Der Behandlungszwischenfall in der zahnärztlichen Praxis

Lebensbedrohliche Notfallsituationen im Überblick

Die Mehrzahl der Notfallsituationen in der zahnärztlichen Praxis ist harmloser Natur. In diesen Fällen sind sie überwiegend vaskulär bedingt und infolge peripherer Vasodilatation als vagovasale Kreislaufstörungen während der Behandlung zu erklären. Einige der Zwischenfälle können jedoch ernste Gründe haben und lebensbedrohend sein. Deswegen sollten der Zahnarzt und sein Team auf die seltenen und ernsten sowie lebensbedrohenden Situationen in ihrer Praxis zu jeder Zeit vorbereitet sein.

Sollte eine solche Situation eintreten, ist es wichtig, diese zu erkennen und ihr den Therapievorrang einzuräumen. Dabei könnte die vorläufige differentialdiagnostische Eingrenzung einer vorliegenden Notfallsituation für den Patienten, bis die adäquate Therapie durchgeführt wird, lebensrettend sein.

Die Störung einer einzelnen Vitalfunktion beeinflusst die anderen Vitalfunktionen und folglich den Gesamtorganismus. Der vollständige und andauernde Ausfall nur einer Vitalfunktion ohne Therapie ist nicht mit dem Leben vereinbar. So verliert nach einer zerebralen Hypoxie von nur zehn bis 20 Sekunden der Patient bereits das Bewusstsein, nach drei Minuten ist mit einer Ausbildung neurologischer Defizite zu rechnen.

Wichtige lebensrettende Fragen im Notfall:

• Liegt bei dem Patienten eine Bedrohung der Vitalfunktionen vor?

• Ist eine spezielle Behandlung sofort einzuleiten? Wenn ja, welche?

• Ist eine anschließende Klinikeinweisung notwendig?

Es empfiehlt sich in einer solchen Situation, dass die medizinisch erfahrenste Person die Koordination der Durchführung verschiedener Maßnahmen übernimmt. Die erste Entscheidung, die zu treffen ist, betrifft die Einstufung des Notfalls als ernst oder nicht ernst. Hiervon hängen die weiteren Abläufe ab.

Beim ernsten Zwischenfall muss eine genaue Dokumentation des Geschehens erfolgen.

Hiernach folgt die Bestimmung der gestörten Vitalfunktion anhand der vorliegenden Leit-, Warn- und Alarmsymptome sowie der Begleitsymptome. Die Notfallsituationen während einer zahnärztlichen Behandlung können unterschiedliche Vitalfunktionen betreffen. Als „Vitalfunktionen“ werden in der Medizin die lebenswichtigen Vorgänge bezeichnet: Atmung, Bewusstsein und Herz-Kreislauf. Speziell durch Hypo- und Hyperglykämie, allergische und anaphylaktische Reaktionen sowie körperlichen und psychischen Stress können erhebliche Störungen der Vitalfunktionen verursacht werden.

Störungen der Vitalfunktion Atmung

Die Warn- und Alarmsymptome der gestörten Vitalfunktion Atmung sind zahlreich.

Zu den Warnsymptomen zählen inspiratorischer Stridor, Zyanose (Abbildung 1), Tachypnoe, Bradypnoe und pathologische Atemtypen. Alarmsymptome sind Dyspnoe, Hämoptoe, Schnappatmung, Schaukelatmung und nicht zuletzt der Atemstillstand.

Begleitsymptome können Angst und Unruhe, Verwirrtheit, Bewusstseinsstörungen sowie Kreislaufreaktionen sein. Eine häufige Störung der Vitalfunktion Atmung in der zahnärztlichen Praxis ist das Hyperventilationssyndrom.

Hyperventilationssyndrom: Die Pathogenese beruht auf der durch Angst und Stress ausgelösten vegetativen Störung mit Steigerung des Atemminutenvolumens und der Entwicklung einer respiratorischen Alkalose.

Symptome: Folgende Leitsymptome können dabei festgestellt werden: Pfötchenstellung der Hände, sogenannter Karpfenmund, Dyspnoe (Tachypnoe, Luftnot, Bronchospastik), Blässe, subjektives „Kribbelgefühl“ (Hände und Mund), Angst und Schwindelgefühl, Krämpfe und Bewusstlosigkeit.

