Konservative Therapie mit zahnfleischfarbenen Kompomeren

Parodontale Rezessionen mit Klasse V – Defekten

Parodontale Rezessionen können, besonders im sichtbaren Bereich, ein ästhetisches und funktionelles Problem darstellen. Das Zusammenwirken der Faktoren Parodontalerkrankung, Rezession mit exponierter Wurzeloberfläche, Zahnhartsubstanzdefekt und Alter führt zu einem Bedeutungsgewinn solcher Defekte. Mit dem restaurativen Konzept soll ein alternatives, minimalinvasives Step-by-step-Verfahren mit zahnfleischfarbenen Kompomeren für die Therapie von Rezessionen mit zervikalen Zahnhartsubstanzdefekten vorgestellt werden.

Für viele Patienten sind parodontale Rezessionen, besonders bei Lokalisation im sichtbaren Bereich, ein ästhetisches Problem und somit ein Grund, sich in zahnärztliche Behandlung zu begeben. Rezessionen können ohne Entzündung und Taschenbildung oder als Symptom beziehungsweise Folge einer unbehandelten oder therapierten Parondontalerkrankung auftreten. Das Zusammenwirken der Faktoren Parodontalerkrankung, Rezession mit exponierter Wurzeloberfläche, Zahnhartsubstanzdefekte und Patientenalter führt dazu, dass Maßnahmen zur Prävention und Therapie solcher Defekte mit zunehmendem Alter an Bedeutung gewinnen. In vielen Fällen stehen beispielsweise nicht kariöse Zahnhartsubstanzdefekte und Rezessionen in engem Zusammenhang miteinander [15]. In Bezug auf die Lokalisation von Rezessionen unterscheidet man zwischen fazial/oral und approximal gelegenen Weichgewebsdefekten [1]. Traumatisch bedingte Rezessionen finden sich bei weitgehend entzündungsfreier Gingiva hauptsächlich bukkal im Bereich der Eckzähne und Prämolaren. Im Gegensatz dazu sind zirkuläre Rezessionen häufig mit einer generellen Gingivitis vergesellschaftet [19]. Diese Feststellung lässt Rückschlüsse auf die unterschiedliche Ätiologie und Pathogenese verschiedener Rezessionstypen zu. Als Ursachen für das Auftreten von Rezessionen unterscheidet man zwischen prädisponierenden und auslösenden Faktoren. Für die Entstehung und das Voranschreiten von parodontalen Rezessionen wird das Vorliegen einer multifaktoriellen Ätiologie und einer durch externe Faktoren beeinflussten Pathogenese angenommen [5]. Eine zunehmende Zahl einzelner Faktoren steigert das Risiko für das Auftreten einer Rezession.

Als Konsequenz parodontaler Rezessionen entstehen häufig Folgeschäden an den betroffenen freiliegenden Zahn- und Wurzeloberflächen. Durch erschwerte Plaquekontrolle kommt es oft sekundär zur Entstehung einer Gingivitis oder Parodontitis oder Überempfindlichkeit im Zahnhalsbereich. Die Exposition der Wurzeloberfläche führt außerdem durch das Zusammenwirken von extrinsischen und intrinsischen sowie mechanischen Faktoren zur Entstehung mulden- oder keilförmiger Defekte [15] sowie von Wurzelkaries (Abbildungen 1a und b).

Da derartige Defekte zusätzlich mit ausgedehnten Rezessionen und interdentalem Verlust an Knochen und Weichgewebe kombiniert sein können und parodontalchirurgisch nicht oder nur mit ungewisser Prognose behandelbar sind, ist die Etablierung konservativ-restaurativer Therapiekonzepte mit dem Ziel der Zahnerhaltung notwendig.

