Fortbildungsteil 1/2007

Milchzahnverletzungen

Verletzungen der Milchzähne sind relativ häufig. In der Regel werden die Kinder immer dann dem Zahnarzt vorgestellt, wenn das Trauma mit Weichteilverletzungen und Blutungen aus dem Mund einhergeht, oder wenn die verletzten Zähne beim Essen schmerzen und die Nahrungsaufnahme verweigert wird. Wegen möglicher Komplikationen am verletzten Milchzahn selbst oder am nachfolgenden bleibenden Zahnkeim müssen verletzte Milchzähne behandelt und die betroffenen Kinder über einen längeren Zeitraum kontrolliert werden.

Epidemiologie

Milchzahnverletzungen treten in der Altersgruppe der Null- bis Sechsjährigen mit einer Häufigkeit von elf bis 30 Prozent auf [Flores, 2002]. Besonders hoch ist die Verletzungsgefahr im Alter von zwölf bis 24 Monaten, wenn die ersten Steh- und Gehversuche unternommen werden. In diesem Alter stürzen die Kinder vor allem im häuslichen Milieu (Stürze auf Bett- oder Tischkanten, aus dem Kinderwagen oder Treppenstürze). Später überwiegen Unfälle beim Spielen, bei sportlichen Betätigungen oder im Straßenverkehr. Immer dann, wenn die Beschreibung des Unfallherganges nicht mit dem klinischen Befund übereinstimmt, kann eine Kindesmisshandlung vorliegen. In diesen Fällen sollte eine zweite Untersuchung durch einen Kinderchirurgen veranlasst werden. Betroffen von einem Trauma sind in der Regel die oberen und unteren Schneidezähne, selten die Milchmolaren. Grundsätzlich findet man im Milchgebiss die gleichen Verletzungsarten wie im bleibenden Gebiss. Aufgrund der hohen Elastizität des Alveolarknochens überwiegen jedoch Verletzungen am Zahnhalteapparat. Der betroffene Milchzahn ist gelockert und in Abhängigkeit von der Krafteinwirkung disloziert. Im Hinblick auf eine Keimschädigung sind Intrusionen und Avulsionen die schwersten Verletzungsarten der über Zweijährigen. Am häufigsten werden Keimschäden nach einer intrusiven Milchzahndislokation beobachtet [Sleiter und von Arx, 2002].

Anamnese und klinische Untersuchung

Bei der Erhebung der Unfalldaten sind Zeitpunkt, Ort und Hergang des Unfalles zu erfragen. Berichtet die Begleitperson über eine kurzzeitige Bewusstlosigkeit oder über Brechreiz des Kindes nach dem Unfall, muss zum Ausschluss eines Schädel-Hirn-Traumas eine Vorstellung beim Kinderchirurgen erfolgen. Abschließend ist eine kurze allgemeinmedizinische Anamnese zu erheben. Die klinische Untersuchung kann sich in Abhängigkeit vom Alter des Patienten und vom Ausmaß der Verletzung schwierig gestalten. Dennoch sollten extra- und intraorale Befunderhebung vorsichtig und zügig vorgenommen werden. In der Regel sitzt das Kind dabei auf dem Schoß der Begleitperson. Der erste Blick gilt den Weichteilverletzungen. Neben Schürfwunden der Haut finden sich oft Riss-, Biss- oder Quetschwunden der Lippen, der Gingiva, der Mundschleimhaut oder der Zunge. Vorrangig ist festzustellen, ob es sich um penetrierende Verletzungen handelt und ob Zahnfragmente oder Fremdkörper in den Wunden verblieben sind. Bei der intraoralen Untersuchung ist auf Verletzungen an Zahnhartgeweben und auf Zahnlockerungen zu achten. Zum Ausschluss von Verletzungen des Kieferknochens oder der Kiefergelenke sind die Okklusion, Mittellinienabweichung und die Mundöffnung zu kontrollieren. Perkussions- und Sensibilitätsprüfungen bringen in dieser Altersgruppe keine verwertbaren Informationen. In Ausnahmefällen kann bei kooperierenden Kindern die Perkussionsprobe mittels Fingerdruck helfen. Eine röntgenologische Untersuchung ist aus Gründen der Diagnostik, der Verlaufskontrolle, aber auch aus gutachterlicher Sicht immer anzustreben. Oft kann die Entscheidung für den Erhalt oder die Extraktion eines dislozierten Milchzahnes erst anhand des Röntgenbildes getroffen werden. Wichtige Hinweise liefern sowohl die symmetrische Lage der Zahnkeime als auch die Lagebeziehung zwischen Zahnkeim und verlagertem Milchzahn. Eine Milchzahnwurzel, die in das Zahnsäckchen eingedrungen ist oder den Zahnkeim tangiert, wird im intraoralen Bild im Vergleich zum unverletzten Nachbarzahn verlängert projiziert. In diesen Fällen ist die Extraktion des Milchzahnes indiziert. Eine Milchzahnwurzel, die nach vestibulär disloziert ist, wird verkürzt projiziert; der Zahnerhalt ist möglich [Andreasen, 1994] (Abbildung 1). Bei der Behandlung von Patienten mit Zahnverletzungen hat sich die Dokumentation aller unfallbezogenen Daten und Befunde auf einem „Trauma-Befundblatt“ bewährt. Es garantiert einerseits ein systematisches Vorgehen bei jedem akuten Fall und andererseits ermöglicht es einen schnellen Vergleich aller Befunde – von der Erstbehandlung bis zur letzten Nachkontrolle. Auf der Grundlage aller erhobenen Befunde wird die Diagnose gestellt und der Behandlungsplan festgelegt.