Therapie: Die ersten Maßnahmen bestehen im Abbruch der Behandlung, Zuwendung und Beruhigung, gegebenenfalls Atemkommandos, Rückatmungssysteme (Einsatz von Kunststoffbeutel).

Atemwegsverlegung

Eine lebensbedrohende Störung der Vitalfunktion Atmung stellt die Atemwegsverlegung dar.

Ursache kann eine Aspiration, Einatmen von Flüssigkeiten oder festen Stoffen sein. Unter Bolusgeschehen wird eine Verlegung der oberen Luftwege durch größere Fremdkörper verstanden.

Symptome: Erste Anzeichen der Atemwegsverlegung sind Atemnot, Zyanose, Husten, grob rasselndes oder pfeifendes Atemgeräusch (inspiratorischer Stridor), eventuell Atemstillstand, Tachykardie, Blutdruckanstieg oder -abfall, sowie Rippeneinziehungen.

Einzuleitende Maßnahmen sind Mund- und Racheninspektion, wenn nötig Entfernung von Fremdkörper aus Mund und Rachen, Absaugen (Abformmaterialien, Watterollen), Kopf überstrecken, Esmarch-Handgriff (Abbildung 2), Schläge zwischen die Schulterblätter mit der flachen Hand und Heimlich-Manöver.

Bei dem letztgenannten Eingriff wird der Patient von hinten umfasst, die Hände zwischen Rippenbogen und Nabel gelegt und anschließend werden bis zu fünf kräftige Druckstöße ausgeführt (!Cave: Verletzung der inneren Organe und Aspiration von Mageninhalt möglich).

Bei vorhandenem Bewusstsein empfiehlt es sich, den Oberkörper hoch zu lagern. Ansonsten kommt die stabile Seitenlage zur Anwendung.

Sauerstoffgabe, Freimachen der Atemwege, Notruf veranlassen, Intubation oder notfallmäßige Koniotomie (Abbildung 3) beziehungsweise Tracheotomie oder Trachealkanülierung sind die nächsten Maßnahmen, wenn eine Maskenbeatmung unmöglich ist.

Asthma bronchiale-Anfall

Eine relativ häufige Störung der Vitalfunktion Atmung wird durch die Grunderkrankung des Patienten an einem Asthma bronchiale beziehungsweise einer anfallsweisen Atemnot durch reversible Bronchialobstruktion ohne Fremdkörper verursacht.

Symptome: Die ersten Anzeichen sind Atemnot, Zyanose, Unruhe, Angst, Schwitzen, aufrechte Körperhaltung, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, verlängerte Ausatemphase (Exspirium); dabei sind Pfeifen, Giemen, Brummen, Husten, Halsvenenfüllung und Tachykardie festzustellen (Abbildung 4).

Die Pathophysiologie dieser Erkrankung beruht auf dem Spasmus der kleinen und kleinsten Atemwege (mediatorvermittelt), der Hyper- und Dyskrinie (Mukostase) und dem Schleimhautödem (direkte und indirekte Schleimhautschädigung).

Therapie: Basismaßnahmen beinhalten Sauerstoffgabe 2 bis 4 l/min (Atemstillstand möglich), wenn nötig Atemkommandos, intensive psychische Betreuung (Ängste nehmen), Applikation von Fenoterol-Spray, Broncholytika (Theophyllin), Kortikoide (Prednisolon) sowie Tavor 1 mg per os.

Eine Sonderform des Asthma bronchiale ist der Status asthmaticus, der Stunden bis Tage anhalten kann.

Zu den Diffentialdiagnosen einer Dyspnoe zählen auch noch das Asthma cardiale, das Lungenödem (feuchte Rasselgeräusche (RG‘s)), die Bronchitis (Auswurf) und die Pneumonie (RG‘s, Fieber).

Die ersten therapeutischen Maßnahmen bis zum Eintreffen einer adäquaten Notfallhilfe bestehen in der schnellen Notrufveranlassung und der Kreislaufkontrolle (Puls, Blutdruck, Körperkerntemperatur) und, wenn möglich, Gabe von Terbutalin 0,25 bis 0,5 mg subcutan (Broncholytikum).