Im Rahmen der Therapie von Rezessionen sind verschiedene Einflussfaktoren wie der klinische Attachmentverlust, die Breite der keratinisierten Gingiva, die Ausdehnung der Rezession in horizontaler und vertikaler Richtung sowie der Zustand der benachbarten Papillen von großer Bedeutung. Diese Faktoren werden in der Klassifikation der Rezessionen nach Miller [12], die durch eine Einteilung in die Klassen I bis IV Rückschlüsse auf Therapieformen zulässt,

berücksichtigt. Als Idealziel für eine plastisch-parodontalchirurgische Therapie wird die vollständige Deckung der Rezession mit Regeneration der angrenzenden Gewebe angesehen, die klinisch jedoch nicht in jedem Fall erreicht werden kann [3]. Rezessionen der Klassen I und II können mittels parodontalchirurgischer Techniken behandelt werden, da für diese Rezessionsklassen nach operativer Behandlung stabile Therapieergebnisse zu erwarten sind. Die höchste Erfolgsquote für die Deckung von Rezessionen der Klasse I und II liegt bei etwa 93 Prozent bedeckter Wurzeloberfläche und findet sich für die Behandlung mittels freiem Bindegewebstransplantat in Kombination mit Schmelz-Matrix-Proteinen [7]. Der Begriff „Rezession-plus-Indikation“ beschreibt das zusätzliche Vorliegen weiterer therapiebedürftiger Befunde, zum Beispiel sensible Zahnhälse, ästhetische Beeinträchtigungen, Keildefekte oder kariöse Läsionen, als Kofaktoren für eine vorliegende Therapiebedürftigkeit [3].

Mittels der heute etablierten adhäsiven Techniken können in vielen Fällen sehr gute und langfristig stabile Therapieergebnisse erzielt werden. Zahnhalsdefekte sollten ab einer Tiefe von 0,5 Millimetern (mm) restaurativ versorgt werden, um weiteren Zahnhartsubstanzverlust zu vermeiden und Überempfindlichkeiten in diesem Bereich zu therapieren (Abbildung 2).

Durch die Morphologie keilförmiger Defekte kann es zu einer zusätzlichen Traumatisierung der Weichgewebe durch einzelne Borsten der Zahnbürste kommen. Mit der restaurativen Therapie kann der Erhalt der parodontalen Gesundheit durch Verhinderung von Plaqueakkumulation, Zahnbürstentraumata und Kariesprävention gewährleistet werden.

Bei ausgeprägten Rezessionen führt die Restauration von Zahnhalsdefekten mit zahnfarbenen Materialien durch eine unverhältnismäßige Verlängerung der klinischen Krone zu unbefriedigenden ästhetischen Ergebnissen.

Daher stellen zahnfleischfarbene Kompomere, auch in Kombination mit zahnfarbenen Materialien, eine sinnvolle und minimalinvasive Ergänzung der adhäsivrestaurativen Versorgung solcher Defekte dar.

Anhand dieses Beitrags soll ein systematisches Behandlungskonzept zur restaurativen Versorgung von Rezessionen in Kombination mit Zahnhartsubstanzdefekten, besonders der Klasse III und IV, mittels zahnfarbener Kompomere systematisch dargestellt werden.

Materialien

Im Rahmen dieser Falldarstellung wurde das zahnfleischfarbene Kompomer Comp-Natur (Voco, Cuxhaven) in Kombination mit dem Adhäsivsystem Futurabond NR (Voco, Cuxhaven) eingesetzt.

Das CompNatur-System besteht aus einem lichthärtenden Füllungsmaterial sowie drei verschiedenen Opakern. Durch Mischen der Opaker können verschiedene Farbabstufungen eingestellt werden. Das Adhäsivsystem Futurabond NR gehört zu den sogenannten „All-in-one“-Systemen.

Systematisches Vorgehen

Entscheidungsfindung / Mock-up

Vor Therapiebeginn sollte im Rahmen einer genauen parodontalen Befundaufnahme zunächst die Ätiologie einer parodontalen Rezession und gegebenenfalls entstandener Hartsubstanzdefekte festgestellt werden. Präventive Maßnahmen, die die Ausschaltung prädisponierender und auslösender pathogenetischer Faktoren beinhalten, verhindern ein Fortschreiten der Hart- und Weichgewebsdefekte vor Therapiebeginn und sichern nach Therapieabschluss den Langzeiterfolg.