Verletzungsarten und Therapie

Die Behandlung von verletzten Milchzähnen sollte unter Beachtung von Aufwand und Nutzen beziehungsweise Risiko durchgeführt werden. Das Alter des Patienten zum Unfallzeitpunkt und seine Kooperationsbereitschaft spielen dabei keine unwesentliche Rolle. Priorität bei der Therapie von Milchzahnverletzungen haben eine effektive Schmerzausschaltung und die Sorge um den Keim des nachfolgenden bleibenden Zahnes. Wegen der engen Lagebeziehung zwischen dem Milchzahn und dem Zahnkeim kann bei jeder Verletzung des Milchzahnes eine Schädigung des Keimes direkt durch das Milchzahntrauma erfolgen oder indirekt durch eine Infektion bei gestörter Wundheilung im Verletzungsbereich. Ebenso kann eine unsachgemäß durchgeführte Therapie einen Keimschaden verursachen. Mit dem Ziel der Verbesserung des Behandlungsmanagements bei Milchzahnverletzungen und zur Vermeidung beziehungsweise Reduzierung von Komplikationen und Spätfolgen erarbeitete die International Association of Dental Traumatology (IADT) Richtlinien zur Behandlung von Milchzahnverletzungen auf der Grundlage einer umfangreichen Literaturrecherche [Flores et al., 2001].

Kronenfraktur

Prinzipiell sind mit der Versorgung der Pulpa-Dentin-Wunde und der Restauration der Zahnkrone die gleichen Behandlungsmaßnahmen wie an frakturierten bleibenden Zähnen angezeigt. Mangelnde Compliance bei Kleinkindern rechtfertigt jedoch Kompromisse, zum Beispiel das Glätten scharfer Kanten bei Schmelzfrakturen oder die Extraktion des verletzten Milchzahnes bei einer Kronenfraktur mit Pulpaeröffnung.

Kronen-Wurzel-Fraktur

Häufig ist die Pulpa durch das Trauma freigelegt. Das koronale Fragment ist beweglich und haftet meist nur noch an der Gingiva. In diesem Fall ist die Extraktion des Milchzahnes angezeigt (Abbildungen 2a und b).

Wurzelfraktur

Der Zahn ist gelockert und perkussionsempfindlich. Ist das koronale Fragment disloziert, wird es extrahiert. Das apikale Fragment kann belassen werden. Versuche, es zu entfernen, bergen immer die Gefahr der Zahnkeimverletzung in sich. Das apikale Fragment wird später problemlos resorbiert (Abbildungen 3a und b). Bei einer Wurzelfraktur ohne Dislokation des koronalen Fragmentes kann bei kooperativen Kindern der verletzte Zahn geschient werden. Am besten eignet sich eine Miniplastschiene (zum Beispiel Erkodur, ein Millimeter stark, Firma Erkodent). Die mit Harvardzement eingegliederte Schiene sollte etwa drei Wochen belassen werden [Berthold et al., 2005]. Der Wert einer Schienung bei Wurzelfrakturen im Milchgebiss ist jedoch umstritten. Untersuchungen haben gezeigt, dass auch ohne Ruhigstellung eine bindegewebige Heilung erfolgen kann. Der Zahn behält eine geringe Mobilität ohne funktionelle Einschränkungen.

Alveolarfortsatzfraktur

Das zahntragende Segment ist beweglich und fast immer verlagert. Die Kontinuität der Zahnreihe ist unterbrochen. Nach Reposition des gelockerten Segmentes sollte der Kiefer für drei bis vier Wochen mittels Miniplastschiene ruhiggestellt werden.