Hypoglykämie

Die Störung der Vitalfunktionen durch Hypoglykämie kann folgende Symptome zeigen: motorische Unruhe, Heißhungerattacken, Halluzinationen, Agitiertheit, Krämpfe (wie beim Epileptiker) Herzrasen, feuchte blasse Haut, Halbseitensymptomatik, tiefe Bewusstlosigkeit.

Die Abgrenzung gegen zu hohen Blutzuckerspiegel (Hyperglycämie) ist schwierig aber wichtig, um die entsprechende Therapie einzuleiten.

Therapie: Die notwendigen Maßnahmen können häufig durch den Patienten selbst getroffen werden, da geschulte Diabetiker zur Eigenhilfe fähig sind. Die hauptsächliche Maßnahme besteht in der Verabreichung von zuckerhaltigen Getränken (Saft, Cola) und der Gabe von Traubenzucker.

Hyperglykämie

Die Hyperglykämie als Störung der Vitalfunktionen kann durch folgende Erscheinungen diagnostiziert werden.

Symptome: Verwirrtheit, verwaschene Sprache, vermehrtes Durstgefühl, gehäuftes Wasserlassen, Übelkeit, Erbrechen, Oberbauchbeschwerden und oftmals schneller Bewusstseinsverlust. Typisch ist der Foetor ex ore nach Aceton.

Therapie: Die therapeutischen Maßnahmen beinhalten intravenöse Insulin-Gabe und Flüssigkeitszufuhr. Die Klinikeinweisung ist fast immer notwendig.

Bei Bewusstlosigkeit in Folge einer Hypooder Hyperglykämie müssen die Basismaßnahmen der Lagerung zur Aspirationsprophylaxe und die Kreislaufüberwachung durchgeführt und gleichzeitig der Notruf veranlasst werden (Abbildung 5).

Vitalfunktion Kreislauf

Die Warnsymptome einer gefährdeten Vitalfunktion Kreislauf sind Thoraxschmerz, Engegefühl in der Brust, Rhythmusstörungen (unter Umständen Tachy- oder Bradykardie), pathologische Blutdruckwerte, obere Einflussstauung und akute Atemnot. Die Alarmsymptome sind keine Reaktion auf laute Ansprache, keine Reaktion auf Berühren, fehlender Puls, Bewusstlosigkeit und schließlich Atemstillstand. Als Begleitsymptome werden häufig Angst und Unruhe, Bewusstseinsstörungen, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen beobachtet.

Hypertonie oder hypertensive Krise

Eine der häufigsten Störungen der Vitalfunktion Kreislauf ist die Hypertonie oder hypertensive Krise. Dieses bedeutet: „Blutdruckerhöhung weit über den individuellen Normaldruck hinaus“. Bei der hypertonen Krise liegt die größte Gefahr darin, ein Vorsymptom einer lebensbedrohenden Erkrankung wie Apoplexie (Ischämie oder Blutung) und Angina pectoris, Herzinfarkt, akutes Herzversagen (Lungenödem) zu sein.

Erste Anzeichen: Symptome der hypertensiven Krise sind Unwohlsein, Herzrasen, Beklemmung, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Gangunsicherheit, „Dösigkeit“, Herzschmerzen, Luftknappheit bis hin zur Luftnot, hochrote oder leichenblasse Haut, schneller rasender Puls, der manchmal schlecht zu tasten ist.

Therapie: Als erste Maßnahmen im Zwischenfall einer hypertensiven Krise sind folgende zu nennen: den Patienten zu beruhigen, die Behandlung zu unterbrechen, den Patient sitzend oder liegend (Oberkörper 45° hoch) zu lagern, Sauerstoff (Abbildung 6) und Frischluft zuführen und nach regelmäßiger Medikamenteneinnahme fragen. Die therapeutischen Maßnahmen durch Gabe von Nitrolingual-Spray, Antihypertonika, Nifedipin (eine Kapsel zu 10 mg) und Corinfar-Tropfen (fünf Tropfen anfänglich auf die Zunge) können häufig die Situation entschärfen. Eine Klinikeinweisung hängt dann vom Zustand des Patienten ab.

