Arbeit mit dem Operationsmikroskop

Die mikrochirurgische Wurzelspitzenresektion

In den letzten Jahren wurden in der Medizin und Zahnmedizin immer mehr mikrochirurgische Operationstechniken inauguriert. Nach dem Motto „you can only treat what you can see“ konnte durch Einführung des Operationsmikroskops (OPMI) in die Endochirurgie in den 90er Jahren ein wesentlich ursachenorientierteres Therapieren erreicht werden. Die zusätzliche Anwendung von Mikroinstrumentarium beim Zugang, der retrograden Aufbereitung mit Ultraschall und der retrograden Obturation führt im Vergleich zur klassischen Methode zu deutlich besseren Ergebnissen und sollte daher heute die Therapie der Wahl in der Endochirurgie darstellen.

Die Wurzelspitzenresektion (WSR) wird notwendig, wenn die periradikuläre Läsion durch eine konventionelle Wurzelkanalbehandlung nicht ausheilt und die endodontische Revision ebenfalls nicht den gewünschten Erfolgt bringt [Guldener, 1994; Gutmann et al., 1984]. Dieses ist vor allem dann der Fall, wenn Zysten, Via falsa oder frakturierte Instrumente diagnostiziert werden oder wenn vorhandene Stiftaufbauten nicht entfernt werden können (Abbildungen 1 und 2). Die Ursache anhaltender periradikulärer Läsionen trotzt aufwändigster Endodontie liegt oft in der komplexen Anatomie der Wurzelkanalsysteme [Hess, 1917]. Es ist nicht immer möglich, das komplette Kanalsystem, vor allem im apikalen Delta, von Bakterien und Toxinen zu reinigen, wodurch die periradikuläre Entzündung immer neuen Nährboden erhält [Torabinejad et al., 1985]. Trotzdem muss bei röntgenologisch unzureichender Qualität der Wurzelfüllung vor WSR eine vorherige Revision der Wurzelkanalfüllung erfolgen. Nach gemeinsamer wissenschaftlicher Stellungnahme der DGZMK und DGZ im Jahr 2004 sind der Verzicht auf eine Revision und ein rein apikalchirurgischer Eingriff nur dann sinnvoll, wenn auf orthogradem Wege ein ausreichender Zugang in das endodontische System oder eine Verbesserung des Zustandes auf orthogradem Wege nicht möglich beziehungsweise wahrscheinlich erscheint.

Die Betrachtung der resezierten Wurzelspitze mit dem Operationsmikroskop (OPMI) bei bis zu 20-facher Vergrößerung erlaubt es aber, gerade solch schwierige anatomische Besonderheiten zu erkennen. In vielen Fällen können so ein weiterer Kanal, Wurzelfrakturen oder ein schlitzförmiger Querschnitt (Abbildung 3) der Kanäle bis hin zu einem Isthmus (Abbildung 4) zwischen den Kanälen erkannt werden [Velvart, 1996]. Diese sind meist Reservoir für Keime und Detritus und Ursache der anhaltenden Läsionen. Die endodontisch von orthograd kaum ausreichend aufzubereitenden Isthmusverbindungen kommen vor allem an zweikanaligen Wurzeln vor. Bei mesiobukkalen zweikanaligen Wurzeln oberer erster Molaren ist immer und bei den mesiobukkalen Wurzeln erster unterer Molaren mit einer Inzidenz von 60 Prozent zu rechnen [Cambruzzi et al., 1993; Weller et al., 1995].

Neben der Abwesenheit von Schmerzen, Schwellung, Fistel, sind die Funktionstüchtigkeit des Zahnes, die Vermeidung von Gewebedestruktionen und röntgenologische Zeichen einer Ausheilung (Abbildungen 5 und 6) als Erfolgskriterien für die Wurzelspitzenresektion postuliert.

