Der besondere Fall

Intraorales Lipom im Bereich des Nervus mentalis

Lipome gehören zu den häufigsten benignen Tumoren des menschlichen Körpers [Bataineh et al., 1996]. Im Vergleich zu anderen Regionen des Körpers treten sie intraoral seltener auf und machen nur ein bis zwei Prozent aller benignen oralen Tumoren aus [Seifert, 2000]. Im folgenden Fallbericht werden die Diagnosefindung und das operative Vorgehen mit Nachsorge bei einem Lipom in der Nähe des Nervus mentalis rechts beschrieben. Anschließend werden diagnostische/differentialdiagnostische und therapeutische Aspekte anhand der aktuellen Literatur diskutiert.

 

 

In der Mundhöhle kommen Lipome am häufigsten einzeln im Bereich des Mundbodens, der Wange, des Vestibulums, des Gaumens, der Gingiva und der Zunge vor. Die Wange ist mit 30 Prozent die häufigste Lokalisation, gefolgt von der Zunge mit 20 Prozent, dem Mundboden mit 15 Prozent und dem weichen Gaumen mit zehn Prozent [Pindborg, 1987; Fanburg-Smith et al., 1998; Seifert, 2000]. Das Durchschnittsalter der an intraoralen Lipomen erkrankten Patienten liegt zwischen 51 bis 55 Jahren, wobei vornehmlich männliche Patienten betroffen sind [Bataineh et al., 1996; Said- Al-Naief et al., 2001; Fregnani et al., 2003]. Die Tumoren sind in der Regel bindegewebig abgekapselt, häufig breitbasig gestielt dem Gewebe aufsitzend, wachsen langsam und schmerzfrei und ihre dottergelbe Farbe kann gelegentlich durch die gespannte Mukosa durchschimmern [Pindborg, 1987]. Bei einer Lokalisation in der Tiefe des Gewebes können die Tumoren inter- oder intramuskulär, in seltenen Fällen auch perineural entwickelt sein. Ihre Größe variiert durchschnittlich von 1,5 bis 2 Zentimetern und die Konsistenz wird abhängig vom Anteil an fibrösem Bindegewebe als hart oder prall-elastisch beschrieben [Seifert, 2000; Fregnani et al., 2003; Furlong et al., 2004]. Die Lipome der Mundhöhle sind überwiegend sehr fettreich und von einem dichten, feinen, manchmal gar mikrothrombosierten Kapillarnetz durchzogen. Mikroskopisch können die Lipomfettzellen jedoch von den normalen Fettzellen unterschieden werden. Sie sind unregelmäßig groß, unregelmäßig in Läppchen zusammengefasst und enthalten einen nicht einheitlichen Fettanteil pro Zelle [Mittermaier, 1993].

Histologisch lassen sich die intraoralen Lipome in sechs verschiedene Subtypen einteilen (Tabelle I).

Neben den Subtypen sind Übergänge zu Teratomen mit myxomatösen oder zystischen Komponenten oder gar einer Verknöcherung beschrieben worden, wobei es aber intraoral selten zur chondromatösen oder ossären Metaplasie des Lipomgewebes kommt [Mittermaier, 1993].

Im folgenden Fallbericht werden die Diagnosefindung und das anschließende operative Vorgehen mit Nachsorge bei einem Lipom in der Nähe des Nervus mentalis rechts beschrieben. Anschließend werden diagnostische/differentialdiagnostische und therapeutische Aspekte anhand der aktuellen Literatur diskutiert.

Fallbericht

Die Patientin, eine 56-jährige Frau, wurde der Klinik für Oralchirurgie und Stomatologie der Universität Bern durch ihren Privatzahnarzt zur Diagnosefindung und Übernahme der Therapie einer pflaumengroßen, schleimhautfarbenen, weichen und verschieblichen Geschwulst im Vestibulum regio 44 und 45 zugewiesen.

Anamnestisch war die Patientin gesund und subjektiv beschwerdefrei. Sie störte sich hauptsächlich an einer extraoral dezent sichtbaren Auftreibung im Bereich der rechten Wange und der damit einhergehenden Gesichtsasymmetrie, welche sie erstmals vor etwa sechs Monaten festgestellt habe. Weiterhin klagte die Patientin über ein leichtes Spannungsgefühl in diesem Bereich der rechten Wange.