Angina pectoris (AP) und Herzinfarkt (HI)

Ernste Störungen der Vitalfunktion Kreislauf können durch Angina pectoris (AP) und Herzinfarkt (HI) verursacht werden. Charakteristisch für die AP ist die kurzzeitige symp tomatische Sauerstoffunterversorgung des Herzmuskelgewebes ohne Gewebsuntergang. Beim HI liegt eine Sauerstoffunterversorgung des Herzmuskelgewebes mit Gewebsuntergang vor. Als Risikofaktoren gelten Hypertonie, Nikotin-Abusus, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörung und mehr sowie Hinweise auf Herzerkrankungen in der Anamnese (Medikamente). Klinische Hinweise auf eine kardiale Störung finden sich im Hautkolorit, am Atemtyp, an den Halsvenen und an den Beinen (Abbildung 7).

Symptome: Die klassischen Symptome der Angina pectoris wie retrosternaler Vernichtungsschmerz, ausstrahlend in Schulter, Arm, Hals, Rücken oder Bauch (vor allem linksseitig), Engebeziehungsweise Druckgefühl im Thorax, Atemnot, Todesangst, Unruhe, Kaltschweißigkeit, fahle, blasse Haut, Rhythmusstörungen und Übelkeit können unterschiedlich ausgeprägt sein.

Erstmaßnahme: Die notwendigen Maßnahmen bei Angina pectoris sind hauptsächlich folgende: Patienten beruhigen, Lagerung nach Willen des Patienten, Sauerstoffgabe, Frischluftzufuhr, absolute körperliche Ruhe, Patienten nicht allein lassen, Verabreichung von Nitraten beziehungsweise Glyceroltrinitrat (ein bis zwei Sprayhübe p. o., eine Kapsel p. o.), Notruf veranlassen. Die Maßnahmen beim Herzinfarkt haben die Schmerzfreiheit und die schnelle Reperfusion zum Ziel. Durch einfache Therapiemaßnahmen wie Lagerung, Beruhigung, Sauerstoffzufuhr, koronare Dilatation durch Nitro-Spray und Verhütung einer Blutdruckdepression kann die Notfallsituation bis zum Eintritt des Rettungsteams kontrolliert werden.

Synkope

Die häufigste Störung der Vitalfunktion Kreislauf während der zahnärztlichen Behandlung ist die Synkope. Hierbei liegt eine periphere Vasodilatation in Folge vagovasaler Störung vor, die harmloser Natur ist.

Erste Anzeichen: Die Symptome sind Blässe, Schwarzwerden vor Augen, Bewusstlosigkeit (kurzzeitige) beziehungsweise Ohnmacht, eventuell Krampfgeschehen, Tonusverlust der Muskulatur (Zusammensinken), gelegentlich auch Schwitzen, Bradykardie, kurzer klonischer Krampfanfall und Blutdruckabfall. In der Regel tritt eine rasche Erholung ein.

Erstmaßnahmen: Therapeutische Maßnahmen bestehen in der Lagerung des Patienten in Kopftieflage mit erhöhten Beinen (Abbildung 8), dem Wachhalten oder Aufwecken des Patienten, dem Anbieten von Getränken und bei niedrigem Blutdruck der Gabe von Pholedrin-Tropfen (zehn bis 20 Tropfen in etwas Flüssigkeit) sowie dem langsamen Aufstehen lassen des Patienten.

Bewusstseinstrübung

Ein seltener aber ernster Behandlungszwischenfall ist die Störung der Vitalfunktion Bewusstsein. Sie erfordert schnelle differentialdiagnostische Überlegungen, um die möglichen Ursachen wie zum Beispiel harmloser Krampfanfall (bekanntes Krampfleiden, Nebenwirkung von Lokalanästhetika), intrakranielle Blutung, apoplektischer Insult und unklare Bewusstlosigkeit (Schädel-Hirn-Trauma, Vergiftung, Zustand nach Krampfanfall und weitere Ursachen) einzugrenzen. Die klassische Differenzierung von transitorisch ischämischen Attacken (TIA) und vollendeten ischämischen Schlaganfällen (kann erst retrospektiv getroffen werden). Die Eingruppierung von Schlaganfällen nach der Dauer der Symptome wird zunehmend durch eine pathophysiologische Einteilung ersetzt, nachdem gezeigt werden konnte, dass auch bei vielen Patienten mit flüchtiger Symptomatik morphologische Hirnschäden nachweisbar sind und sich die Rezidivrate von Patienten mit persistierender Symptomatik nicht unterscheidet.

