Interaktive Fortbildung

Skelettale Verankerung in der Kieferorthopädie

Die Verankerung für kieferorthopädische Zahnbewegungen stellt ein zentrales Problem bei der Behandlung dentaler und skelettaler Dysgnathien [Angle, 1907] dar. Bereits in der kieferorthopädischen Behandlungsplanung muss das vorhandene und für die einzelnen Therapieaufgaben erforderliche Verankerungspotenzial [Bernhart et al., 2000] sorgfältig berücksichtigt werden, um unerwünschte Zahnbewegungen und damit Verankerungsverluste zu vermeiden. Insbesondere bei erschwerten Bedingungen, wie einer reduzierten Anzahl von Ankerzähnen, einem Fehlen verankerungsrelevanter Zahngruppen [Diedrich, 1993; Wehrbein, 1998] und damit unzureichender desmodontaler Befestigungsmöglichkeit, werden hohe Anforderungen an die Verankerung gestellt. In solchen Fällen sind zusätzliche konventionelle intraorale (Nance-Apparatur oder Lingualbügel) und/oder extraorale (Headgear oder Delaire-Maske) (Abbildung 1) Maßnahmen notwendig, deren Anwendung neben der ästhetischen Beeinträchtigung allerdings zur Entstehung von unerwünschten reaktiven Kräften führen kann. Temporäre orthodontische Verankerungselemente, zum Beispiel Gaumenimplantate oder Minischrauben, wurden deshalb entwickelt, um in komplizierten Indikationen eine stabile und maximale ossäre orthodontische Verankerung durch Osseointegration zu erreichen. Sie sind einer rein desmodontalen Verankerung deutlich überlegen [Wehrbein, 2003] und erweisen sich auch bei längerer Kraftapplikation als positionsstabil, so dass Behandlungsergebnisse vorhersagbar sind und unerwünschte Nebenwirkungen vermieden werden. Im Folgenden werden zwei Anwendungsbeispiele für den Einsatz von orthodontischen Verankerungsimplantaten vorgestellt:

Kasuistik 1

Klinischer und röntgenologischer Befund

Eine Patientin stellte sich im Alter von 51 Jahren im Rahmen einer Erstuntersuchung mit dem Wunsch nach ästhetischer Verbesserung und Erhalt der Zähne vor. Die eingehende klinische Untersuchung ergab intraoral ein konservierend und prothetisch versorgtes Gebiss mit protrudierten und elongierten Frontzähnen (Abbildungen 2 und 3). Insbesondere imponierte bei Zahn 13 der Palatinalstand mit extraaxialer Belastung. Des Weiteren lag eine extreme parodontale Schädigung vor, die aufgrund des eingetretenen Attachmentverlustes durch die physiologisch mastikatorischen Kräfte zu einem Jiggling der Zähne mit erhöhter Beweglichkeit führte. Die Auswertung des Röntgenstatus (Abbildung 4) ergab eine ausgeprägte profunde parodontale Destruktion mit einem generalisierten horizontalen Knochenabbau und einem Attachmentverlust von bis zu 80 Prozent.

Interdisziplinäre Behandlungssystematik

Das interdisziplinäre Behandlungskonzept sah im Einzelnen folgende Behandlungsmaßnahmen vor:

• Präorthodontische Parodontaltherapie zur Behandlung der marginalen Entzündung

• Mediane Insertion eines extraoralen Brånemark-Implantates (Abbildung 5) zur posterioren Verankerungspräparation

• Orthodontische Behandlung mit indirekter Implantatverankerung zur Überstellung des Zahnes 13 und Intrusion des Frontzahnsegmentes (Abbildung 8) ohne reaktive Extrusion der parodontal geschädigten Seitenzähne (Abbildungen 6 und 7)

• Postorthodontische Phase (Abbildungen 9 bis 10) mit einer permanenten Retention und enges parodontales Recall.

Falldiskussion

Schwierige beziehungsweise komplizierte Verankerungsbedingungen wie in diesem Patientenbeispiel determinieren die desmodontale Verankerungsqualität erheblich. Die starke parodontale Vorschädigung des Zahnbestandes führte bei der Patientin zu einer ausgeprägten parodontalen Destruktion und damit, bedingt durch eine Apikalverlagerung des Widerstandszentrums der Zähne, hinsichtlich der kieferorthopädischen Behandlung zu veränderten biomechanischen Gesetzmäßigkeiten [Diedrich, 1993; Shapiro et al., 1988]. Bei konventioneller kieferorthopädischer Befestigung, das heißt ohne Verankerungsimplantate oder Minischrauben, besteht das Risiko unerwünschter Nebeneffekte, die aufgrund der reduzierten Verankerungsqualität (reduzierte funktionelle Wurzeloberfläche) nicht abgefangen werden, sondern sich vielmehr noch verstärken können. Insbesondere besteht die Gefahr von vermehrten Wurzelresorptionen und Verankerungsverlust. Daher war in diesem Patientenfall die Anwendung eines individuellen und auf die spezifische Behandlungssituation abgestimmten Kräftesystems erforderlich. Zudem wurde durch eine ausreichend starke orthodontische Verankerung zur dreidimensionalen Kontrolle der geplanten Zahnbewegungen die reaktiven Kräfte und Momente ausgeschaltet. Damit sollte einer weiteren Schädigung des Zahnhalteapparates beziehungsweise des Restzahnbestandes entgegengewirkt werden.