Die Ursache der periapikalen Erkrankung in vollem Ausmaße zu erkennen und benennen zu können, ist eine unabdingbare Voraussetzung, um diese mit Erfolg therapieren zu können.

Im Folgenden wird ein mikrochirurgisches Verfahren der Wurzelspitzenresektion, wie es die Autoren anwenden, mit seinen Vorteilen und eventuellen Komplikationen beschrieben. Das Prinzip dieser Technik ist an allen Zähnen ähnlich und auf Dr. Velvart, Zürich, und Prof. Kim, Philadelphia, zurückzuführen.

Zur Schmerzausschaltung wird das OP-Gebiet mit Ultracain Forte mit Adrenalinzusatz 1:100 000 anästhesiert. Einige Autoren empfehlen zusätzlich eine langsame Nachinjektion von zwei-prozentigem Lidocain mit Epinephrin 1:50 000 (ein bis zwei Milliliter pro Minute). Diese Dosierung ist jedoch nicht in allen Ländern zugelassen. Die starke vasokonstriktorische Potenz des Epinephrinzusatzes kann während der OP die Durchblutung im Gewebe stark minimieren, allerdings entfaltet sich die volle Wirkung erst nach zirka 20 Minuten [Kim et al., 1997]. Die Wirkung des Epinephrin erfolgt durch Stimulation der überwiegend a-1 und a-2 Rezeptoren der Muskulatur der oralen Mucosagefäße, es kommt zu Vasokonstriktion. Darüber hinaus können bei aczidieller intravasaler Applikation die b-1 Rezeptoren der Herzmuskulatur durch Stimulation zu Herzarrythmien führen. Eine deutliche Pulserhöhung kann die Folge sein. Bei Risikopatienten ist eine Überwachung mit Pulsoximeter ratsam. Die Stimulation der b-2 Rezeptoren, die in den Gefäßen der peripheren Skelettmuskulatur eine Vasodilatation bedeutet, ist wegen des sehr geringen Vorkommens im Mundraum vernachlässigbar. Dennoch sollte an diese unerwünschten Nebenwirkungen gedacht werden [Kim et al., 1997]. Bei der Inzision mit einer Klinge Nr. 15c, unter Zuhilfenahme einer Lupenbrille oder des OPMI, ist vor allem im Frontzahnbereich an ästhetische Gesichtspunkte zu denken. Durch die vergrößernde Sicht ist eine kontrollierte und verfeinerte Inzision möglich. Der Schnitt sollte in der keratinisierten Mukosa ausgeführt werden und mit anatomischen Strukturen harmonieren, wenn realisierbar parallel zu diesen gestaltet werden. So ist eine geringere Auffälligkeit eventueller Narbenbildung zu gewährleisten. Eine paramarginale Schnittführung, zirka drei bis vier Millimetern vom Sulkus entfernt, dem girlandenförmigen Zahnfleischverlauf folgend, mit senkrechter Entlastung ist zu empfehlen. Dabei wird in einem 45-Grad- Winkel zum Knochen inzidiert, um später den Muko-Periost- Lappen besser adaptieren zu können. Eine senkrechte Entlastung bedeutet im Vergleich zu schrägen Schnitten im Vestibulum weniger Anschnitte von Gefäßen, die im Vestibulum zumeist senkrecht verlaufen [Kim, 2001]. So ist eine geringere Gewebsirritation mit weniger Narbenbildung garantiert (Abbildung 7,8,9). Der Schnitt erfolgt, wenn möglich, in einem. Beim atraumatischen Mobilisieren des Muko-Periost-Lappens darf er durch das Abhalten mit der Pinzette nicht gequetscht werden. Mikrochirurgisches Instrumentarium ist hierzu gut geeignet. Ferner muss der Muko-Periost-Lappen intakt, scharf und unterminierend präpariert werden [Harrison et al., 1991].