Die extraorale Befundaufnahme ergab eine Gesichtsasymmetrie rechts mit einer leicht eingeschränkten Mundöffnung (35 Zentimeter Schneidekantendistanz der Inzisivi). Bei Palpation der Gesichtshaut ließ sich im Bereich der rechten Wange oberhalb des Unterkieferrandes eine indolente, pflaumengroße, prall-elastische, verschiebliche und leicht abgrenzbare Raumforderung ausmachen. Die Palpation der regionären Lymphknoten ergab keine Verhärtungen, Adhärenzen oder Volumenzunahmen.

Intraoral zeigte sich eine nahezu vollständige (nur die Zähne 18, 28, 38, 48 fehlten), konservierend versorgte Dentition bei mäßiger Mundhygiene. Im Ober- und Unterkiefer ließ sich eine generelle marginale Rötung der keratinisierten Gingiva feststellen, welche auf Sondierung mit verstärkter Blutung reagierte (Bleeding on Probing durchschnittlich Grad II). Die Zähne zeigten generalisiert erhöhte Taschentiefen (3 bis 5 Millimeter) im Oberkiefer, einen Bifurkationsbefall Grad II bei Zahn 46 und eine mesiale Taschentiefe von 8 Millimetern bei Zahn 37. Darüber hinaus wiesen die Zähne 37, 27 und 16 eine deutlich erhöhte Beweglichkeit auf. Bis auf Zahn 37 reagierten alle Zähne positiv auf den Sensibilitätstest mit Kohlendioxid-Schnee und waren weder in horizontaler noch in vertikaler Richtung perkussionsdolent.

Die stomatologische Untersuchung ergab ein auffallend verstrichenes Vestibulum in regio 44/45, während die Schleimhautoberfläche reizlos war. Bei Palpation ließ sich eine schleimhautfarbene, ungefähr 30 x 20 x 15 Millimeter große, prall-elastische, verschiebliche Volumenzunahme abgrenzen (Abbildung 1).

Auf die extra- und intraorale Befundaufnahme folgte die radiologische Befunderhebung. Die an unserer Klinik durchgeführte Panoramaschichtaufnahme zeigte einen generalisierten horizontalen Knochenabbau mit vereinzelten vertikalen Knocheneinbrüchen (Zähne 16, 26, 37 und 47). Zahn 37 wies mesial eine vertikale Osteolyse auf, die sich von der Schmelz-Zement-Grenze bis zum Apex erstreckte. An den Zähnen 36 und 46 stellten sich interradikuläre Osteolysen im Bereich der Bifurkation dar, welche sich in der Einzelzahnaufnahme bestätigten. In regio 44/45 projizierte sich ein kreisrunder radiologischer Substraktionseffekt beziehungsweise eine Transluzenz mit einem Durchmesser von etwa 15 Millimetern auf den basalen Kieferanteil. Die Zähne in dieser Region (Zähne 44/45) zeigten radiologisch keine pathologischen Befunde (Abbildungen 2 A und 2 B).

Zur Diagnosesicherung der Auftreibung in regio 44/45 bukkal wurde eine Inzisionsbiopsie geplant, um anhand der histopathologischen Untersuchungsergebnisse das weitere therapeutische Vorgehen beziehungsweise eine allfällige großzügige Exzision planen zu können. In einem ausführlichen Aufklärungsgespräch wurde die Patientin über unsere Hauptverdachtsdiagnosen (intraorales Lipom, Neurofibrom, Neurinom) aufgeklärt. Darüber hinaus wurde die Patientin über die geplante chirurgische Therapie mit der Möglichkeit einer reversiblen beziehungsweise irreversiblen Schädigung des Nervus mentalis beziehungsweise der Sensibilität im Unterlippenbereich rechts informiert.

