Infektionen im Kopf-Hals-Bereich

Odontogen verursachter Hirnstammabszess

Eine 65 Jahre alte, gesund wirkende Patientin ohne Allgemeinerkrankungen klagte über Schwindel, Fallneigung, Übelkeit und Hypästhesie der rechten Körperhälfte. Bei der daraufhin durchgeführten cranialen Kernspintomographie zeigte sich im Hirnstamm eine inhomogene, teils zystisch konfigurierte Struktur mit perifokalem Ödem im Bereich der rechten Pons ( Abbildung 1). Mit der Verdachtsdiagnose einer Neoplasie wurde die Patientin in die hiesige Universitätsklinik für Neurochirurgie verlegt. Zum Zeitpunkt der Zuweisung war die Patientin wach, spontan atmend und kreislaufstabil. Die Hypästhesie der rechten Körperhälfte lag weiterhin vor. Zusätzlich bestand jetzt eine Schwäche des rechten Mundastes des N. facialis. Im weiteren Verlauf trübte die Patientin ein und musste bei fehlenden Schutzreflexen intubiert werden. Eine durchgeführte Liquoranalyse identifizierte eine verminderte Glucosekonzentration (45mg/dl) bei normaler Zellzahl. Aus den Liquorwerten resultierte nun die Verdachtsdiagnose eines Hirnstammabszesses. Zur Sicherung der Diagnose folgte eine stereotaktische Biopsie des suspekten Bereichs im Hirnstamm. Die mikrobiologische Diagnostik konnte im Bioptat Streptokokken der Viridans-Gruppe nachweisen. Bei der anschließenden Fokussuche wurde im HNOärztlichen Bereich kein Herd gefunden. Ebenso ergab die echo-kardiographische Untersuchung keinen Hinweis auf Vegetationen oder einen Septumdefekt.

Bei der Erhebung des Zahnstatus imponierte ein reduziertes Restgebiss im Oberund Unterkiefer mit deutlich parodontal und kariös geschädigten Zähnen insbesondere im Unterkiefer (Abbildung 2). Im Bereich der endodontisch behandelten Wurzel des Zahns 35 bestand ein Fistelgang als Hinweis auf eine chronische apikale Parodontitis. Pusaustritt konnte zu diesem Zeitpunkt nicht festgestellt werden. Die letzte Zahnbehandlung (Füllungstherapie) lag vier Monate zurück.

In der Folgezeit kam es zu einer weiteren Verschlechterung des Allgemeinzustands, welche mit einer Größenzunahme des Abszesses korrelierte. Dies machte eine suboccipitale Kraniektomie mit Abszesseröffnung und Exzision der Abszesskapsel notwendig. In der gleichen Sitzung wurde die Restbezahnung entfernt.

Diskussion

Eine wichtige zahnärztliche Untersuchung stellt die Erhebung des Zahnstatus vor immunsupprimierenden Maßnahmen oder Einsatz von alloplastischen Prothesen (Herzklappen, Gelenkprothesen und mehr) dar. Diese Untersuchung, die zu einer Identifikation und Elimination odontogener Foki führen soll, wird gelegentlich von den anfordernden Fachrichtungen und den behandelnden Zahnärzten unterbewertet. In der hier vorgestellten Krankengeschichte wird ein extremer Fall einer odontogen verursachten, lebensbedrohlichen Erkrankung bei einer allgemeinmedizinisch gesunden Patientin dargestellt. Dieses Beispiel zeigt, dass es zu einer Bakterienaussaat aus der Mundhöhle kommen kann und diese selbst bei Gesunden, aber insbesondere auch bei Patienten mit prädisponierenden Faktoren (wie Radiatio oder Immunsuppression) schwerwiegende Konsequenzen haben kann. Eine mögliche Folge kann, wie hier dargestellt, ein Hirnabszess sein.