Resektion

Der Zugang zur Wurzelspitze erfolgt nach Lagebestimmung mithilfe obligater Röntgenaufnahmen in der Regel von bukkal, im Oberkiefer-Molarenbereich ist zusätzlich ein palatinaler Zugang sinnvoll. Eine Tunnelierung von bukkal sollte vermieden werden, da unnötig das Antrum eröffnet würde und die Resektion der palatinalen Wurzel nicht unter ausreichender Sicht erfolgt. Durch die Anwendung einer Lupenbrille oder des OPMI ist die Lage der Wurzel und ihrer Spitze im Falle einer dünnen bukkalen Knochenlamelle schon oft zu erkennen. In der Regel reicht die Anlegung eines Bohrloches mit dem Rosenbohrer als Zugang, im Unterkieferseitenzahnbereich kann bei dicker bukkaler Kompakta zur Vermeidung zu großer Knochenverluste unter Umständen ein Knochendeckel eine Alternative sein [Khoury, 1987]. Bei der Resektion mit Rosenbohrer oder konischen Diamanten und NaCl-Spülung werden zirka drei Millimeter der Wurzelspitze entfernt, da sich im apikalen Delta eine Vielzahl von keimbesiedelten Nebenkanälen befinden [Tidmarsh et al., 1989]. Nach Kim, Philadelphia, können bei der Resektion von drei Millimetern 93 Prozent aller lateralen Kanäle und 98 Prozent aller Ramifikationen entfernt werden [Kim, 2001]. Dabei ist kein zu großer Bevel (Abschrägung) zu präparieren, da sonst vermehrt Dentintubuli eröffnet werden, und Bakterien und Toxine aus dem Inneren der Wurzel an die Resektionsoberfläche gelangen [Gilheany et al., 1994]. Nach Entfernung der Wurzelspitze sollte ein zirka vier Millimeter im Durchschnitt großes Bohrloch vorliegen, damit genügend Platz für die zur Inspektion und Ultraschallpräparation benötigten Instrumente besteht. Die komplette Ausräumung von pathologischem Gewebe erfolgt besser erst nach der retrograden Wurzelfüllung, andernfalls ist mit diffuser Einblutung aus der Spongiosa in das OP-Gebiet zu rechnen.

Inspektion

Durch die Anwendung des OPMI lassen sich für das bloße Auge nicht erkennbare Details und Ursachen einer Läsion schon oft erkennen. Zur Trocknung des OP-Bereiches und damit zur besseren Sicht eignet sich das Austupfen mit in fünf- bis zehnprozentigem Eisendreisulfat getränkten Wattepellets. Durch Agglutination der im Blut enthaltenen Proteine, sowohl durch das Eisen, als auch durch Sulfat, kommt es zur Hämostase [Kim et al., 1997]. Dabei färbt sich das Gewebe braun. Es ist unbedingt darauf zu achten, dass das Eisendreisulfat vor dem Wundverschluss wieder weitgehend entfernt wird. Durch seine cytotoxischen Eigenschaften und durch die für die Wundheilung notwendige, aber nicht ausreichende Durchblutung im Gewebe, kann es ansonsten zu Nekrosen kommen [Kim et al., 1997]. Gerade im schlechter durchbluteten Unterkieferknochen können nach unserer Erfahrung vermehrt Wundheilungsstörungen auftreten. Wegen dieser Komplikationen sollte Eisendreisulfat nur wenn notwendig und nicht zu hochprozentig angewendet werden. Um nun im Wurzelkanal verbliebenes Weichgewebe besser sehen und anatomische Variationen identifizieren zu können, empfiehlt sich die Anfärbung der Resektionsfläche mit Methylenblau. Methylenblau (methylenum caeruleum) wurde bereits 1885 von Paul Ehrlich als Vitalfarbstoff inauguriert. Es färbt Zellkerne blau, dadurch lassen sich einige Gewebeanteile intensiv färben, während andere sich nicht färben. Methylenblau färbt im apikalen Gewebe gezielt Pulpa, Bakterien und Parodontales Ligament an, also auch im Kanal verbliebenes pathologisches Restgewebe. Häufig lassen sich erst so weitere Kanäle, Isthmen oder Frakturen als Ursache der Läsion diagnostizieren. Methylenblau ist nicht gewebeschädigend, hat praktisch keine Nebenwirkungen, es wird vollständig abgebaut und hinterlässt keine Tätowierungen. Zur Applikation eigenen sich Applikator-Tips oder Wattepellets. Überschüsse werden nach einigen Sekunden mit NaCl ausgespült. Bei bis zu 20-facher Vergrößerung durch das OPMI und unter Anwendung von mikrochirurgischen Handspiegeln (Abbildung 10) lässt sich jetzt die Resektionsfläche mit ihren pathologischen Defekten präziser inspizieren. Bereiche, die von retrograd aufbereitet werden müssen, oder Frakturen, die nach unserer Erfahrung häufig an überkronten Prämolaren auftreten, lassen sich nun erst erkennen [Gutmann et al., 1985]. Im Falle einer Fraktur ist die Extraktion der einzige Ausweg (Abbildungen 11 und 12).