Nach Setzen der Leitungsanästhesie (Ultracain- DS-forte, 4 Prozent, Aventis Pharma AG, Zürich, Schweiz) am Foramen mandibulare rechts, Nervus buccalis rechts und terminal im Vestibulum regio 46 bis 43 erfolgte eine bukkale, bogenförmige Inzision entlang der mesialen Grenze des pathologischen Befundes in regio 44. Eine horizontale Inzision wurde vestibulär von regio 46 nach regio 43 unterhalb der keratinisierten Gingiva, an der Grenze zur verschieblichen vestibulären Schleimhaut, durchgeführt. Im Bereich des Nervus mentalis wurde ein Mukoperiostlappen gebildet, um den Nervenaustrittspunkt gut darstellen zu können. Die pathologische Struktur schien nicht mit dem Nervengewebe verbunden und supraperiostal gelegen. Das sich darstellende pathologische Gewebe war von einer dünnen bindegewebigen Kapsel umgeben, deutlich gelb gefärbt und ließ sich gut vom gesunden Gewebe abgrenzen (Abbildung 3). Da sich der Befund einfach vom übrigen Gewebe abschälen ließ und sich klinisch die typischen Befunde eines benignen Lipoms zeigten, wurde nach intraoperativer Rücksprache mit der Patientin entschieden, den gesamten Befund in einer Operation zu entfernen.

Die Gewebeveränderung wurde stumpf mit einer Metzenbaum-Schere, unter Schonung der Nervenstrukturen, abpräpariert und herausgeschält. Besonders adhärente Anteile der bindegewebigen Kapsel wurden unter schabenden Bewegungen mit dem Skalpell (Klinge Nummer 15 c) vom Mukoperiostlappen abgetragen. Das zuführende Blutgefäß wurde blutungsfrei mittels Elektrokoagulation mit der Bipolaren durchtrennt. Das Weichteilpräparat konnte in einem Stück entfernt werden (Abbildung 4). Das Exzisat stellte sich als glatt begrenztes, 31 x 21 x 19 Millimeter messendes Gewebestück mit sichtbarer Lobulierung und Septierung dar (Abbildung 5).

Nach dem Einlegen in das Pathologieröhrchen mit der entsprechenden Fixierungs- Flüssigkeit (4-prozentiges gepuffertes Formaldehyd) zeigte sich deutlich das differentialdiagnostisch (Lipom versus andere benigne Neoplasien) typische Schwimmverhalten der Geschwulst (Abbildung 6). Danach wurde das Wundgebiet ausgiebig mit Ringerlösung gespült und die Wundränder mittels Einzelknopfnähten und horizontalen Matratzennähten (Seralon 4-0/5-0, Serag-Wissner GmbH, Naila, Deutschland) primär verschlossen (Abbildung 7). Abschließend wurde die Patientin erneut über die Möglichkeit einer temporären beziehungsweise latenten Schädigung im Innervationsgebiet des Nervus mentalis rechts aufgeklärt (Hyp- beziehungsweise Dysästhesie). Postoperativ wurde die Patientin für drei Tage antibiotisch (Aziclav, Spirig Pharma SA, Egerkingen, Schweiz) abgeschirmt und zur Analgesie nicht steroidale Antiphlogistika (Spiralgin, Spirig Pharma SA, Egerkingen, Schweiz) verordnet. Für die orale Wunddesinfektion wurde eine Chlorhexidin-haltige Mundspüllösung abgegeben (Hibitane 0.1 Prozent, Inselspital-Apotheke, Bern, Schweiz). Die Verdachtsdiagnose wurde mit „gut vaskularisiertem Lipom“ durch die histopathologische Untersuchung bestätigt. Das histologische Bild zeigte ein von schmalen Bindegewebszügen umgebenes, lobuliertes und gut vaskularisiertes Fettgewebe. Es imponierten reife Adipozyten mit scharfen Zellgrenzen, optisch leerem Zytoplasma und kleinen, randständigen Kernen. Zwischen den Fettgewebsagglomerationen zeigten sich wiederum schmale und breitere Bindegewebszüge mit vielen Blutgefäßen (Abbildungen 8, 9).

Die Wundränder zeigten sich bei der Nahtentfernung und Wundreinigung nach sieben Tagen leicht gerötet und das Nahtmaterial war deutlich mit Plaque belegt. Im Bereich der Schnittführung ins Vestibulum kam es zur leichten Dehiszenz der Wundränder. Die Zähne 45-41 zeigten einen positiven Sensibilitätstest auf Testung mit CO2- Schnee. Im Bereich des rechten Mundwinkels und der rechten Unterlippe gab die Patientin ein Hypästhesiegefühl an. Nach der Durchführung einer Spitz- Stumpf-Diskrimination mit der zahnärztlichen Sonde konnte auf einem Areal von 20 x 10 Millimetern eine Sensibilitätsstörung ausgemacht werden (Abbildung 10). Zur Optimierung der Wundheilung im Gebiet der Dehiszenz wurde der Patientin eine Adhäsivpaste abgegeben (Solcoseryl Dental Adhäsivpaste, Valeant Pharmaceuticals GmbH, Birsfelden, Schweiz).

