Interaktive Fortbildung

Kieferorthopädische Frühbehandlung bei skelettaler Klasse III

Kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen bei Kindern sind in den meisten Fällen erst in der zweiten Phase des Wechselgebisses notwendig, wenn sich Fehlentwicklungen der bleibenden Dentition ergeben. Ausgeprägte Zahnfehlstellungen und Platzdefizite sind im reinen Milchgebiss nur selten anzutreffen und haben in der Regel auch keine apparative Behandlung zur Folge. Häufig sind Einschleifmaßnahmen oder unter Umständen auch das vorzeitige Entfernen von Milchzähnen ausreichend, um Abhilfe zu schaffen. Apparatives Eingreifen wird jedoch erforderlich, wenn sich bereits im Kleinkindalter skelettale Abweichungen im Kieferbereich zeigen. Dazu zählen die ausgeprägte Rücklage des Unterkiefers, der ein- und beidseitige Kreuzbiss, der skelettal offene Biss, sowie die Progenie (mandibuläre Prognathie), die nach der Angle-Klassifizierung auch als skelettale Klasse III oder Mesialbiss bezeichnet wird. Bei diesen Dysgnathieformen, denen häufig eine genetische Disposition zugrunde liegt, kann durch frühzeitigen Therapiebeginn eine weitere Ausprägung der Anomalie oftmals verhindert oder zumindest abgeschwächt werden. Weitere kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen zu einem späteren Zeitpunkt der Gebissentwicklung sind dann unter Umständen nicht oder nur in geringem Umfang notwendig. Zusätzlich erhofft man sich durch die Frühbehandlung, bei Grenzfällen kieferchirurgische Eingriffe nach Abschluss des skelettalen Wachstums vermeiden zu können. Therapeutisch wird versucht, das Wachstumspotential der Kiefer zu nutzen, um die basalen Abweichungen auszugleichen: Unterentwickelte Kieferbasen sollen im Wachstum gefördert, überschießendes Wachstum gebremst werden. Zudem gilt es, Zwangsbisssituationen aufzulösen und damit Wachstumshemmungen beziehungsweise asymmetrische Kieferentwicklungen zu verhindern. Eine kieferorthopädische Frühbehandlung sollte nicht vor dem vierten Lebensjahr begonnen werden, da die notwendige Compliance, die das Tragen der (herausnehmbaren) Apparaturen erfordert, vorher meist nicht gegeben ist. Andererseits ist dieser Zeitpunkt früh genug, um noch vor der ersten Phase des Zahnwechsels nachhaltig auf die Kieferrelation einzuwirken [Schopf, 2003; Kahl-Nieke, 2002; Bishara et al., 1998; DGKFO, 1996/2000; Harzer, 1998; Hensel, 1998; Korbmacher et al., 2000; Ngan und Fields, 1995; Steegmayer und Komposch, 1993; Ackermann und Proffit, 1980].