Retrograde Aufbereitung

Nach Inspektion der Resektionsfläche beginnt die retrograde Aufbereitung mit Ultraschall (Abbildungen 13 und 14). Eine Aufbereitung mit Rosenbohrer oder Ähnlichem hat sich als ungeeignet erwiesen, da die vollständige Aufbereitung in Längsachse des Zahnes nicht möglich und meist zu groß ist, in einigen Fällen kann auch eine Perforation erfolgen [Velvart, 1997]. Zwar ist die Methode zum Teil schneller, jedoch ist die Kavität meist unsauberer [Khabbaz et al., 2004]. Nach Ansetzen an die aufzubereitende Resektionsfläche wird mit Ultraschallenergie der Ansatz in Schwingung gebracht und die entsprechende Kavität präpariert. Hierzu eigenen sich gerade Ansätze für die Front und verschieden abgewinkelte für den Seitenzahnbereich, die Spitze ist diamantiert und sehr grazil. Dadurch muss die Wurzelspitze nicht stark angeschrägt und nicht sehr viel periapikaler Knochen entfernt werden [Guldener, 1994]. Der Ultraschallansatz sollte primär mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr mit NaCl und unter Kontakt schwingen, da sonst mit einer Überhitzung der Instrumentenspitze zu rechnen ist. Kurzzeitig kann auf die Flüssigkeitszufuhr verzichtet werden, um durch die Erhitzung Guttapercha leichter entfernen zu können. Durch pinselnde und kreisende Bewegungen mit der Spitze bei leichtem Druck lassen sich so leicht pathologische Zahnhartsubstanz und Wurzelfüllmaterialien bis zu drei Millimeter tief entfernen [Velvart, 1997]. Es ist unbedingt darauf zu achten, in Längsachse des Wurzelkanals zu präparieren, um die apicalen Anteile der Wurzelfüllung vollständig zu entfernen und die Kanalwand zirkulär reinigen zu können. Eine Perforation wird mit dieser Technik vermieden und mithilfe des OPM und der Mikrospiegel lässt sich die Präparation der Kavität gut kontrollieren (Abbildung 15) [Guldener, 1994]. Die Präparation muss alle zuvor angefärbten pathologischen Areale mitsamt der Wurzelfüllung einschließen. Die Verwendung des Ultraschalls zur retrograden Aufbereitung hat sich im Vergleich zu herkömmlichen Methoden als besser erwiesen und führt zu besseren Ergebnissen bei kleinerem und damit weniger traumatischem Zugang [Engel et al., 1995; Gutman et al., 1994; Wuchenich et al., 1994]. Das häufige Auftreten von Rissbildungen auf der Resektionsfläche [Abedi et al., 1995] kann vermieden werden, wenn die Ultraschallenergie nicht zu stark eingestellt wird. Ferner sollten weniger konische Ansätze Verwendung finden, da bei stark konischen Ansätzen durch Keilwirkung bei der Präparation eher mit Wurzelfrakturen zu rechnen ist [Wuchenich et al., 1994]. Bei einem Vergleich von diamantierten und undiamantierten Ultraschallansätzen hat sich gezeigt, dass am wenigsten Rissbildungen (Cracks) nach der retrograden Präparation mit diamantierten Ansätzen auftreten, außerdem wird weniger Zeit benötigt [Khabbaz et al., 2004].