Zur Beobachtung der Weichteilheilung und der Nervenregeneration führten wir eine Kontrolle vier Wochen nach dem Eingriff durch, welche reizlose und abgeheilte Schleimhautverhältnisse im Vestibulum 45 bis 41 zeigte. Die Patientin berichtete über eine deutliche subjektive Besserung des Hypästhesiegefühls an der rechten Unterlippe.

Ein Kontrolltermin drei Monate nach der Exzisionsbiopsie zeigte eine Rückbildung des sensibilitätsgestörten Areals auf eine Größe von etwa 10 x 5 Millimetern nach erneuter Durchführung einer Spitz-Stumpf-Diskrimination. Ein halbes Jahr nach der Lipomentfernung war das Operationsgebiet reizlos verheilt und auch die Sensibilitätsstörung nicht mehr vorhanden (Abbildungen 11, 12).

Diskussion

Grundsätzlich kann die Frage gestellt werden, ob die Entfernung von Lipomen bei gesicherter Diagnose indiziert ist. Obwohl sich das Lipom durch ein schmerzfreies, langsames, autonomes Wachstum auszeichnet, kann es langfristig zu Folgeerscheinungen kommen, die eine Entfernung unumgänglich machen. Zu nennen sind primär durch die Größenzunahme bedingte mechanisch-traumatische Ulzerationen der bedeckenden Mukosa, Gefäßund/ oder Nervkompressionen und Deformationen beziehungsweise Gesichtsasymmetrien, welche die Ästhetik beeinträchtigen [Del Castillo Pardo de Vera et al., 2004].

Die Therapie der Wahl zur Entfernung extra- und intraoraler Lipome ist die Exzision [Fusetti et al., 2001; Said-Al-Naief et al., 2001]. Die von uns durchgeführte Exzision stellte sich als eine gut steuerbare und voraussagbare Therapieform dar. Der pathologische Befund ließ sich problemlos unter Sicht herauspräparieren, wodurch die anatomische Risikostruktur (der rechte Nervus mentalis) geschont werden konnte. Die für eine optimale intraoperative Übersicht notwendige „großzügige“ Schnittführung bietet zwar ein Höchstmaß an operativer Übersicht, erhöht jedoch auch das Risiko für eine postoperative Narbenbildung (Abbildung 12). In unserem Fall hatten der permanente Zug der mimischen Muskulatur (Wangenband in regio 43/44) auf die adaptierten Wundränder sowie die eher schlechte Mundhygiene der Patientin sicherlich einen zunächst negativen Einfluss auf die Wundheilung. In ästhetisch anspruchsvollen Bereichen, wie etwa der Lippe, könnte es durch eine unbedachte Schnittführung zu einer nachhaltigen Beeinträchtigung der Ästhetik kommen. Hier wäre, besonders bei einer oberflächlichen Lokalisation des Lipoms, an eine Exzision mit dem CO2-Laser zu denken. Klinische Erfahrungen zeigen, dass Laserwunden in der oralen Mukosa in der Regel mit einer geringeren Kontraktion und Narbenbildung als Skalpellwunden heilen [Bornstein et al., 2003; Bornstein et al., 2005].

Verschiedene minimalinvasive Verfahren wurden in der Literatur zur Erzielung eines ästhetisch ansprechenden Ergebnisses beschrieben. So stellt die „Squeeze-Technik“ eine solche wenig invasive Technik dar, bei der durch eine kleine Inzision oberhalb des Tumors das Gewebe herausgedrückt wird [Kenawi, 1995]. Aufgrund der Tatsache, dass Fett bei Körpertemperatur flüssig ist, kann es gut durch eine kleine Öffnung gepresst werden. Mit der „Pot-lid“ Technik soll die postoperative Narbenbildung weiterhin minimiert werden. Nach der Durchführung einer definierten Punch-Biopsie (Durchmesser 5 Millimeter) oberhalb des Befundes erfolgt die Entfernung des Tumors durch Druckapplikation ähnlich der „Squeeze“-Technik durch diese kleine Öffnung. Das durch den Punch gewonnene Gewebegraft wird nach der Entfernungsprozedur des Tumors wieder reponiert und fixiert [Gupta et al., 2001]. Ein großer Nachteil der beiden oben beschriebenen minimalinvasiven Techniken ist, dass keine rückstandsfreie Entfernung der bindegewebigen Kapsel sowie des neoplastisch veränderten Fettgewebes garantiert werden kann.