Symptome: Alarmsymptome einer Bewusstseinsstörung können starke Kopfschmerzen, Krämpfe, neurologische Ausfälle sowie pathologische Atemtypen sein. Als Begleitsymptome bei den ischämischen Attacken können Seh- und Hörstörungen, Muskelschwäche, Unruhe, Übelkeit und Erbrechen auftreten.

Therapie: Die ersten Maßnahmen erfordern Ruhe bewahren, 30° Oberkörper-Hochlagerung, gegebenenfalls den Patienten in die stabile Seitenlage bringen, Atemwegssicherung und Notruf veranlassen.

Epileptischer Anfall

Als eine Störung der Vitalfunktion Bewusstsein ist der zerebrale generalisierte Krampfanfall „Grand mal-Anfall“ zu nennen. Die Inzidenz dieser Erkrankung beträgt fünf Prozent (besonders im Kindesalter), wobei 0,5 bis ein Prozent davon als Epilepsie (Ausschlussdiagnose) bezeichnet werden kann.

Andere Ursachen der Bewusstseinsstörung

Mögliche weitere Ursachen der Bewusstseinsstörung können sein: symptomatisch oder reaktiv, Gelegenheitsanfälle (chronischer Alkohol-Abusus bei Intoxikation oder Entzug, Schlafentzug, medikamentöse Überdosierung oder Entzug, Stress und emotionale Belastung, Hyperventilation, Fieber und Entzündungssyndrome), Folge eines Schädelhirntrauma, Insults oder einer Raumforderung beziehungsweise eines Tumors (als erstes Symptom), einer metabolischen Störung (Blutzucker, Elektrolyte), anderer neurologischer Erkrankungen (Entzündung, Degeneration) oder eines Hirnschadens (zum Beispiel perinatal).

Hinweise und Symptome können in Form von Aura, Initialschrei, tonischer Phase mit Bewußtseinsverlust, (etwa 10 bis 30 Sekunden (s)) vorliegen. Verletzungen durch Sturz ohne Abwehr, Zungenbiss (Abbildung 9), klonische Phase (etwa 30 bis 50 s), Tonusverlust (Urinabgang), postiktale Phase mit Hypoxiezeichen, Terminalschlaf und Reorientierung werden regelmäßig beobachtet. Der Zahnarztstuhl stellt eine Gefahrenzone im Falle eines Krampfanfalls dar.

Der Status epilepticus ist als Sonderform durch anhaltenden Krampfanfall oder eine Anfallserie ohne Wiedererlangen des Bewußtseins gekennzeichnet. In diesem Fall sind Schutzmaßnahmen gegen Verletzungen durch den Anfall zu treffen, die Atemwege freizuhalten, Notruf zu veranlassen und Sauerstoff zuzuführen (nicht im Anfall). Eine Therapie nach Abklingen eines einfachen Anfalls ist nicht erforderlich. Dabei kann die Anamnese behilflich sein. Eine medikamentöse Therapie und gegebenenfalls die Intubation können bei anhaltendem Anfall oder Wiederholungen des Anfalls nach kurzer Zeit sowie bei dem Status epilepticus unumgänglich sein. Zur medikamentösen Anfallsunterbrechung können 10 mg Diazepam intravenös (auch rectal) gegeben werden. Jeder Erstanfall ist klinisch vorzustellen.

Bei unklarer Bewusstlosigkeit müssen die Basismaßnahmen durchgeführt werden. Hiernach wird der Patient laut angesprochen; wenn der Patient nicht erweckbar ist, dann ist folgendes vorzunehmen:

Notruf veranlassen, Atemwege freimachen, Atemkontrolle und Sicherung einer ausreichende Spontanatmung, Karotispulskontrolle, gegebenenfalls den Patienten in stabile Seitenlage bringen sowie kontinuierliche Kontrolle der anderen Vitalfunktionen.

Die Durchführung der Basismaßnahmen hat Vorrang vor der Ursachenfindung.

Anaphylaxie

Allergische und anaphylaktische Reaktionen sind seltene Störungen der Vitalfunktionen im Rahmen einer zahnärztlichen Behandlung. Die Allergie ist die „zeitlich, quantitativ oder qualitativ veränderte Reaktionsfähigkeit des Organismus gegenüber einem als fremd empfundenen Stoff, dem Allergen, wodurch es zu pathogenen Immunphänomenen kommt“.

