müssen. Darüber hinaus wird sich zeigen, ob bei einer gedrehten Stellung eine Kompositapplikation auf der Labialfläche erforderlich ist.

Matrizen- und Verschalungstechnik

Die adäquate Matrizentechnik ist die wichtigste Voraussetzung für das Gelingen dieser Formveränderung. Während bei der Wiederherstellung der ursprünglichen Zahnform in der Regel eine transparente Matrize und ein Keil zur Anwendung kommen, sollte bei Formveränderungen die Matrize mit einem lichthärtenden Provisoriumskomposit individualisiert und zervikal abgedichtet werden [Hugo, 2001]. Bei dieser Verschalungstechnik muss auf einen Keil, der bei einer normalen Füllung das Matrizenband zervikal adaptiert und die Zähne um die Matrizenbandstärke separiert, verzichtet werden. Die Verbreiterung würde sonst zu eher stufigen Übergängen und damit zu unnatürlichen approximalen Umrissformen führen. Auch ohne Keil lässt sich ein straffer, flächenförmiger Approximalkontakt erzielen, wenn nach Applikation eines fließfähigen Komposits die Zähne mit einem Spatel auseinandergedrückt und in dieser gespreizten Situation das Material polymerisiert wird. Die Matrizentechnik und die Kompositapplikation beim Schließen eines Diastemas werden in den Abbildungen 4 bis 6 schrittweise gezeigt.

Adhäsivtechnik

Eine saubere Zahnoberfläche, ein trockenes Arbeitsfeld und ein gutes Adhäsiv sind unabdingbare Voraussetzungen für einen guten Verbund zwischen Zahn und Komposit. Für die Herstellung einer belagsfreien Oberfläche stehen verschiedene Möglichkeiten, wie Scaler, Pulverstrahl, Finishing-Strips und / oder Silikonpolierer, zur Verfügung. Unserer Erfahrung nach kann auf ein Anschleifen oder „Anfrischen“ der Zahnoberfäche mit diamantierten Instrumenten verzichtet werden, da im Gegensatz zur Füllung einer Klasse-IIIoder -IV-Kavität hier das Schmelzangebot deutlich größer und der C-Faktor (= Verhältnis gebundener zur freien Kompositfläche) weitaus günstiger ist. Bei der Auswahl des Adhäsivs ist zu berücksichtigen, dass wegen des Verlaufs der Schmelz-Zementgrenze zervikal meist auch Zement beziehungsweise Dentin in den Verbund miteinbezogen wird. Ästhetische Komposite werden heute von vielen Herstellern angeboten. In der Regel reichen für Zahnverbreiterungen und zum Schließen schwarzer Dreiecke zwei Dentinmassen und eine Schmelzmasse aus. Die Anwendung von Effektmassen ist in diesen Bereichen meist nicht erforderlich. Ein Flowable-Komposit in dünner Schicht von palatinal beziehungsweise lingual aufgetragen hat eine wichtige Hilfsfunktion bei der Herstellung des Approximalkontaktes und bei der Adaptation der Kompositmassen (Abbildungen 5 und 9).

Möglichkeiten der optischen Täuschung

Zahnverbreiterungen verändern die Umrissform. Ein zwecks Lückenschluss verbreiterter Zahn wirkt kürzer als zuvor (Abbildung 7 e). Für die Breitenwirkung eines Zahns spielen aber nicht die absoluten Maße, sondern das Verhältnis der Länge zur Breite die entscheidende Rolle. Als angenehm gilt ein Längen-Breiten-Verhältnis von 1 : 0,75-0,8. Während ein langer Zahn nach der Verbreiterung eher besser aussehen wird, muss bei einem normal proportionierten Zahn versucht werden, diese verbreiternde Wirkung abzuschwächen. Als Möglichkeiten stehen dafür zur Verfügung:

• Verlegung der lateralen Kantenlinie nach medial (Abbildungen 7 b bis f) (die Kontaktfläche wird dadurch mehr nach lingual verlegt)

• Vergrößerung des interinzisalen Dreiecks (Abbildung 8)

• Verwendung dunklerer beziehungsweise farbintensiverer Kompositmassen als sie auf der Labialfläche des Zahnes indiziert wären

Materialien und Instrumente

Für die vorgestellte Technik verwenden wir folgende Materialien und Instrumente:

• Komposit in unterschiedlichen Farben und Transluzenzen

• Flowable-Komposit in Drehspritze mit dünner Kanüle

• in Schmelz und Dentin wirksames Adhäsiv

• transparente Matrize

• lichthärtendes Provisoriumskomposit zur Konturierung der Matrize, wie Systemp. onlay (Fa. Vivadent) oder Clip (Fa. Voco)

• kleiner Heidemann-Spatel zur Kompositapplikation und zum Spreizen der Zähne

• Pinsel zu Kompsitapplikation

• Skalpell Nr. 15 zur approximalen Eintrennung des noch weichen Komposits sowie zur Entfernung des abgebundenen Komposits auf der Labialfläche

• Skalpell Nr. 12 zur Entfernung eventueller Überschüsse im approximalen Zervikalbereich

• Oszillierende Feilen: Proxoshape Feilen (Fa. Intensiv) im Kavo-Prepcontrolkopf 61 LRG (Fa. KaVo)

• kleine dünne Al2O3-Scheiben: Soflex XT Pop On (Fa. 3M ESPE) zur approximalen Eintrennung und Gestaltung der interinzisalen Dreiecke

• feinstkörnig belegte Hohlkehlflamme

• Silikonpolierer

• Okklubrush-Bürsten (Fa. Kerr)

• Ziegenhaarbürstchen zur Hochglanzpolitur mit Diamant- und Al2O3-Pasten

Durchführung

An je einem klinischen Beispiel werden ein Lückenschluss (Abbildung 9) und eine Reduktion schwarzer Dreiecke (Abbildung 10) exemplarisch demonstriert.