Andere Autoren empfehlen eine Technik, bei der eine gynäkologische Pinzette/ Klemme durch eine ästhetisch günstig gelegte Inzision, weit entfernt vom Äquator der Geschwulst, eingeführt wird und die Geschwulst mit der einen Hand stumpf abpräpariert wird, während die andere Hand den Tumor unter Zug entfernt. Gegenüber den oben erwähnten Techniken können so nach Aussage der Autoren auch fibromatöse, adhärente Lipome entfernt und ausreichend histologisch verwertbares Material gewonnen werden. Kontraindiziert ist diese Therapie bei tief liegenden Lipomen sowie in der Nähe von anatomisch riskanten Strukturen [Pereira und Schönauer, 2001].

Eine weitere, aus der plastischen Chirurgie bekannte Therapie ist die Fettabsaugung, welche hauptsächlich bei größeren (Durchmesser > 4 Zentimeter) und oberflächlich gelegenen Lipomen zum Einsatz kommt [Al-Basti und El-Khatib, 2002]. Die Vorzüge dieser Therapie liegen in der Patientenzufriedenheit aufgrund geringer postoperativer Komplikationen und einem ästhetisch ansprechenden Ergebnis durch eine minimale Narbenbildung. Diese Technik stößt jedoch bei der Exzision fibromatöser Lipome an ihre Grenzen und endet häufig in einer unvollständigen Entfernung des pathologischen Prozesses [Gupta et al., 2001]. Mittels einer Endoskop-unterstützten Fettabsaugung soll dieses Problem umgangen werden, was jedoch einen hohen technischen Aufwand für den behandelnden Chirurgen bedeutet [Hallock, 1995]. Darüber hinaus stellt die Fettabsaugung alleine kein Material zur histologischen Auswertung zur Verfügung. Eine exakte präoperative Diagnostik (insbesondere auch weiterführende bildgebende Maßnahmen wie MRI) und Planung sind für diese Therapieform unumgänglich, um eine falsche Diagnose/Therapie und eine etwaige Schädigung der umgebenden Strukturen zu verhindern.

Als weiterer Therapieansatz wird die intraläsionale Phosphatidylcholinapplikation genannt. Bei diesem Verfahren wird aus Sojabohnen extrahiertes Lecithin als „Fettverbrenner“ in den Tumor appliziert. Postoperative histologische Untersuchungen zeigten jedoch fokale Fibrosen, entzündliche Reaktionen mit granulomatösen Aspekten und die pseudomembranöse Degeneration des Fettgewebes [Kopera et al., 2006]. Es konnte auch gezeigt werden, dass durch Hungern keine Reduktion des Tumorgewebes erfolgt, was auf eine nicht funktionierende, energiebedarfsunabhängige Lipolyse im Tumorgewebe hindeutet [Newland, 1998].

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die von uns gewählte Therapieform zur Schonung riskanter neurovaskulärer Strukturen eine in diesem Fall zu vernachlässigende ästhetische Einbuße in Kauf nahm. Der Trend in der Lipomentfernung geht aber eindeutig in die Richtung minimalinvasiver Eingriffe, jedoch benötigen sie eine exakte präoperative Diagnostik und Planung. Sie bleiben hauptsächlich auf oberflächlich liegende, einfach zugängliche Lipome ohne die Möglichkeit der Schädigung angrenzender anatomischer Strukturen und Läsionen mit klarer Verdachtsdiagnose beschränkt [Pereira und Schönauer, 2001].

Bei vollständiger Entfernung von intraoralen Lipomen kommt es selten zu Rezidiven [Said-Al-Naief et al., 2001]. Bei einer immunhistochemischen Untersuchung (Antikörper gegen Zellantigene PCNA sowie ki-67) zur Analyse der Proliferationsaktivität intraoraler Lipome konnten unterschiedliche Proliferationsaktivitäten der verschiedenen histologischen Lipom-Subtypen festgestellt werden [Fregnani et al., 2003]. Diese Befunde hatten jedoch für den postoperativen klinischen Verlauf keine Relevanz, da alle untersuchten Fälle nach der chirurgischen Entfernung rezidivfrei blieben. Für das intramuskuläre Lipom und das Spindelzelllipom, welche bildgebend und histologisch am leichtesten mit dem gut differenzierten Liposarkom verwechselt werden können [Said-Al-Naief et al., 2001], konnten keine erhöhten Proliferationsaktivitäten festgestellt werden.