Kasuistik 2

Klinischer und röntgenologischer Befund

Die Patientin stellte sich im Alter von 14 Jahren in der Poliklinik für Kieferorthopädie vor (Abbildung 11). Die vestibuläre Applikation der festen Apparatur erfolgte alio loco. Die eingehende klinische Untersuchung und röntgenologische Auswertung des Orthopantomogramms (Abbildung 11) ergab eine ausgeprägte Hypodontie mit Aplasien der Zähne 12, 22, 25, 35, 45 und 41. Zusätzlich war der Zahn 15 retiniert und nach bukkal verlagert. Die Hypodontie und die vereinzelt ausgeprägten Wurzelresorptionen führten zu einem deutlichen Verankerungsproblem für die weitere kieferorthopädische Behandlung, insbesondere für die Einstellung des verlagerten Zahnes 15 und die bevorstehende Lückenöffnung regio 12, 22 und der späteren Insertion von konventionellen Einzelzahnimplantaten nach Abschluss des Wachstums im Bereich der Pars alveolaris.

Temporäres Behandlungsziel, interdisziplinäre Therapie

Das interdisziplinäre Behandlungskonzept sah im Einzelnen folgende Behandlungsmaßnahmen vor:

• Chirurgische Insertion des Gaumenimplantates (Dimension 4,1 x 4,2 mm; Palatal Implant, Straumann, Schweiz) (Abbildung 12) mit anschließender orthodontischer Behandlung

• Kieferorthopädische Einstellung des verlagerten Zahnes 15 mit temporärem prothetischem Ersatz der Nichtanlagen regio 12 und 22 (Abbildungen 13 bis 16).

Falldiskussion

Auch bei dieser Patientin lag aufgrund der multiplen Aplasien bei gleichzeitiger Verlagerung von Zahn 15 eine schwierige Situation im Oberkiefer vor. Das zur stationären Verankerung erforderliche Widerstandslager musste aufgrund des klinischen Befundes für eine rein desmodontale Verankerungsmechanik hinsichtlich der ungünstigen Wurzelkonfiguration (schmale und grazile Wurzeln) und bereits vorhandener Resorptionen einzelner Zähne als unzureichend eingestuft werden. Dies erforderte insbesondere für die Extrusion des verlagerten Zahnes eine Erhöhung der Verankerungsqualität. Durch die Verwendung einer positionsstabilen und ossären Verankerung mittels Gaumenimplantat konnten die bei konventioneller kieferorthopädischer Behandlung bekannten unerwünschten Nebenwirkungen, beispielsweise Intrusions-, Kippungs- und Rotationseffekte der Nachbarzähne, nicht nur kompensiert, sondern völlig ausgeschaltet werden. Darüber hinaus konnten im Gegensatz zu der bei einer ein desmodontalen Verankerung (Abbildung 17) zunehmenden Belastung der posterioren Verankerungseinheit weitere Wurzelresorptionen vermieden werden. Des Weiteren diente die Verbindung aus Gaumenimplantat und prothetischen Kunststoffzähnen als Zwischenlösung zum Ersatz der nicht angelegten Zähne 12 und 22. Eine Insertion von konventionellen Implantaten in den zahnlosen Kieferabschnitt war bei dieser jungen Patientin, abgesehen von dem mangelnden Platzangebot regio 12, 22, kontraindiziert. Dies führt im Jugendalter zu einer deutlichen Wachstumshemmung des benachbarten Knochengewebes von bis zu fünf Millimetern [Björk et al., 1977] und darüber hinaus zu einem partiellen Versinken von Implantaten. Im Vergleich dazu verursacht die mediane Insertion eines Gaumenimplantates bezogen auf das verbleibende vertikale Wachstum nach dem zwölften Lebensjahr eine relativ geringe und nicht klinisch relevante temporäre Wachstumsbeeinträchtigung des umgebenden Knochens.

Zusammenfassung

Die heutigen Möglichkeiten der skelettalen orthodontischen Verankerung (Gaumenimplantate und Minischrauben) (Abbildung 18) haben das kieferorthopädische Behandlungsspektrum zukunftsweisend erweitert und ermöglichen eine adäquate und zeitgemäße Behandlung auch bei komplizierten Verankerungsbedingungen. Eine wichtige Voraussetzung für die erfolgreiche Anwendung skelettaler Befestigung ist hierbei eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit und umfassende Kenntnisse in den einzelnen Disziplinen Implantologie, Parodontologie und Kieferorthopädie.

Dr. Britta A. Jung
Prof. Dr. Dr. Heinrich Wehrbein
Poliklinik für Kieferorthopädie
Universitätsklinikum Mainz
Augustusplatz 2, 55131 Mainz
brjung@uni-mainz.de

Weitere Bilder
Bilder schließen