Falldarstellung

Bei dem vorliegenden Behandlungsfall handelt es sich um eine sechsjährige Patientin mit mandibulärer Prognathie, die sich bereits im Milchgebiss deutlich darstellt. Während das extraorale Erscheinungsbild als unauffällig zu bezeichnen ist, imponiert intraoral der frontale Kreuzbiss der Zähne 53 bis 63 (Abbildungen 3 a bis c). Das Gebiss ist kariesfrei, und die physiologisch halbkreisförmigen Zahnbögen weisen eine normale sagittale und transversale Ausdehnung auf. Bei der klinischen Untersuchung war ein Zwangsbiss, verursacht durch die unteren Milcheckzähne, festzustellen. Die Patientin konnte unter Anleitung eine Kopfbissstellung der Frontzähne einnehmen, eine weitere Rückführung des Unterkiefers war jedoch nicht möglich. Insgesamt wurde eine Abweichung in der sagittalen Entwicklung von Ober- und Unterkieferbasis diagnostiziert (mesial-basale Diskrepanz), verursacht durch übermäßiges Wachstum des Unterkiefers nach anterior. Auf die Anfertigung von Röntgenaufnahmen wurde bei der Patientin verzichtet, da in diesem Entwicklungsstadium der röntgenologische Befund noch keinen Einfluss auf die Therapieentscheidung gehabt hätte. Der Patientin wurde in der Folge ein Funktionsregler Typ III nach Fränkel eingesetzt, um eine sagittale Nachentwicklung des Oberkiefers bei gleichzeitiger Hemmung des Unterkieferwachstums zu erzielen und dadurch den frontalen Kreuzbiss zu überstellen (Abbildung 4). Die Patientin wurde angewiesen, die Apparatur mindestens 16 Stunden pro Tag zu tragen (Abbildung 5). Wie in den Abbildungen 6 a bis c zu sehen ist, befand sich die Patientin neun Monate nach Behandlungsbeginn in der ersten Phase des Zahnwechsels. Die sagittale Nachentwicklung des Oberkiefers war zu diesem Zeitpunkt bereits so weit fortgeschritten, dass der Zahn 11 in einen knappen aber regulären Overjet durchbrechen konnte. Nach eineinhalb Jahren Behandlungsdauer waren auch die seitlichen Schneidezähne zur Hälfte eruptiert. Der frontale Kreuzbiss war komplett überstellt. Eine ungehinderte Weiterentwicklung des Oberkiefers ist nun auch in sagittaler Richtung möglich. Die Apparatur wurde daraufhin abgesetzt und die Frühbehandlung beendet (Abbildungen 7 a bis c).

Diskussion

Die mandibuläre Prognathie – nach der Angle-Klassifizierung als skelettale Klasse III oder auch Mesialbiss bezeichnet – gehört mit ihrem Leitsymptom des frontalen Kreuzbisses zur Gruppe der Dysgnathien des progenen Formenkreises. Unter diesem Begriff, dem etwa 15 Prozent aller behandlungsbedürftigen Dysgnathien zugerechnet werden können [Schopf, 2003], werden alle Zahnstellungs- und Kieferanomalien zusammengefasst, die sich klinisch mit einer umgekehrten Frontzahnstufe darstellen. Der Begriff „progen“ ist dabei irreführend, da er einen Weichteilbefund wiedergibt (gr. pró geneion hervorstehendes Kinn), der nicht als obligatorisch für diese Anomalieformen anzusehen ist. Er sollte daher durch Fachtermini ersetzt werden, die die skelettalen Verhältnisse im Kieferbereich beschreiben. Die Ursachen, die zum Erscheinungsbild der umgekehrten Frontzahnstufe führen können, teilen sich auf in dentale und skelettale sowie in Kombinationsformen. Zu ersteren gehören der frontale Kreuzbiss bei neutraler Kieferrelation, verursacht durch dentoalveoläre Fehlstellungen, sowie der progene Zwangsbiss, bei dem Okklusionshindernisse zur Einnahme einer mesialen Unterkieferposition führen. Bei den skelettalen Formen unterscheidet man die mandibuläre Prognathie (normal ausgebildeter Unterkiefer, aber zu weit anterior am Gesichtsschädel angeordnet) von der mandibulären Makrognathie (Unterkiefer zu groß). Es kann jedoch auch der Oberkiefer ursächlich beteiligt sein, nämlich dann, wenn er sich zu weit posterior am Gesichtsschädel befindet (maxilläre Retrognathie) oder insgesamt zu klein ist (maxilläre Mikrognathie), wobei letztere Anomalie oft auch als „Pseudoprogenie“ bezeichnet wird. Dieses Erscheinungsbild findet sich besonders häufig bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Segel-Spalten, beim Down-Syndrom und bei Zahnunterzahl im Oberkiefer [Ngan et al., 2006; Proffit, 2000; Ngan, 1997; Björk und Skieller, 1983].