Ein intraoral angefertigtes, prätherapeutisches „Mock-up“ dient der Visualisierung des Behandlungszieles und erleichtert die Therapieentscheidung für den Patienten (Abbildungen 3a bis d). Fällt die Entscheidung zugunsten des hier dargestellten Therapieverfahrens, wird der zu behandelnde Zahn mit einer geeigneten Reinigungspaste gesäubert, um organische beziehungsweise anorganische Auflagerungen von der Zahnoberfläche zu entfernen. Vor Beginn der Füllungstherapie sollte eine reizlose und entzündungsfreie Gingiva vorliegen, da jegliche entzündungsbedingte Blutung zu einer primären Verschlechterung der Randqualität und der Ästhetik führt (Abbildung 4).

Farbauswahl

Die Farbauswahl der angrenzenden Gingiva erfolgt mittels des vom Hersteller mitgelieferten Farbschlüssels (Abbildung 5). Dabei ergibt sich die endgültige Farbe aus der Kombination verschiedener Opaker mit dem Füllungsmaterial. Der Farbschlüssel mit den Farben „Gingiva hell“ (light), „Gingiva dunkel“ (dark), „weiß“ (white) und „Füllungsmaterial ohne Opaker“ (nature) dient lediglich als Anhaltspunkt für die Farbwahl. Durch Mischen der Opaker mit dem Füllungsmaterial können Farbabstufungen graduell und individuell eingestellt werden. Ist gleichzeitig eine zahnfarbene Restauration inzisal gelegener Kavitätenanteile erforderlich, so erfolgt die Farbauswahl mittels eines zweiten Farbschlüssels im zervikalen Drittel des zu restaurierenden Zahnes, gegebenenfalls können Nachbarzähne bei ausgedehnten Defekten als Entscheidungshilfe dienen.

Präparation, Vorbehandlung der Zahnhartsubstanz

Um Traumatisierungen der angrenzenden Weichgewebe zu verhindern, sollte bei intrasulkulären oder subgingivalen Defekten ein Retraktionsfaden zur Darstellung der Präparationsgrenze gelegt werden (wie Ultrapak, Firma Ultradent, USA). Gegebenenfalls vorhandene insuffiziente Füllungsreste werden entfernt und vorhandene kariöse Läsionen exkaviert. Liegt eine primär kariesfreie, sklerosierte Dentinoberfläche vor, so sollte mittels Rosenbohrern die oberflächlichste Schicht minimalinvasiv angefrischt werden, um normalstrukturiertes Dentin zu exponieren [15]. Am gingivalen Rand der Kavität (mesial, zervikal und distal) wird im Bereich der Wurzeloberflächen mittels eines kleinen Rosenbohrers (Größe 08 beziehungsweise 10) eine minimalinvasive Adhäsivpräparation in Form einer leicht ausgeprägten Rille angelegt. Durch diese Maßnahmen können ein definierter Restaurationsrand gestaltet und eine bessere Farbtiefenwirkung erzielt werden (Abbildungen 6 und 7).

Bei tiefen Kavitäten erfolgt die Applikation eines calciumhydroxidhaltigen Liners und/ oder einer Unterfüllung aus Glasionomerzement. Die Unterfüllung sollte nur das pulpanahe Dentin abdecken, das restliche Dentin sollte als Haftfläche für das Adhäsivsystem genutzt werden. Flachere Kavitäten werden direkt mit dem verwendeten Dentinadhäsiv behandelt. Werden Schmelzbereiche in die Kavität mit einbezogen, so erfolgt zunächst eine etwa 1-1,5 mm breite Anschrägung des Schmelzrandes mittels Finierdiamanten unter Wasserkühlung. Die Anschrägung hat den Vorteil der Oberflächenvergrößerung und bietet die Möglichkeit der Gestaltung eines nicht sichtbaren inzisalen Restaurationsrandes (Abbildung 8).