Ein anaphylaktischer Schock ist eine „Kreislaufinsuffizienz durch allergische Reaktion vom Sofort-Typ mit Histamin vermittelter Weitstellung der peripheren Gefäße und Engstellung der Bronchien (Bronchospasmus)“. Auslöser des akuten Anfalls kann endogen (intrinsic), wie durch Infekte, oder exogen, (extrinsic) zum Beispiel durch Chemikalien, tierische Eiweiße (Bienengift und mehr), sein.

Allergische und anaphylaktische Reaktionen werden in vier Stadien mit folgenden Symptomen eingeteilt.

Stadium I: Kopfschmerzen, Schwindelgefühl, Flush (durchblutungsbedingte Hautrötung mit Hitzegefühl), Hautreaktionen und Juckreiz (Pruritus), Nesselsucht oder und Quaddeln (Urtikaria) und Ödeme (wie Quincke-Ödem) sind als häufige Symptome des Stadium I zu sehen.

Stadium II: Bei den zusätzlichen Symptomen Tachykardie, Blutdruckabfall, Übelkeit, Erbrechen und Bronchospasmus liegt dann das Stadium II vor.

Stadium III: Die Entwicklung von Schocksymptomen mit Bronchospasmus und Atemnot führt zum Stadium III.

Stadium IV: Der Atem- und Herzstillstand wird als Stadium IV bezeichnet.

Erstmaßnahmen: Die zu treffenden Maßnahmen sind entsprechend dem vorliegenden Stadium zu realisieren.

Im Stadium I sollen das Allergen entfernt, Sauerstoff gegeben und die Kühlung von Schwellungen durchgeführt werden. Die Schocklagerung, Beruhigung, gegebenenfalls Sedierung, Sauerstoffzufuhr und medikamentöse Therapie werden im Stadium II vorgenommen. Beatmung und intravenöse medikamentöse Therapie sind hauptsächlich im Stadium III nötig (Abbildung 10). Die Herz-Lungen-Wiederbelebung (CPR) mit medikamentöser Therapie wird dem Stadium IV zugeordnet.

Die verwendeten Medikamente sind ß-Mimetika wie Fenoterol per inhalationem, Reproterol i.v., Terbutalin s.c. und Bronchospasmolytika wie Theophyllin, Kortikoide oder bei schlimmeren Verläufen Adrenalin (0,1 mg repetitiv).

Fazit für die Praxis

Ernste Zwischenfälle einer zahnärztlichen Behandlung sind zwar selten, können jedoch schwerwiegende Folgen für den Patienten haben. Nicht jede Synkope stellt eine Notfallsituation dar, bei der dem Zahnarzt und seinem Team Rettungsmaßnahmen abverlangt werden. Aber, da einige Notfälle lebensbedrohend sein können, wäre der Zahnarzt gut beraten, einige differentialdiagnostische Aspekte der Notfallsituation zu kennen und mit dem Management vertraut zu sein. In der Zeit zwischen dem Beginn des Zwischenfalles und dem Eintreffen der medizinischen Hilfe sind der Zahnarzt und sein Team auf sich alleingestellt und müssen lebenserhaltende Maßnahmen leisten. Hierfür müssen die gestörte Vitalfunktion erkannt und die ersten Therapiemaßnahmen eingeleitet werden. Ein regelmäßiges Notfalltraining im Praxisteam sollte daher regelmäßig durchgeführt werden.

Dr. med. Dr. med. dent. B. Saka,
Universität Rostock
Klinik für Mund-, Kiefer- und Plastische
Gesichtschirurgie
Schillingallee 35, 18057 Rostock
bassam.saka@med.uni-rostock.de

Gernot Rücker,
Anästhesist und Ltd. Notarzt,
Universitätsklinikum Rostock,
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
(Leiterin Prof. Dr. med. G. Nöldge-Schomburg)
Schillingallee 35, 18057 Rostock

Alle Fotos aus: G. Rücker, Bildatlas Notfall- und Rettungsmedizin, 1. Auflage, 2005,
Springer Medizin Verlag Heidelberg,
ISBN 3-540-23737-2


 

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