Retrograde Füllung

Bevor die Kavität mit einem geeigneten Füllungsmaterial abgefüllt wird, ist die Kavität zu trocknen. Die Trocknung erfolgt am einfachsten mit einem Mikropüster der Firma KAVO, auf den eine gebogene Luer Lock Nadel mit einem Durchmesser von 0,4 Millimetern aufgesteckt ist (Abbildung 16). Zur Füllung der trockenen Kavität hat sich Pro Root MTA (Mineral-Trioxide Aggregate) bewährt. Dieser Zement zeigt das beste Abdichtungsvermögen und die beste marginale Adaption [Schultz et al., 2005; Torabinejad et al., 1985]. Zellversuche an Affen haben gezeigt, dass über dem MTA eine durchgehende neue Zementschicht gebildet wird [Torabinejad et al., 1997; Torabinejad et al., 1995]. Hinsichtlich eines Vergleiches zu anderen Zementen besteht bei Pro Root MTA geringste Toxizität und beste Biokompatibilität [Torabinejad et al., 1995]. Bei einem Vergleich zu dem ebenfalls häufig verwendeten Super-EBA (Zinkoxideugenolzement) zeigt Pro Root MTA deutliche Überlegenheit in Bezug auf physikalische und biologische Eigenschaften [Schultz et al., 2005], allerdings ist der Zement relativ teuer, aufgrund der sehr guten Ergebnisse sind die Kosten jedoch akzeptabel. Nach Anmischen in kleinen Portionen und Vorkondensation in einem speziellen Applikationsblöckchen lässt sich der Zement sehr gut mit Mikrospatel (Abbildung 17) in die Kavität bringen und mit kleinen retrograden Stopfern kondensieren (Abbildungen 18 und 19). Nach Aushärten des Zements werden Überschüsse mit einem modifizierten scharfen Löffel (Instrument nach Pontius) entfernt (Abbildung 20). Zum Abschluss ist die Füllung nochmals mit OPMI auf ihre Dichtigkeit zu überprüfen (Abbildung 21).

Wundverschluss

Bevor die Wunde wieder verschlossen wird, muss das verbliebene pathologische Gewebe vollständig entfernt, eventuell auch zur pathohistologischen Untersuchung eingeschickt werden. Bei der Entfernung mit scharfem Löffel beginnt das Gewebe meist wieder gut zu durchbluten. Eine ausreichende Blutung vor dem Verschließen der Wunde muss unbedingt sichergestellt sein, denn durch die zuvor mit Medikamenten erreichte Trockenheit im OP-Gebiet wäre ansonsten eine Wundheilungsstörung vorprogrammiert [Kim et al., 1997]. Die Blutung kann durch Anfrischen der Knochenwände mit dem Rosenbohrer beschleunigt werden. Anschließend wird der Muko-Periost- Lappen mit der Lupenbrille oder OPMI, mikrochirurgischer Pinzette und Nadelhalter vernäht. Die zuvor gewählte Inzisionstechnik erlaubt eine genaue Adaption des Lappens in die alte Position. Als Nahtmaterial eignet sich monofiles, nicht resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 6.0, da es sich nicht mit Flüssigkeit und Bakterien vollsaugt (Dochteffekt), ferner wird das Gewebe nicht durch zu dicke Nahtstärke traumatisiert. Durch das atraumatische Vorgehen kann die Wunde reizfrei abheilen und eine Narbenbildung minimiert werden (Abbildungen 22 und 23). Postoperativ, am besten direkt im Anschluss an die OP, ist das Ergebnis nochmals mit einem Zahnfilm zu kontrollieren. Im Falle eines Misserfolges durch unvollständige Resektion oder retrograde Füllung kann der Behandler sofort nachkorrigieren. Weiterhin muss der Patient über eventuelle Nachblutungen, bedingt durch eine reaktive Hyperämie nach Abbau der lokalanästhetischen Substanzen, aufgeklärt werden. Falls diese auftreten, kann mit einem Tupfer, bei leichtem Druck auf die Wunde, und einem Kühlelement die Blutung weitgehend gestoppt werden. Die Fäden werden nach einer Woche, bei einer Mund-Antrum-Verbindung nach 10 Tagen, entfernt. Nach 6 bis 12 Monaten sollte eine Reevaluation mit einem Zahnfilm erfolgen (Abbildung 24 beziehungsweise Abbildung 6).