Der Schmelz wird anschließend mit 37-prozentiger Phosphorsäure für jeweils 30 Sekunden konditioniert, gespült und getrocknet. Das Adhäsivsystem wird nach der Konditionierung im Verhältnis 1:1 kurz vor der Anwendung angemischt und für 30 Sekunden auf Schmelz und Dentin aufgetragen. Dabei sollte jedoch vermieden werden, das Adhäsivsystem mittels eines Brushs in das entstandene Ätzmuster einzumassieren [4]. Alternativ können Pinselchen verwendet werden, in jedem Fall sollte der Anpressdruck an die Zahnoberfläche so weit reduziert werden, dass ein Benetzen des konditionierten Schmelzes gerade möglich ist (Abbildungen 9 und 10) Nach Trocknung mit ölfreier Luft für mindestens 5 Sekunden erfolgt die 20-sekündige Lichtpolymerisation.  

Restauration des Defektes

Im Anschluss an die Adhäsivapplikation kann bei größeren Kavitäten zunächst die Restauration des inzisalen Kavitätenanteils mittels eines zahnfarbenen Kompomers erforderlich sein. Das Inkrement wird dabei durch ein spezielles Modellierinstrument Zahnoberfläche aufgetragen und für 40 Sekunden polymerisiert. Der Opaker hat so die Funktion einer „Grundierung“ und führt zu natürlichen und farblich stabilen Ergebnissen (Abbildungen 12a bis b). Anschließend wird das zahnfleischfarbene Kompomer in Schichten von maximal 2 mm Dicke in die Kavität appliziert und mittels einer Polymerisationslampe für 40 Sekunden pro Schicht polymerisiert. Am inzisalen Übergang zur Zahnhartsubstanz oder zur bereits gelegten zahnfarbenen Füllung sollte ein angedeuteter gingivaler Sulcus ausmodelliert werden. Der zervikale Füllungsrand sollte die angrenzende Gingiva keinesfalls überlappen, um Gingivairritationen zu vermeiden und die Hygienefähigkeit zu gewährleisten (Abbildungen 13a bis d).

Anschließend erfolgt die Ausarbeitung und Politur der Füllung mittels Finierdiamanten oder Hartmetallfinierern, flexiblen Scheiben, dem EVA-System mit diamantierten Feilen und Polierkelchen sowie -pasten. Die Füllungsoberfläche sollte allerdings eine der Gingiva ähnlich strukturierte Oberfläche aufweisen, um ein möglich natürliches Aussehen der Restauration zu besitzen.

Nach Abschluss der Füllungstherapie (Abbildung 14) erfolgen regelmäßige Kontrollen in Form von Recallsitzungen (ein bis drei Wochen, drei Monate und sechs Monate nach Therapieabschluss).

Diskussion

Das in diesem Beitrag vorgestellte systematische Vorgehen für die Restauration zervikaler Hart- und Weichgewebsdefekte mit zahnfleischfarbenen Kompomeren kann für alle Rezessionsklassen mit Klasse V-Defekten angewendet werden. Für ängstliche oder ältere Patienten mit allgemeinen und lokalen Risikofaktoren oder chirurgischen Kontraindikationen stellt es eine sinnvolle Alternative zur parodontalchirurgischen Intervention dar. Bei Rezessionen der Klassen III und IV in Kombination mit Zahnhartsubstanzdefekten mit unsicherer Prognose parodontalchirurgischer Maßnahmen ist eine vollständige Deckung der Wurzeloberfläche mittels parodontalchirurgischer Verfahren in den meisten Fällen nicht möglich [3, 15] (Abbildungen 15a bis c). Mit dem hier vorgestellten restaurativen Konzept können ästhetisch und funktionell zufrieden stellende Ergebnisse mittels minimalinvasiver Maßnahmen erreicht werden. In der Literatur existieren in Bezug auf zahnfleischfarbene Restaurationsmaterialien bis dato nur einzelne Fallberichte (unter anderen [20]), ein systematisches Vorgehen wurde jedoch nicht detailliert beschrieben.

