Der besondere Fall

Intraossäres Hämangiom des linken Unterkiefers

In unserer Poliklinik wurde eine 26-jährige Patientin vorstellig, deren Hauszahnarzt auf einer Panoramaschichtaufnahme als Zufallsbefund eine Aufhellung in regio 36 bemerkt hatte. Diese fand sich unverändert auf dem daraufhin angefertigten Zahnfilm.

Die Patientin gab anamnestisch keine Vorerkrankungen an. Es bestünden keinerlei Beschwerden in regio 36 sowie keine Sensibilitätsstörungen.

Klinik

Bei der klinischen Untersuchung imponierten keinerlei Auffälligkeiten: Es zeigten sich keine kariösen Läsionen im dritten Quadranten, alle Zähne reagierten positiv auf den Kältetest, die Perkussion war negativ, die Taschentiefen betrugen maximal drei Millimeter (mm) und kein Zahn war gelockert. Achsenverschiebungen und Störkontakte der Zähne waren nicht zu beobachten. Gingiva und Mundschleimhaut waren morphologisch unauffällig, und am Alveolarkamm ließen sich keine Auftreibungen palpieren.

Röntgenologisch fand sich auf dem Zahnfilm (Abbildung 1) in regio 36 interradikulär eine Aufhellung mit einem Durchmesser von etwa einem Zentimeter mit Projektion auf die distale Hälfte der mesialen Wurzel bis über den Wurzelkanal hinaus. Sie zeigte sich wenig scharf begrenzt mit weitgehend aufgehobener Trabekulärstruktur des Knochens und interradikulär einem deutlichen Verlust der knöchernen Alveolarfachbegrenzung.

Als mögliche Differentialdiagnosen ergaben sich somit maligne Neubildungen, ein ossifizierendes Fibrom, ein Ameloblastom, ein Myxom, ein Riesenzellgranulom sowie eine aneurysmatische oder solitäre Knochenzyste, die nur durch histologische Aufarbeitung sicher zu unterscheiden waren. Zur weiteren Diagnostik und gleichzeitiger Therapie entschieden wir uns gemeinsam mit der Patientin zur chirurgischen Intervention.

In lokaler Anästhesie konnte unter Zahnerhalt nach Durchtrennung der vestibulären Knochenlamelle eine Kavität dargestellt werden, in der sich eine kompakte weiche Bindegewebemasse fand, die mit einem scharfen Löffel en bloc vollständig von den Knochenrändern abgelöst wurde. Die mesiale Wurzel von 36 war klinisch nicht anresorbiert. Die geringe Blutung stand ohne weitere Maßnahmen nach einer Minute. Die verbleibende Knochenhöhle sollte blutgefüllt verknöchern.

Histologisch fanden sich konvolutartig ektatische, zum Teil kommunizierende Hohlräume mit flacher bis kubischer endothelialer Auskleidung und partiell intraluminalen Erythrozyten (Abbildung 2 und 4), entsprechend einem kavernösen Hämangiom. Die Immunhistologie zeigte Positivität für CD34 entlang der endothelialen Auskleidung der dilatierten Gefäße (Abbildung 3), was die Diagnose eines kavernösen Hämangioms erhärtete. Die Endothelien wiesen keine Fehldifferenzierung oder Anaplasie auf. Die Läsion war peripher durch ein feines, fibrovaskuläres Stroma begrenzt.

Postoperativ empfahlen wir engmaschige klinische und röntgenologische Kontrollen.

Diskussion

Als Differentialdiagnosen für die röntgenologische Aufhellung konnten primär dental bedingte Entzündungen ebenso wie osteomyelitische Veränderungen durch die vorhandene Sensibilität und keine sondierbaren Taschen des Zahnes weitgehend ausgeschlossen werden. Maligne Neubildungen, zum Beispiel Sarkome oder osteolytische Metastasen, können erst nach Resektion und histologischer Aufarbeitung sicher diagnostiziert und klassifiziert werden. Sarkome zeigen anfangs zentral eine dezente „strahlenförmige“ Veränderung, die oft durch Überlagerung von Zahnstrukturen nicht zu erkennen ist. Als häufigster nicht odontogener Tumor sollte ein ossifizierendes Fibrom, das sich in der Anfangsphase ebenfalls als transluzente Läsion zeigen kann, auch in Betracht gezogen werden. Typisch für eine solche Veränderung wären die Lokalisation, sowie Alter und Geschlecht der Patientin.

Röntgenologische Zeichen von Ameloblastomen sind Randsklerosierung, durch das Wachstumsverhalten bedingte wabige Strukturen, sowie häufig anresorbierte Wurzeln. Allerdings spricht die interradikuläre Lokalisation eher nicht für ein Ameloblastom. Myxome sind aggressiv invasiv wachsende Tumore. Sie zeigen Radiotransparenzen mit spinnwebenartig imponierender Septierung bei meist klarer Randbegrenzung.