So unterschiedlich die Ätiologie im progenen Formenkreis sein kann, so verschieden sind auch die therapeutischen Anforderungen. Während die durch dentoalveoläre Fehlstellungen verursachten Formen in der Regel mit geringem zeitlichem und materiellem Aufwand beherrscht werden können (im einfachsten Fall durch Einschleifen von Okklusionshindernissen), kann sich die Behandlung der skelettalen Anomalien über lange Jahre hinwegziehen, ohne dass eine Garantie für einen Behandlungserfolg gegeben wäre. Oftmals ist ein akzeptables Ergebnis nur mit kieferchirurgischer Unterstützung zu erreichen. Generell gilt, dass frühzeitiges Erkennen und Behandeln dieser Dysgnathien die Chance für einen rein kieferorthopädischen Behandlungserfolg deutlich erhöhen [Schopf, 2003; Wilhelm-Nold und Droschl, 1990; Campbell, 1983]. Frühzeitiges Eingreifen bietet vor allem die Möglichkeit, das Wachstumspotential des Oberkiefers voll ausnutzen zu können, welches durch den frontalen Kreuzbiss gehemmt wird. Besonders gut sind für solche Behandlungsaufgaben jene Apparaturen geeignet, die über Lippen- und Wangenschilde die Weichteile abhalten und dabei einen Zug auf das Periost der Alveolarfortsätze ausüben (zum Beispiel der Funktionsregler Typ III nach Fränkel). Dadurch wird nicht nur der Lippen- und Wangendruck eliminiert (Beeinflussung der funktionellen Matrix), sondern gleichzeitig ein Wachstumsreiz für den Alveolarknochen gesetzt [Moss, 1969; Fränkel, 1984]. Nicht selten gelingt es, durch solche Maßnahmen innerhalb eines Jahres bis zu vier Millimetern an sagittaler (oder auch transversaler) Erweiterung des Oberkiefers zu gewinnen, was in vielen Fällen ausreicht, um normale okklusale Verhältnisse zu erlangen. Die größten Erfolge werden vor allem bei frühzeitigem Einsatz dieser Apparaturen erzielt (fünftes bis neuntes Lebensjahr). Bei späterem Behandlungsbeginn ist oft nicht mehr genügend Restwachstum vorhanden, um die mesial-basale Diskrepanz rein skelettal beheben zu können. Je später mit der Therapie begonnen wird, desto mehr kommen dentale Kompensationsmechanismen zum Tragen, die jedoch häufig nicht ausreichen, um ein befriedigendes Behandlungsergebnis zu erzielen. Leider ist es auch heutzutage meistens nicht möglich, schon im Kindesalter festzustellen, ob eine rein kieferorthopädische Behandlung der skelettalen Klasse III erfolgreich sein wird oder nicht. Gewisse Parameter in der Fernröntgenauswertung können zwar richtungweisend sein, verlässliche Aussagen über den weiteren Wachstumsverlauf und eine mögliche Verschlimmerung der Anomalie lassen sich daraus jedoch nach wie vor nicht ableiten [Ngan, 2006; Stellzig-Eisenhauer et al., 2002]. Die Frage, ob eine kieferorthopädische Frühbehandlung bei skelettaler Klasse III überhaupt durchgeführt werden sollte, ist aber nach Meinung der Autoren in jedem Fall mit „ja“ zu beantworten. Selbst wenn die Einstellung einer neutralen Kieferrelation nicht realisiert werden kann, ist es doch äußerst wichtig, das Wachstumspotential des Oberkiefers maximal auszunutzen. Zum einen kann dadurch häufig auf die Extraktion bleibender Zähne aufgrund eines ausgeprägten Platzmangels verzichtet werden, zum anderen werden in jedem Fall bessere Voraussetzungen für eine spätere kieferchirurgische Korrektur geschaffen, wenn diese nötig sein sollte [Schopf, 2003; Kahl-Nieke, 2002; Bishara et al., 1998; DGKFO, 1996/2000; Harzer, 1998; Hensel, 1998; Korbmacher et al., 2000; Ngan und Fields, 1995; Steegmayer und Komposch, 1993; Ackermann und Proffit, 1980].