Kontusion

Bis auf eine schmerzhafte Perkussion zeigt der verletzte Zahn klinisch keine Auffälligkeiten. Probleme treten meistens nur beim Abbeißen auf. Dies sollte der Patient für eine bis zwei Wochen vermeiden. Dem Zahnarzt obliegt lediglich eine regelmäßige Kontrolle.

Lockerung ohne Dislokation (Subluxation)

Der verletzte Milchzahn ist ohne Lageveränderung gelockert. Gelegentlich tritt eine Blutung aus dem Gingivasulkus auf. Therapeutisch ist wie bei einer Kontusion vorzugehen. Eine Schienung verbessert die Heilungsaussichten nicht. Sie dient allenfalls zur Komfortverbesserung.

Laterale Dislokation (Laterale Luxation)

Der Zahn ist in bukko-orale oder mesiodistale Richtung aus der Alveole verdrängt. Im Oberkiefer wird die Milchzahnkrone am häufigsten nach palatinal, im Unterkiefer nach lingual verlagert. Liegt keine Okklusionsstörung vor, genügt ein kontrollierendes Abwarten. Untersuchungen haben gezeigt, dass unter der Funktion in der Regel eine spontane Reposition durch Zungendruck erfolgt [Soporowski et al., 1994]. Bei Störungen der Okklusion sollte der verlagerte Zahn so schnell wie möglich unter Fingerdruck reponiert und anschließend für zwei bis drei Wochen geschient werden (Abbildung 4).

Extrusive Dislokation (Extrusion)

Der verletzte Milchzahn ist teilweise in axiale Richtung aus seiner Alveole verlagert. Er erscheint länger, ist gelockert und verursacht häufig Okklusionsstörungen. Da bei der apikalwärts gerichteten Reposition die Gefahr einer Keimschädigung nicht auszuschließen ist, sind extrudierte Milchzähne in der Regel zu extrahieren (Abbildung 5).

Intrusive Dislokation (Intrusion)

Der verletzte Zahn ist partiell oder komplett in den Alveolarknochen hineingetrieben. Die Intrusion ist die Verletzungsart mit dem höchsten Risiko für einen Zahnkeimschaden. Deshalb sollte beim geringsten Verdacht auf eine Kollision von Milchzahnwurzel und Zahnkeim der intrudierte Milchzahn entfernt werden. Klinische und röntgenologische Hinweise dafür sind eine nach vestibulär verlagerte Zahnkrone und eine verlängerte Projektion des intrudierten Zahnes. In allen anderen Fällen kann eine spontane Reeruption unter Antibiose für fünf bis sieben Tage und unter lokaler antibakterieller Therapie abgewartet werden. Der erneute Durchbruch beginnt zirka zwei bis vier Wochen nach dem Trauma und dauert bis zu sechs Monate. Treten trotz antibiotischer Abschirmung Entzündungen auf, oder der intrudierte Milchzahn verharrt in seiner Position, ist die Extraktion angezeigt (Abbildungen 6a bis c).

Avulsion

Der verletzte Milchzahn ist komplett aus der Alveole herausgeschlagen. Zur Sicherung der Diagnose und zum Ausschluss einer Intrusion bedarf es einer Röntgenaufnahme. Wegen der Gefahr einer möglichen Keimverletzung werden avulsierte Milchzähne nicht replantiert. Liegt der avulsierte Milchzahn nicht vor, sollte aus Gründen der Sorgfaltspflicht anhand einer Thorax-Aufnahme ein Verschlucken oder eine Aspiration ausgeschlossen werden (Abbildung 7).

Elterninstruktionen

Nach einem Milchzahntrauma müssen die Eltern über zweckmäßiges Verhalten in der Heilungsphase, über Komplikationen am verletzten Milchzahn und über Spätfolgen an den nachfolgenden bleibenden Zähnen aufgeklärt werden. Die Aufrechterhaltung der Mundhygiene und die Aufnahme weicher Kost innerhalb der ersten zwei Wochen nach dem Trauma sind die vorrangigsten Maßnahmen. Die zusätzliche lokale Anwendung von Chlorhexidin-Mundspüllösung (zum Beispiel 0,1-prozentige Lösung zur Spülung oder Touchierung mit Wattestäbchen durch die Eltern) fördert die Heilungsprozesse. Verletzte Milchzähne müssen regelmäßig nachuntersucht werden. Wie oft und in welchen Zeitabständen hängt in erster Linie von der Verletzungsart ab. Generell empfohlen werden zunächst kürzere Abstände (Wochen, Monate), später jährliche Kontrollen bis zum Durchbruch des nachfolgenden bleibenden Zahnes.