Präoperativ wäre auch an zementoossäre Dysplasien zu denken gewesen, da hierbei im Anfangsstadium unilokuläre Läsionen bevorzugt im Unterkiefer auftreten können. Vergesellschaftet mit einem vitalen Zahn erreichen sie jedoch selten eine Ausdehnung von einem Zentimeter.

Die bei der Patientin erhobenen Befunde passen gut zu einer aneurysmatischen Zyste. Dies sind im Kieferknochen seltener auftretende blutgefüllte und riesenzellhaltige Hohlräume, die sich auch im Röntgenbild als unilokuläre Aufhellung mit teils scharfen, teils unscharfen Randbegrenzungen, oft als Zufallsbefund, darstellen. Typisch ist die uneingeschränkte Sensibilität der Zähne sowie Beschwerdefreiheit und volle Funktionsfähigkeit. Solitäre Knochenzysten werden üblicherweise als Zufallsbefund bei Beschwerdefreiheit des Patienten röntgenologisch mit in der Regel vollständig erhaltenem Periodontalspalt diagnostiziert.

Für das ebenfalls bei jungen Erwachsenen bevorzugt im Unterkieferseitenzahnbereich auftretende zentrale Riesenzellgranulom würde vor allem eine röntgenologisch multilokuläre Aufhellung mit scharfer Begrenzung und kompaktadichtem Randsaum sprechen.

Intraossäre Hämangiome

Intraossäre Hämangiome sind benigne, langsam wachsende, kapselfreie Läsionen. Sie imponieren als weiches, gummiartiges vaskuläres Gewebe, welches durch ossäre Trabekel separiert wird. Mikroskopisch bestehen intraossäre kavernöse Hämangiome aus dünnwandigen weitlumigen Gefäßsträngen, die von einer einzelnen flachen Endothelschicht ausgekleidet werden und zum Teil kommunizieren. Bisher erscheint unklar, ob es sich um echte Neoplasien oder eher entwicklungsbedingte oder traumatisch induzierte Veränderungen handelt. An knöchernen Neubildungen haben intraossäre Hämangiome einen Anteil von 0,2 Prozent [1]. Zumeist treten zentrale Hämangiome an Wirbel- und Schädelknochen auf, mit geringerer Häufigkeit im Kieferbereich [2]. Hier ist hauptsächlich das Seitenzahngebiet im Unterkiefer betroffen [3]. In den zwei aktuellsten Literaturübersichten [2; 4] sind etwa 80 Fälle beschrieben, die zumeist in den ersten drei Lebensdekaden diagnostiziert wurden.

Hämangiome haben röntgenologisch kein pathognomonisches Erscheinungsbild [2]. Auch die klinischen Symptome sind nicht eindeutig. Einige Autoren empfehlen präoperativ die Durchführung einer Angiographie zur Darstellung der zuführenden Gefäße. In der Literatur wurden mehrere Therapieoptionen vorgeschlagen [5], so auch die Sklerosierung, Embolisation, Kryotherapie, Bestrahlung, zumeist in Kombination mit chirurgischer Resektion [4]. Die schwerwiegendste Komplikation ist eine massive, gelegentlich sogar lebensbedrohliche, Blutung, die durch vorherige Embolisation zumindest gemindert werden soll. Diese präoperative Embolisation wird allerdings kontrovers diskutiert [1; 6] und sollte gegebenenfalls nicht mehr als 24 Stunden vor der chirurgischen Resektion durchgeführt werden, um die Bildung von Umgehungskreisläufen zu verhindern. Es wird auch beschrieben, dass eine Blutung durch Wiedereinsetzen des extrahierten Zahnes oder durch Unterbinden des zuführenden Gefäßes gestillt werden kann.

Primärdiagnostik durch den Praktiker

Praktisch tätige Zahnärzte nehmen eine wichtige Rolle in der Primärdiagnostik auch seltener Erkrankungen ein. So sollten röntgenologische Veränderungen auch bei klinischer Symptomfreiheit weiter abgeklärt werden, um differentialdiagnostisch weniger häufige Diagnosen zur Vermeidung weiterer Schäden durch erst später beginnende Therapiemaßnahmen einer adäquaten Weiterbehandlung zuzuführen. Insbesondere aus Osteolysen in zahntragenden Kieferabschnitten sollten weitere Konsequenzen gezogen werden.

Dr. Dr. Stephan T. Becker
Dr. Anja Steinriede
Dr. Dr. Mirko S. Bartsch
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel
Direktor: Prof. Dr. Dr. Jörg Wiltfang
Arnold-Heller-Str. 16, 24105 Kiel

e-mail: becker@mkg.uni-kiel.de

Dr. Ibrahim Alkatout
Institut für Pathologie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Campus Kiel
Direktor: Prof. Dr. Günter Klöppel

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