Die DGZMK gibt bekannt:

Endokarditis-Prophylaxe nur noch bei Hochrisikopatienten

In den zm 11/07 vom 1. Juni diesen Jahres schrieb Professor Otten, Freiburg, für die zm ein Aktuelles Thema zur Endokarditis-Prophylaxe. Denn die bislang gültigen Therapieempfehlungen sind in den USA präzisiert worden. Der Autor, der auch Verfasser der letzten für die DGZMK gültigen Stellungnahme zu diesem Thema zeichnete, war von den zm gebeten worden, das Thema aus wissenschaftlicher Sicht zu beleuchten. Die DGZMK hat nun bekannt gegeben, dass auch für Deutschland Änderungen der Therapieempfehlung bevorstehen.

Erstmalig nahm die DGZMK 1985 zur Endokarditis-Prophylaxe im Zusammenhang mit zahnärztlichen und zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen Stellung. Nach verschiedenen Veröffentlichungen und Stellungnahmen durch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie und auch vonseiten der Paul-Ehrlich-Gesellschaft wurde im Februar 1999 diese Stellungnahme überarbeitet und aktualisiert und bestand bis heute unverändert. Hintergrund der Forderung nach einer Endokarditis-Prophylaxe ist die Situation, dass bei zahlreichen zahnärztlichen und insbesondere zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen Bakteriämien verursacht werden, die bei prädisponierenden Endorkardschädigungen zu einer infektiösen Endokarditis führen können. Das Nichtbeachten einer sinnvollen Prophylaxe und nachfolgender infektiöser Endokarditis führt auch heute noch trotz frühzeitiger Diagnosestellung und optimaler Therapie je nach verursachendem Erreger zu einer Mortalität von 15 bis 70 Prozent. Ohne Behandlung ist die infektiöse Endokarditis letal.

In der Stellungnahme von 1999 wurden dann Herzerkrankungen ohne ein erhöhtes Risiko definiert, bei denen keine präoperative Antibiotika-Prophylaxe empfohlen wurde. Nur bei erhöhtem und besonders hohem Endokarditisrisiko galt die Empfehlung zur einmaligen prophylaktischen Antibiotikagabe 60 Minuten vor dem Eingriff. Im April 2007 wurden in der Zeitschrift Circulation zu dieser Problematik neue Richtlinien der American Heart Association publiziert, die von verschiedenen amerikanischen medizinischen Fachgesellschaften in interdisziplinärer Abstimmung erarbeitet worden sind. Die letzte publizierte Richtlinie der American Heart Association datiert von 1997.

Gründe für diese Überarbeitung war die Erkenntnis, dass es wesentlich eher wahrscheinlich ist, dass Endokarditis-gefährdete Patienten Bakteriämien bei ihren täglichen Aktivitäten ausgesetzt werden, beginnend mit dem Zähneputzen, als solchen Bakteriämien, die durch zahnärztliche Eingriffe hervorgerufen werden. Zusätzlich wird wahrscheinlich eine Endokarditis-Prophylaxe nur eine sehr kleine Zahl von infektiösen Endokarditiden vermeiden in Relation zur Durchführung großer Zahlen von Antibiotika-Prophylaxen bei diesen Patienten. Diese hohe Anwendungszahl hat in sich andererseits auch wiederum das Risiko der Antibiotikaassoziierten unerwünschten Begleiteffekte. Letztlich werden eine optimale Mundhygiene und ein guter sonstiger Gesundheitszustand als wesentlich bedeutsamer zur Reduktion der Inzidenz von Bakteriämien bei den täglichen Aktivitäten der Patienten angesehen als die Prophylaxe im Zusammenhang mit zahnärztlichen Eingriffen.

Dies führte dazu, dass in diesen neuesten Richtlinien nur noch vier Indikationen für eine Endokarditis-Prophylaxe angegeben wurden für die Patientengruppe mit der höchsten Risikostufe:

• Zustand nach prothetischem Ersatz einer Herzklappe
• eine bereits zuvor durchgemachte infektiöse Endokarditits
• eine kongenitale Herzerkrankung
• Empfänger von Herztransplantaten mit nachfolgend sich entwickelnder Herzklappenproblematik.

Weitgehend unverändert blieb die Empfehlung der für diese Patientengruppe anzusetzenden einmaligen Antibiotika-Gabe 60 Minuten vor dem Eingriff mit zwei Gramm Amoxicillin, ohne dabei – wie bisher – noch eine Unterscheidung der Dosierung je nach Körpergewicht des Erwachsenen zu treffen, und unverändert blieb auch bei Penicillin-Allergie als Alternative Clindamycin in einer Dosierung von 600 mg.

Bei Kindern besteht weiterhin ebenso die Empfehlung einer einmaligen Gabe 60 Minuten vor dem Eingriff in einer Dosierung von 50 mg/kg Körpergewicht Amoxicillin, bei einer eventuell vorhandenen Penicillin-Allergie Clindamycin in einer Dosierung von 20 mg/kg Körpergewicht (bisher 15 mg).

Nach diesen aktuellen Empfehlungen seitens der American Heart Association hat die DGZMK eine Überarbeitung Ihrer Empfehlung aus dem Jahre 1999 veranlasst und wird diese schnellstmöglich nach Abstimmung mit der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und auch der Paul-Ehrlich-Gesellschaft als Empfehlung für die Zahnmedizin veröffentlichen. Diese wird dann wie üblich auch in den zm publiziert.

Prof. Dr. Gerhard Wahl
Universitätszahnklinik Bonn
Welschnonnenstraße 17
53111 Bonn

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