Komplikationen und Folgeerscheinungen

Am häufigsten werden Verfärbungen verletzter Milchzähne beobachtet. Treten diese innerhalb weniger Tage nach dem Trauma auf, sind sie meistens durch Blutungen im Pulpagewebe bedingt und können reversibel sein. Später auftretende Verfärbungen weisen auf eine Pulpanekrose oder auf eine Pulpaobliteration hin. Im Falle einer Pulpaobliteration kann unter regelmäßiger Kontrolle die physiologische Resorption abgewartet werden (Abbildungen 8a und b). Ebenso kann zunächst bei klinisch symptomlosen verfärbten Milchzähnen infolge einer Pulpanekrose verfahren werden [Holan, 2006] (Abbildungen 9a und b). Erst beim röntgenologischen Nachweis einer apikalen Parodontitis oder beim Auftreten von Infektionszeichen (Fistel, Abszess) sollten diese Milchzähne in der Regel extrahiert werden, da nur selten eine Compliance für eine endodontische Behandlung besteht (Abbildung 10). In Ausnahmefällen kann die Pulpa mit einer chronischen granulomatösen Entzündung (Pulpitis chronica granulomatosa, pink spot disease, internes Granulom) reagieren. Das Granulationsgewebe resorbiert expansiv Zahnhartsubstanz. Der betroffene Zahn verfärbt sich zunehmend rosa. In Abhängigkeit vom Alter des Patienten und vom Ausmaß der Resorptionen kann entweder eine endodontische Behandlung oder die Extraktion des Milchzahnes indiziert sein (Abbildungen 11a bis c).

Entzündlich bedingte Wurzelresorptionen können einen vorzeitigen Milchzahnverlust zur Folge haben. Der Verlust eines Milchschneidezahnes bedarf aus funktioneller Sicht in der Regel keiner prothetischen Versorgung.

Zahnkeimschäden

Jede Verletzung am Milchzahn birgt die Gefahr einer Entwicklungsstörung des nachfolgenden bleibenden Zahnes in sich. Art und Ausmaß der Schädigung sind abhängig vom Alter des Kindes zum Unfallzeitpunkt und somit vom Entwicklungsstand des Zahnkeimes sowie von der Stärke und der Richtung der Gewalteinwirkung. Eine Zahnkeimschädigung ist umso wahrscheinlicher, je jünger das Kind ist. Milchzahnintrusionen sind die folgenschwersten Verletzungen [Spinas et al., 2006]. Schmelzopazitäten und -hypoplasien an den Labialflächen der nachfolgenden bleibenden Zähne finden sich am häufigsten, seltener sind Schmelzaplasien als Folge eines Traumas zu einem sehr frühen Unfallzeitpunkt, etwa im ersten Lebensjahr des Kindes. Verletzungen der Hertwig’schen Epithelscheide können zu Wurzelduplikationen oder zum partiellen beziehungsweise totalen Stillstand des Wurzelwachstums führen.

 Odontom-ähnliche Gebilde werden nach einer schweren Schädigung des Zahnkeimes noch vor dem ersten Geburtstag beobachtet. Bei vorzeitigem Verlust des verletzten Milchzahnes kann der Durchbruch des Nachfolgers verzögert sein. Alle schweren traumabedingten Entwicklungsstörungen, insbesondere Wurzelanomalien, können die Retention des bleibenden Zahnes verursachen. Daraus ergibt sich, dass Kinder mit verletzten Milchzähnen bis zum Durchbruch des nachfolgenden bleibenden Zahnes kontrolliert werden müssen, damit Komplikationen rechtzeitig erkannt und gezielt therapiert werden können (Abbildungen 12, 13, 14a und b).

Zusammenfassung

Klein- und Vorschulkinder mit akuten Zahnverletzungen sind Notfallpatienten in der zahnärztlichen Sprechstunde. Jeder Zahnarzt sollte eine adäquate Sofortversorgung beherrschen, um das Risiko von Komplikationen zu mindern. In einer Übersicht werden Verletzungsarten im Milchgebiss, deren Diagnostik und Therapie sowie Spätfolgen am Milch- und nachfolgenden bleibenden Zahn dargestellt. Die Behandlungsstrategie nach einem Milchzahntrauma zielt auf eine schnelle Schmerzausschaltung und auf die Sicherung der regelrechten Entwicklung des Zahnkeimes.

Dr. med. Gabriele Viergutz
Prof. Dr. Norbert Krämer
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
Zentrum für Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde, Poliklinik für Kieferorthopädie
Abteilung Kinderzahnheilkunde
Fetscherstr. 74
01307 Dresden

Gabriele.Viergutz@uniklinikum-dresden.de

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