Wertung

Mit der vorgestellten Behandlungstechnik lassen sich Zahnverbreiterungen zum Lückenschluss und zur Verkleinerung schwarzer Dreiecke noninvasiv oder minimal invasiv durchführen. Immer, wenn intakte, schöne Labialflächen vorhanden sind, sollte dieses Verfahren dem der Behandlung mit Veneers vorgezogen werden.

Als Vorteile können aufgeführt werden:

• kein Präparationstrauma

• kein oder nur sehr wenig Schmelzverlust

• Endresultat in einer Sitzung erzielbar, kein Provisorium erforderlich

• Korrekturen und Ergänzungen jederzeit möglich

• sehr geringer Materialaufwand

• Zahnarzt entwickelt mit der Zeit ein Formgefühl („esthetic learning by doing“)

• Möglichkeit der Entfernung und damit Wiederherstellung des ursprünglichen Zustands

• für Patienten finanziell günstig

Als Nachteile sind zu nennen:

• anspruchsvolle Behandlungsmaßnahme

• mehr Plaqueanlagerung als auf Keramik (ähnliche Plaqueanlagerung wie auf Schmelz)

• gelegentlich Blasen im Komposit

• Alterung der Oberfläche

• Abrechnungsmodalität

Die beschriebenen Formveränderungen entsprechen nicht einer Füllung, bei der ja die ursprüngliche Form wiederhergestellt wird. Sie gehören demnach auch nicht in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen. Auch wenn der Hochglanz der Kompositoberfläche meist nicht von Dauer ist, so bleibt dies klinisch ohne sichtbare Auswirkung, da der Speichelüberzug und die eher approximale Lokalisation diesen im Vergleich zur Keramik aufzuführenden Nachteil kaschieren. Der Hochglanz könnte bei jedem Recall mit einer kurzen Politur wieder erreicht werden.

Für diese Formveränderungen besteht ein großer klinischer Bedarf. Zum einen sind es die gestiegenen Ansprüche der Patienten an die Ästhetik. So fühlen sich viele Patienten nach dem Schließen der Diastemata oder der Reduktion schwarzer interdentaler Dreiecke wesentlich sicherer und optisch verjüngt (Abbildung 11). Wenn sich die Patienten wohler fühlen, dann haben diese Maßnahmen zur Verbesserung der Ästhetik auch ihre medizinische Berechtigung.

Ein großer Bedarf für einen Lückenschluss besteht auch nach kieferorthopädischer Behandlung. Gerade nach der Extraktion der Prämolaren bleiben im Frontzahnbogen häufig Lücken, die mit Kfo-Maßnahmen nicht weiter zu schließen sind (Abbildung 12). In einer solchen Situation stabilisiert der Lückenschluss das Behandlungsergebnis, weil der Zahnbogen in sich abgestützt ist. Darüber hinaus muss in vielen Fällen noch ein Retainer angebracht werden, der bei lückig stehenden Frontzähnen auch mit Problemen behaftet ist.

Insgesamt gesehen stößt die beschriebene Behandlungstechnik bei den Patienten auf großen Zuspruch und kann somit auch zum positiven Image einer Praxis beitragen. In Zeiten finanziell enger werdender Ressourcen ist sie für den Patienten eher finanzierbar als eine aufwändigere laborgefertigte Restauration. Der eigentliche Vorteil dieser direkten Behandlungstechnik liegt aber nicht in der Finanzierbarkeit, sondern in der möglichen Einhaltung der hehren Prinzipen der Medizin, nämlich „primum nihil nocere“, Berücksichtigung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses einer Maßnahme und der Beachtung des Prinzips von der Verhältnismäßigkeit der eingesetzten Mittel. Bevor wegen eines Lückenschlusses oder der Beseitigung eines schwarzen interdentalen Dreiecks eine gesunde intakte Labialfläche abgeschliffen wird, sollte sorgfältig abgewogen und mit dem Patienten besprochen werden, ob dieses Behandlungsziel nicht auch mit einer noninvasiven Maßnahme zu erreichen ist.

Prof. Dr. Bernd Klaiber
Direktor der Poliklinik für Zahnerhaltung und
Parodontologie der Universität Würzburg
Pleicherwall 2
97070 Würzburg
klaiber@mail.uni-wuerzburg.de

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Literaturverzeichnis:
Fradeani, M.: Ästhetische Analyse.
Quintessenz Berlin 2005
Hugo, B.: Optimale Approximalkontakte.
Ästhetische Zahnmedizin 3,142-150 (2001)
Rufenacht, C.R.: Ästhetik in der Zahnheilkunde.
Quintessenz Berlin 1990

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