Das Liposarkom als bösartige Variante eines fettgewebigen Tumors ist mit zirka 20 Prozent [Baer et al., 2001] der häufigste maligne Weichgewebstumor, welcher hauptsächlich am Körperstamm, im Retroperitoneum und an den unteren Körperextremitäten vorkommt. Zu zwei Dritteln sind Männer mit einem Durchschnittsalter über 40 Jahren betroffen. Klinisch zeigt sich der Tumor als schmerzfreies, langsam wachsendes Gewebe. Das Malignom zeigt selten ein schnelles, aggressives, metastasierendes und infiltrierendes Wachstumsmuster, welches aber vom histologischen Subtyp abhängt [McCulloch et al., 1992]. Die Liposarkome lassen sich in fünf verschiedene Subtypen unterteilen: hoch differenzierte Liposarkome, myxoide Liposarkome, rundzellige Liposarkome, dedifferenzierte Liposarkome und pleomorphe Liposarkome. Intraoral wird das Liposarkom als ein sehr seltenes Neoplasma beschrieben, welches bevorzugt die Wange befällt [Seifert, 2000; Fusetti et al., 2001]. Deutlicher Polymorphismus und Hyperchromatismus der Zellkerne, lipoblastische Proliferation, sowiedas Fehlen einer echten bindegewebigen Kapsel sind die typischen histologischen Zeichen dieser malignen Veränderung. Therapeutisch ist die Exzision mit Sicherheitsabstand indiziert, um eine adäquate histologische Untersuchung zu ermöglichen und eine langfristige Rezidivfreiheit der Erkrankung zu gewährleisten [Fusetti et al., 2001]. Kombinationen mit Bestrahlungs- und Radiotherapie sind ohne gesicherte Evidenz beschrieben worden [McCulloch et al., 1992]. Das Liposarkom muss, obwohl es als eine sehr seltene intraorale Veränderung gilt, bei lipomähnlichen Läsionen immer als Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden [Fusetti et al., 2001]. Da klinisch die Differentialdiagnose zwischen Lipom und Liposarkom nicht gestellt werden kann [Baer et al., 2001], wird eine routinemäßige histopathologische Untersuchung von tumorös verändertem Fettgewebe gefordert [Salam, 2002].

Die Diagnostik des intraoralen Lipoms fällt oft durch die oberflächliche, subkutane Lage nicht schwer. Auf Zug kommt es häufig zu einem gelblichen Durchschimmern der Fettsubstanz durch die Mukosa, was eine erste klinische Verdachtsdiagnose ermöglicht. Des Weiteren kann der Schwimmtest analog zu dem Leberschwimmtest nach Herdt ein intraoperativer Hinweis auf den Fettgehalt des tumorösen Gewebes sein [Herdt et al., 1983]. Aufgrund seiner geringeren Massendichte schwimmt das neoplastische Fettgewebe im mit 4-prozentigem gepufferten Formaldehyd gefüllten Histopathologieröhrchen oben auf (Abbildung 6). Bei tiefer gelegenen Lipomen, zum Beispiel intramuskulären Lipomen oder perineuralen Lipomen, spielt die detaillierte präoperative Diagnostik eine wichtige Rolle, weil die rein klinische Befunderhebung zu wenig Informationen für eine adäquate Operationsplanung zur Verfügung stellt. Die Feinnadelpunktion (FNA) wird hier als ein wichtiges Planungsund Diagnoseinstrument angesehen [Yong et al., 2005]. Mithilfe der FNA können in der Tiefe gelegene, noch palpierbare Gewebsmassen minimalinvasiv einer präoperativen histopathologischen Untersuchung zugeführt werden, was im Bezug auf die Radikalität beziehungsweise das Ausmaß des durchzuführenden Eingriffes von großem Nutzen sein kann.