Ein Hirnstammabszess ist als fokaler eitriger Prozess im Hirnparenchym definiert, der aus einer perivaskulären Entzündung mit Umgebungsödem (Zerebritis) entsteht. Es kommt hierbei zur Ausbildung einer gut vaskularisierten Kapsel [Mathisen and Johnson, 1997]. Ihre Inzidenz beträgt etwa 1:100.000, und die Mortalität liegt zwischen 30 und 80 Prozent [Gendron et al., 2000]. Die häufigsten Symptome sind Fieber (etwa 30 bis 55 Prozent), Kopfschmerzen (etwa 35 bis 55 Prozent), Vigilanzstörungen (zirka 25 bis 45 Prozent), Hemiparese (etwa 27 bis 35 Prozent), Übelkeit mit Erbrechen (etwa 10 bis 25 Prozent) und epileptische Anfälle (rund 13 Prozent) [Yen et al., 1995; Lu et al., 2002; Kao et al., 2003]. Lokalisiert sind diese eitrigen Prozesse vorwiegend im Großhirn (rund 55 Prozent). Im Kleinhirn manifestieren sich etwa 15 Prozent der Geschehen. Multiple Hirnabszesse finden sich bei rund 20 Prozent der Patienten [Yen et al., 1995; Lu et al., 2002]. Infektionen im Hirnstamm, wie im aktuellen klinischen Fall beschrieben, treten nur in etwa 0,6-6 Prozent der Hirnabszesse auf und stellen damit ein seltenes Ereignis dar [Nakajima et al., 1999].

Der überwiegende Teil der eitrigen Abszesse (rund 50 Prozent) wird durch fortgeleitete Infektionen des Gesichtsschädels verursacht (Otitis media, odontogene Infektionen). Etwa 25 bis 30 Prozent entstehen durch hämatogene Aussaat (wie bei zahnärztlichen Eingriffen). Weitere zehn Prozent werden durch neurochirurgische Eingriffe verursacht. Bei 10 bis 30 Prozent der Patienten lässt sich keine eindeutige Ursache feststellen [Marchiori et al., 2003]. Bei einer odontogenen Ursache können sich die Keime entweder per continuitatem über die fazialen Faszienlogen, hämatogen über die klappenlosen Venae faciales, angulares oder ophthalmicae in den Sinus cavernosus oder über die systemische Zirkulation durch septische Emboli (wie bei Endokarditis, der häufigsten bakteriellen Ausbreitung einer bakteriellen odontogenen Infektion) ausbreiten.

Das Erregerspektrum (meist polymikrobiell) korreliert in hohem Maße mit der Keimflora der Fokusregion (wie Mittelohr, Nasennebenhöhlen oder Mundhöhle).

Hirnabszesse odontogener Ursache werden vorwiegend von Streptokokken (Viridans-Gruppe), Fusobakterien und Bacteroides spp. verursacht [Marchiori et al., 2003]. Sie spiegeln wichtige Leitkeime der kariösen und parodontalen Erkrankungen wieder. So ließen sich auch im vorgestellten Fall Streptokokken der Viridansgruppe mikrobiologisch nachweisen.

Selbst bei kleinen zahnärztlichen Eingriffen (wie einfachen Zahnextraktionen) entstehen signifikante Bakteriämien [Gendron et al., 2000]. Hierbei spielen die Größe des Eingriffs und die Dauer nur eine untergeordnete Rolle. Die Bakteriämie ist jedoch besonders hoch beim Vorliegen einer Perikoronitis, Parodontitis oder apikalen Beherdung [Takai et al., 2005].

Bei der besprochenen Patientin lagen keine Vorerkrankungen, wie Diabetes mellitus, oder immunsupprimierende Maßnahmen vor. Trotzdem kam es zu einer hämatogenen Ausbreitung der Mundhöhlenkeime und der Absiedelung in den Hirnstamm. Bei einer bekannten Prädisposition für eine systemische bakterielle Ausbreitung sollte auch bei kleineren zahnärztlichen Eingriffen, die zu einer Bakteriämie führen, auf eine antibiotische Prophylaxe nicht verzichtet werden.

Dr. Dr. Urs Müller-Richter
Dr. Dr. Oliver Driemel
Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert
Klinik und Poliklinik für Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11
93053 Regensburg
oliver.driemel@klinik.uni-regensburg.de

Fazit für die Praxis

1. Infektionen der Mundhöhle können lebensbedrohliche Komplikationen verursachen.

2. Vor immunsupprimierenden oder strahlentherapeutischen Maßnahmen muss eine Sanierung der Mundhöhle erfolgen.


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