Therapiekonzepte, die von Patienten als wenig belastend empfunden werden, gewinnen bedingt durch die sich verändernde Altersstruktur der Bevölkerung und die damit verbundene Zunahme an Patienten mit parodontalen Erkrankungen an Bedeutung. Aktuelle Untersuchungen zeigen für die Altersgruppe von 60 bis 69 Jahren bei 48 Prozent der vorhandenen Zähne gingivale Rezessionen [10]. Eine zunehmende Exposition der Wurzeloberflächen erhöht die Gefahr für das Auftreten von kariösen Läsionen beziehungsweise nicht kariösen Zahnhartsubstanzdefekten [14]. Schiffner et al. [13] konnten bei 42,1 Prozent der 35- bis 44-jährigen Erwachsenen Erosionen und keilförmige Defekte nachweisen, in der Altersgruppe der bezahnten 65- bis 74-Jährigen betrug dieser Anteil 46,3 Prozent. Die Prävalenz für das Auftreten einer Wurzelkaries liegt bei Patienten mit einem Durchschnittsalter von 42 Jahren bei 42 Prozent [6]. In der aktuellen DMS IVStudie betrug die Prävalenz kariöser oder gefüllter Wurzeloberflächen 45 Prozent innerhalb der gesamten Seniorenkohorte. Sogar in der Altersgruppe der 35- bis 44-jährigen Erwachsenen treten Erosionen, keilförmige Defekte oder Mischformen mit einer Prävalenz von durchschnittlich 16,9 Prozent auf, wobei dieser Anteil bei Senioren in der Altersgruppe von 65 bis 74 Jahren auf 29,3 Prozent ansteigt [11].

Durch Prophylaxemaßnahmen können heute viele Zähne bis ins hohe Alter erhalten werden, in der Gruppe der 50- bis 60- Jährigen sind durchschnittlich noch etwa 22 Zähne in der Mundhöhle vorhanden [8]. Der Erhalt der natürlichen Zähne führt dazu, dass der Anteil an Läsionen im Bereich des Zahnhalses mit zunehmendem Alter ansteigt [13]. Defekte, die bei dieser Patientengruppe aufgrund von parodontalen Rezessionen vermehrt am zervikalen Rand vorhandener prothetischer Versorgungen auftreten, können mit dem vorgestellten restaurativen Konzept minimalinvasiv unter Erhalt der prothetischen Versorgung zufriedenstellend therapiert werden (Abbildungen 16a bis c). Im Rahmen des systematischen Vorgehens sollte trotz angewendeter minimalinvasiver Präparationstechnik eine sklerotische Dentinoberfläche angefrischt werden, damit bessere Bedingungen für das Adhäsivsystem erzeugt werden [15]. Kwong et al. [9] konnten zeigen, dass selbstkonditionierende Adhäsivsysteme unabhängig von einer vorhergehenden Phosphorsäurekonditionierung in sklerosiertem Dentin eine geringere Mikrohaftung („micro-tensile bond strenght“, μTBS) haben als in gesundem. Daher empfehlen die Autoren die Entfernung dieser oberflächlichen Schicht sowie die Präparation einer zervikalen Rille. Der Vorteil dieses Vorgehens liegt weiterhin darin, dass sich aus der Präparationsmethodik definierte Präparationsgrenzen im Dentin ergeben, die die Randgestaltung der Restauration in diesen Bereich erleichtern. Außerdem wird die Schichtdicke des Kompomers erhöht, so dass zusammen mit dem eingebrachten Opaker eine sehr gute Farbgebung mit Tiefenwirkung bei kontrollierter Modellation erzielt werden kann.