Bei oberflächlich gelegenen Weichteiltumoren stellt die Sonographie ein kostengünstiges und beliebig wiederholbares diagnostisches Werkzeug dar. Die Magnetresonanztomographie in Kombination mit der Feinnadelpunktion bietet bereits ein sehr großes Maß an präoperativer Information bezüglich Histologie, Ausdehnung, Randbegrenzungen und Konsistenz des Befundes [Ohguri et al., 2003; Del Castillo- Pardo De Vera et al., 2004].

Als Standard zur Diagnosesicherung primär unbekannter gutartiger oder bösartiger Weichgewebeveränderungen gilt die Inzisionsbiopsie [Bornstein et al., 2006]. Bei Unklarheiten können dabei auch eine Beurteilung des Schnittes unter Hinzuziehung eines Referenzpathologen und der Einsatz moderner molekularbiologisch-pathologischer Methoden in Betracht gezogen werden. So können beispielsweise nach histologischer Sicherung eines Liposarkoms das Staging und die adäquate onkologische Resektion der malignen Neoplasie erfolgen [Vogt et al., 2001]. In Anlehnung an diesen therapeutischen Grundsatz wurde die Therapieplanung im hier beschriebenen Fallbericht durchgeführt, wobei intraoperativ aufgrund der deutlichen benignen Aspekte des Tumors (deutlich erkennbare bindegewebige Kapsel, klare Trennung vom umgebenden Gewebe) sowie der typischen Zeichen eines klassischen Lipoms auf die primär geplante Probebiopsie verzichtet und die Neoplasie in toto entfernt wurde.

Differentialdiagnostisch können tief liegende intraorale Lipome den Kliniker vor Probleme stellen, da hier auch an Retentions- beziehungsweise Extravasationszysten der kleinen Speicheldrüsen gedacht werden muss. Häufig geben sie sich jedoch durch ihre prall-elastische Konsistenz und ihre bläulich durchschimmernde Farbe zu erkennen. Tumoren der Speicheldrüsen, wie das pleomorphe Adenom und der Mukoepidermoidtumor, sollten wegen ihrer dem Lipom ähnlichen Konsistenz beachtet werden. Weiterhin können farblich neutrale, tief gelegene Hämangiome vom klinischen Erscheinungsbild und ihrer palpatorischen Konsistenz her dem Lipom gleichen [Lischner et al., 2002]. Eine weitere Abgrenzung muss zu Fettgewebsnekrosen, Lipogranulomen und traumatischen Herden des Bichat´schen-Fettpfropfes erfolgen, die häufig bei Jugendlichen als Folgen von Traumata auftreten können [Seifert, 2000]. Beim hier vorgestellten Fall spielten auch neoplastische Veränderungen des Nervengewebes eine wichtige differentialdiagnostische Rolle, da sich der Befund im Bereich des Austrittspunktes des Nervus mentalis, regio 44/45, befand. So bildet das Neurofibrom, als gutartiges Neoplasma der Schwann-Zellen und Elementen des endound perineuralen Bindegewebes, lipomähnliche, knotenartige Auftreibungen von ähnlicher Konsistenz. Die Neurofibromatose (von Recklinghausen) als erbliche Krankheit mit der Ausbildung multipler Neurofibrome kann durch die syndrombedingten Begleiteffloreszenzen wie der typischen extraoralen „Café-au-lait“ Flecken abgegrenzt werden. Das Neurinom als solitärer, benigner Tumor, der bindegewebig abgekapselt, langsam, im Verlauf einer Nervenfaser wächst und aus Schwann-Zellen und einer Kollagenmatrix zusammengesetzt ist, lässt sich klinisch nicht vom Neurofibrom unterscheiden [Mittermaier, 1993]. Die benignen Tumoren des Muskelgewebes, wie das Leiomyom und das Rhabdomyom mit einer lipomähnlichen Konsistenz, kommen kaum als Differentialdiagnose in Betracht. Während das Auftreten des Leiomyoms fast ausschließlich auf den Gastrointestinaltrakt, den Uterus und die Haut beschränkt bleibt, wird das Auftreten des Rhabdomyoms in der Mundhöhle als äußerst selten bezeichnet [Loyola et al., 1999; Hansen und Katenkamp, 2005].