Leitfaden für die Praxis

Entscheidend für eine Erfolg versprechende Therapie bei skelettaler Klasse III ist die möglichst frühe Diagnosestellung. Der Zahnarzt sollte daher grundsätzlich bei Kindern ab dem vierten Lebensjahr einen Blick auf die Okklusionsverhältnisse werfen. Zeigt sich ein frontaler Kreuzbiss, so ist zu klären, ob dieser habitueller Natur ist, ob ein progener Zwangsbiss vorliegt oder ob eine echte mesialbasale Diskrepanz besteht. Zur Differentialdiagnostik ist es oft hilfreich, den Patienten aufzufordern, auf „die hinteren Zähne zu beißen“, da viele Kinder auf dem Zahnarztstuhl beim Zubeißen den Unterkiefer willkürlich nach vorne schieben. Alternativ kann man den Patienten bei geöffnetem Mund die Zunge möglichst weit hinten an den Gaumen legen und dann den Mund schließen lassen. Auch hierbei wird normalerweise eine dorsale Unterkieferposition eingenommen. Ein leichtes Führen des Unterkiefers durch den Behandler kann von Nutzen sein, keinesfalls sollte man jedoch den Unterkiefer aktiv nach dorsal drücken. Zum einen wird dies vom Patienten häufig als sehr unangenehm bis schmerzhaft empfunden, zum anderen neigen besonders Kinder dazu, gerade dann den Kiefer gegen die führende Hand nach vorne zu schieben. Patienten mit habituellem frontalem Kreuzbiss sind ohne Weiteres in der Lage, eine normale Unterkieferposition einzunehmen. Bei Patienten mit progenem Zwangsbiss stellt man dagegen fest, dass bei zunehmendem Mundschluss eine erzwungene Gleitbewegung des Unterkiefers nach anterior stattfindet, verursacht durch Okklusionshindernisse, wie bukkal stehende untere Milcheckzähne oder retrudierte Oberkiefer-Frontzähne. Kinder mit „echter“ skelettaler Klasse III sind letztlich oft nur geführt in der Lage, eine Kopfbissstellung der Frontzähne einzunehmen. Diese geht dann beim Kauvorgang üblicherweise in eine progene Verzahnung über, um im Seitenbereich den Antagonistenkontakt zu ermöglichen. Häufig ist aber selbst eine frontale Kopfbissstellung nicht möglich. Zusätzlich fallen diese Patienten oft durch eine positive Familienanamnese auf, wodurch die genetische Disposition dieser Anomalie unterstrichen wird. Sowohl bei progenem Zwangsbiss als auch bei „echter“ skelettaler Klasse III sollte unverzüglich eingegriffen werden: Beim progenen Zwangsbiss reichen oftmals Einschleifmaßnahmen aus (meist an den Milcheckzähnen), unter Umständen kann auch die vorzeitige Entfernung störender Milchzähne nötig werden, um eine Wachstumshemmung des Oberkiefers zu vermeiden. Zusätzlich ist in manchen Fällen eine begleitende apparative Behandlung indiziert. Bei echter mesialbasaler Diskrepanz sollte baldmöglichst eine individuell gefertigte kieferorthopädische Apparatur eingesetzt werden, um das ungehinderte Wachstum des Oberkiefers zu ermöglichen und den frontalen Kreuzbiss zu überstellen. Bei Unsicherheit bezüglich der Diagnosestellung und/oder der Therapieplanung ist die Überweisung zum Fachzahnarzt für Kieferorthopädie das Mittel der Wahl.

Dr. med. dent. Gunnar Vockert
Dr. med. dent. Tobias Schütte
Prof. Dr. med. Bert Braumann
Klinikum der Universität zu Köln
Poliklinik für Kieferorthopädie
Kerpener Straße 32
50931 Köln-Lindenthal
bert.braumann@uk-koeln.de