Das in diesem Beitrag verwendete Adhäsivsystem gehört zu den sogenannten „All-inone“-Systemen, das heißt, laut Hersteller ist eine separate Schmelzkonditionierung mit Phosphorsäuregel nicht erforderlich. Aus der Literatur ist jedoch bekannt, dass eine zusätzliche Schmelzkonditionierung die marginale Integrität der Füllungen verbessern kann [18] und in vitro eine signifikant höhere Schmelzhaftung erzielt werden kann. Eine Dentinkonditionierung kann jedoch die Haftwerte verringern, was unter Umständen durch die Ausbildung einer schlechter strukturierten Hybridschicht erklärt werden kann [17].

Wie bereits oben beschrieben, sollte es bei der Applikation des Adhäsivsystems vermieden werden, dieses im Bereich des konditionierten Schmelzes in die Zahnoberfläche einzumassieren. Im Rahmen einer In-vitro-Studie konnte gezeigt werden, dass die daraus resultierende Zerstörung des Ätzmusters zu einer Abnahme der Verbundfestigkeit um 20 Prozent nach 24h und etwa 40 Prozent nach einem Jahr führt. Ein Benetzen der Schmelzoberfläche mit Dentinadhäsiven hat keinen negativen Einfluss, eine Speichelkontamination der Oberfläche sollte aber in jedem Fall vermieden werden, da sie eine starke Abnahme von Verbundfestigkeit und marginaler Integrität verursacht [4]. Die Versorgung der beschriebenen Defekte ist mit Kompomeren in Kombination mit Dentinadhäsiven bei guter Langzeitstabilität möglich. Nach einem Beobachtungszeitraum von drei Jahren gibt Tyas [16] eine Retentionsrate von 97 Prozent nach Versorgung nicht kariöser zervikaler Läsionen an, in kariösen Läsionen betrug die Retentionsrate nach dem gleichen Beobachtungszeitraum 92,4 Prozent (Abbildungen 17a bis c) [2].

Schlussfolgerung

Das hier vorgestellte restaurative Konzept zur Therapie zervikaler kariöser und nicht kariöser Zahnhartsubstanzdefekte in Kombination mit parodontalen Rezessionen stellt ein alternatives, minimalinvasives Behandlungsverfahren mittels zahnfleischfarbener Kompomere dar. Es eignet sich für alle Rezessionsklassen (I-IV). Besonders bei ängstlichen oder älteren Patienten mit allgemeinen und lokalen Risikofaktoren, chirurgischen Kontraindikationen und Rezessionen der Klasse III oder IV mit unsicherer Prognose parodontalchirurgischer Maßnahmen können ästhetisch und funktionell gute Ergebnisse in einer Behandlungssitzung bei zufrieden stellendem Langzeiterfolg erreicht werden. Des Weiteren kann das Kompomer im Vorfeld parodontalchirurgischer Interventionen als intraorales „Mock-up“ zur Demonstration möglicher postoperativer Ergebnisse verwendet werden.

Prof. Dr. Hüsamettin Günay
Dr. Anne-Katrin Lührs
Medizinische Hochschule Hannover Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventive Zahnheilkunde Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover
Guenay.H@mh-hannover.de

• Zahnhartsubstanzdefekte
Folgeschäden als Konsequenz parodontaler Rezessionen:

– (sekundär) Gingivitis und Parodontitis
– Wurzelkaries
– keilförmige Defekte

• Rezession plus Indikation

Zusätzliches Vorliegen therapiebedürftiger Befunde:
– ästhetische Beeinträchtigung
– sensible Zahnhälse
– Zahnhartsubstanzdefekte
• keilförmige Defekte
• kariöse Läsionen
• Erosionen

• Restaurative Therapie ab einer Defekttiefe von 0,5 mm
– Schutz vor weiterem Zahnhartsubstanzverlust
– Therapie von Überempfindlichkeiten
– Schutz des marginales Parodontiums

• Erhalt der parodontalen Gesundheit durch restaurative Therapie

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