Ein multiples Auftreten von Lipomen kann auch Ausdruck eines Syndroms sein, zum Beispiel der multiplen Lipomatosis. Es handelt sich dabei um ein kongenitales Syndrom mit unbekannter Ätiologie, bei dem es zur Ausbildung multipler Lipome kommt, welche vorwiegend den Körperstamm, die Extremitäten und selten den Kopf- und Halsbereich befallen. Es wird hier ein autosomal-dominantes Vererbungsmuster vermutet [Lefell und Bravermann, 1986]. Die Adiposis dolorosa, auch Morbus Dercum genannt, ist eine weitere Erkrankung, bei der es zur typischen Ausbildung von bilateral symmetrischen, schmerzhaften, knotenähnlichen Fettgeschwülsten im Bereich des Stammes und der Extremitäten kommt. Besonders sind Frauen nach der Menopause betroffen [Amine et al., 2004]. Bei Patienten mit dem familiären Auftreten von multiplen Spindelzelllipomen wird die Inaktivierung eines Suppressorgens oder die Aktivierung von Genen, die das Wachstum und die Differenzierung von Fettgewebe beeinflussen, diskutiert [Fanburg- Smith et al., 1998]. Ein monosomaler, partieller Substanzverlust an den Chromosomen 13 und 16, der im Zusammenhang mit der Entstehung von Spindelzelllipomen stehen könnte, wird ebenfalls in Betracht gezogen [Mentzel und Fletcher, 1995].

Abschließend kann festgehalten werden, dass Lipome in der Regel benigne, langsam wachsende, schmerzfreie Tumore sind, welche aber ab einer gewissen Größe für den betroffenen Patienten zu ästhetischen und/oder funktionellen Problemen führen können, die einer chirurgischen Therapie bedürfen. Bei Verdacht auf ein intraorales Lipom oder auch anderen unklaren Raumforderungen im Weichgewebe der Mundhöhle sollte in jedem Fall eine Überweisung an einen Spezialisten erfolgen, um eine histopathologische Diagnosesicherung und Abgrenzung zu malignen Neoplasien des Fettgwebes sowie die nachfolgende adäquate Therapie durchzuführen.

Zusammenfassung

Das intraorale Lipom ist ein benigner, langsam wachsender, schmerzfreier Weichgewebstumor, der mit zunehmender Größe dem Patienten auch ästhetische und/oder funktionelle Probleme bereiten kann. Lipome können in allen Regionen des Körpers vorkommen, wobei die Mundhöhle eher selten beteiligt ist. Klinisch imponiert der Tumor häufig exophytisch wachsend, weich-elastisch, breitbasig gestielt und schleimhautfarben bis gelblich. Lokalisationen in der Tiefe des Gewebes sind auch möglich. Abhängig von der Lokalisation des Tumors kann die Diagnostik und allfällige Therapie eine Herausforderung darstellen. Eine Abgrenzung zu malignen Neoplasien des Fettgewebes und anderen Raumforderungen des Weichgewebes ist erforderlich. Im vorliegenden Bericht über eine Patientin mit Lipom im Bereich des rechten Nervus mentalis werden diagnostische/differentialdiagnostische und therapeutische Aspekte unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur beschrieben und diskutiert.

Dr. med. dent. Michael M. Bornstein
Klinik für Oralchirurgie und Stomatologie
Zahnmedizinische Kliniken
der Universität Bern
Freiburgstrasse 7
CH-3010 Bern
michael.bornstein@zmk.unibe.ch

Dr. med. dent. Hendrik Harnisch
Praxis Dr. Harnisch / Dr. Jaeger
Ostallee 71 A
54290 Trier

Prof. Dr. med. Hans Jörg Altermatt
Pathologie Länggasse
Forstweg 56
CH-3001 Bern

Dieser Artikel erschien zuerst in der Schweizer
Monatsschrift für Zahnmedizin, 117·372-386
(2007), und wurde freundlicherweise zum
Nachdruck zur Verfügung gestellt.

Intraorale Lipome

1) Einfache Lipome

2) Fibrolipome
(mit erhöhtem Anteil an Bindegewebe)

3) Angiolipome
(mit erhöhtem Anteil an dickwandigen Blutgefässen)

4) Spindelzell-Lipome
(erhöhter Anteil an ungeordnetem Bindegewebe mit Einschluss plumper Spindelzellen)

5) Angiomyolipome
(mit erhöhtem Anteil an dickwandigen Blutgefässen und glattwandigen Blutgefässen)

6) Hibernome
(aufgebaut aus braunem Fettgewebe mit feinvesikulären Lipoblasten)

 

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