Zusammenfassung

Insgesamt kann in der Literatur aufgezeigt werden, dass die mikrochirurgische Wurzelspitzenresektion unter Anwendung eines OPMI, Ultraschall und mikrochirurgischen Instrumentariums wesentlich bessere Resultate erzielt als mit der klassischen Methode [Tsesis et al., 2005; Von Arx, 1999; Velvart, 1996; Wuchenich et al., 1994]. Die konkreten Vorteile dieses Verfahrens sind minimalinvasives Operieren, Identifikation von Isthmus, Nebenkanälen und Frakturen, Retropräparation und retrograde Wurzelfüllung unter Sicht, weniger Narbenbildung und weniger Sensibilitätsstörungen, bessere Ästhetik und schnellere postoperative Genesung. Das klassische Vorgehen kann mit Erfolgsraten zwischen 35 bis 76 Prozent angegeben werden [Presson, 1973; Rud et al., 1972], hingegen liegen die Erfolgsprognosen der mikrochirurgischen WSR bis zu über 90 Prozent [Rubinstein et al., 1999; Zesis et al., 2005]. Zwar beansprucht dieses Vorgehen mehr Zeit, Kosten und hohes chirurgisches Geschick, allerdings ist dieses angesichts der Vorteile und in der Literatur berichteten Erfolgsquoten akzeptabel. Auf lange Sicht zahlen sich gute Ergebnisse durch weniger Nachbehandlungen und Zweiteingriffe auch in Bezug auf Kosten wieder aus. Darüber hinaus geht dieses Verfahren mit deutlich geringeren postoperativen Beschwerden und Komplikationen einher [Tsesis et al., 2005]. Komplikationen sind bei sachgemäßer Anwendung der Medikamente und Instrumentarien weitgehend zu vermeiden, trotzdem können in seltenen Fällen Wundheilungsstörungen durch zu trockenes OP-Gebiet, Infrakturen an der Resektionsfläche durch Ultraschallpräparation, Rebound Effekt und kurzzeitige Pulserhöhung nach der Anästhesie mit Epinephrinzusatz auftreten.

Da in der Zahnmedizin gefordert wird, stets am aktuellen Wissens- und Kenntnisstand zu therapieren, muss dieses Vorgehen bekannt und eine Alternative zur klassischen Methode sein. In Zukunft wird die mikrochirurgische WSR sicherlich ein fester Standard in der zahnärztlichen chirurgischen Praxis sein.

Dr. med. dent. Arndt Happe
Fachzahnarzt für Oralchirurgie
Schützenstraße 2, 48143 Münster
a.happe@dr-happe.de

Dr. med. dent. Stefan Günther, Zahnarzt
Schützenstraße 2, 48143 Münster
Dr.S.Guenther@gmx.de


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