Seltene Differentialdiagnose der Osteolyse

Metastase eines Adenokarzinoms im aufsteigenden Unterkieferast

Ein 64-jähriger Patient wurde aufgrund einer ausgedehnten Schwellung im Bereich der linken Wange zugewiesen. Anamnestisch war ein metastasiertes Adenokarzinom des Dickdarms bekannt, das bereits durch mehrere Zyklen einer Kombinations-Chemotherapie palliativ therapiert worden war. Die aktuelle Krankheitsproblematik hatte mit Schmerzen und Kaubelastung vor etwa sieben Monaten begonnen. In den letzten zwei Wochen sei zusätzlich eine Schwellung der linken Wange hinzugetreten (Abbildung 1).

In der klinischen Untersuchung bestand linksseitig eine derbe Raumforderung, die sich vom Jochbogen bis zum Kieferwinkel erstreckte. Störungen der Sensibiliät oder auch motorische Ausfälle lagen nicht vor, und die Mundöffnung war uneingeschränkt frei. Enoral zeigte sich eine regelrechte Okklusion und keine Auffälligkeiten an den Schleimhäuten. Die Panoramaschichtaufnahme zeigte zunächst eine gewisse Rarefizierung der Knochenstruktur im linken aufsteigenden Ast, allerdings erschienen diese Veränderungen auf den ersten Blick nicht sehr eindrücklich. Bei genauerer Betrachtung fällt dann allerdings auf, dass im Seitenvergleich die radiologisch sehr prominente Struktur der Linea obliqua auf der linken Seite praktisch vollständig fehlt (Abbildung 2). Dieses Phänomen weist auf einen ausgedehnten lytischen Prozess hin. Das ganze Ausmaß des Befundes wird dann in der Computertomographie in Form einer ausgedehnten Auftreibung und Destruktion des linken Ramus ascendens mandibulae mit deutlicher Schwellung der umgebenden Weichgewebe erkennbar (Abbildungen 3a und 3b). Vor dem Hintergrund der malignen Grunderkrankung war damit am ehesten an eine Metastase des Colon-Karzinoms zu denken.

Zur Diagnosesicherung erfolgten die Darstellung des Befundes (Abbildung 4) und die Entnahme von Gewebeproben in Allgemeinanästhesie. Das entnommene Gewebe war derb und hatte eine bröckelige Textur (Abbildung 5). Die pathohistologische Aufarbeitung des Materials erbrachte dann auch den Nachweis eines infiltrierenden, mäßig differenzierten Adenokarzinoms, wobei eine kräftige positive Reaktion auf CK20 vorlag (Abbildung 6). Es wurde die Empfehlung einer lokal palliativen Strahlentherapie, gegebenenfalls in Kombination mit einer weiteren Chemotherapie, ausgesprochen.

Diskussion

Mit der ständigen Verbesserung systemischer onkologischer und auch palliativer Therapieverfahren gewinnt die längerfristige zahnärztlich Betreuung von Patienten mit malignen Erkrankungen auch in der regulären zahnärztlichen Praxis zunehmend an Bedeutung. Ein besonders eindrucksvolles Beispiel für die enge (und anfänglich sowohl von onkologischer als auch von zahnärztlicher Seite unterschätzte) Wechselwirkung von systemischer Tumortherapie und zahnärztlichen Maßnahmen stellt in den letzten Jahren die Problematik der bisphosphonat-assoziierten Knochennekrosen dar [Abu-Id et al., 2006; Walter et al., 2007], bei der sich häufig ganz erhebliche Auswirkungen des oralen Krankheitsbildes auf die Lebensqualität der Patienten ergeben.

Die zentralen Aufgaben der zahnmedizinischen Betreuung von Patienten unter kurativen oder palliativen systemischen Tumorbehandlungen liegen einerseits in der Prävention und Therapie lokaler und systemischer Infektionen auf Basis odontogener Entzündungsherde und andererseits in flankierenden Maßnahmen zur Verringerung des Risikos oder zur Therapie einer Mukositis. Beide Problemkreise sind typische Auswirkungen der starken Immunsuppression und der antiproliferativen Effekte moderner Chemotherapiekonzepte und haben eine ausgesprochen hohe klinische Bedeutung. Rund ein Drittel aller septischen Komplikationen in der Phase der chemotherapieinduzierten Knochenmarksdepression (sogenanntes „neutropenisches Fieber“) werden letztlich oralen, dentogenen Ursachen zugerechnet [Raber-Durlacher et al., 2002]. Etwa 40 Prozent der chemotherapeutisch behandelten Patienten entwickeln unter der Therapie eine Mukositis [van der Rijt and van Zuijlen, 2001].

Im Vergleich dazu spielt die Erkennung eines Erkrankungsprogresses in der Mundhöhle eine zahlenmäßig eher untergeordnete Rolle, denn Fernmetastasen peripherer solider Malignome manifestieren sich relativ selten enoral [Hirshberg and Bucher, 1995; Van der Waal et al., 2003]. Allerdings ist die klinische Bedeutung der Diagnosestellung ausgesprochen hoch, denn in aller Regel tritt der Patient mit der Manifestation oraler Fernmetastasen in eine finale Erkrankungsphase mit nur noch geringer Überlebensspanne um sechs bis zwölf Monate [Van der Waal et al., 2003]. Die Tatsache, dass es sich bei rund einem Drittel aller oralen Metastasen um die Erstmanifestation eines bislang okkulten malignen Krankheitsgeschehens handelt, macht die Bedeutung einer differentialdiagnostischen Zuordnung unklarer Osteolysen im Röntgenbild besonders deutlich. Hinweise auf die neoplastische Natur einer Osteolyse des Kiefers ergeben sich beispielsweise aus einer ungewöhnlichen (zum Beispiel irregulären) Form und Begrenzung, der Lage (wie basal des N. alveolaris), der Arrosion lasttragender Pfeilerstrukturen (zum Beispiel Linea obliqua, basale Unterkieferkortikalis, Crista zygomaticoalveolaris), dem Fehlen odontogener Ursachen, der Begleitsymptomatik (wie Sensibilitätsstörung) und auch dem Fehlen entzündlicher Symptome.

Für die zahnärztliche Praxis soll der Fall an die Bedeutung der langfristigen zahnärztlichen Betreuung onkologischer Patienten erinnern, die sich zwar überwiegend auf Maßnahmen der Prophylaxe und Supportivtherapie erstreckt, zuweilen aber auch diagnostische Kompetenz in der „Oralen Medizin“ erfordert.

Dr. Dr. Marcus Oliver Klein
Prof. Dr. Dr. Martin Kunkel
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität
Augustusplatz 2
55131 Mainz
E-Mail: kunkel@mkg.klinik.uni-mainz.de

Fazit für die Praxis

• Veränderungen, insbesondere Osteolysen des Kieferknochens nach systemischer Chemotherapie metastasierter Tumoren können neben medikamenteninduzierten Osteonekrosen auch Ausdruck eines Erkrankungsprogresses sein.

• Eine zentrale Aufgabe der zahnärztlichen Betreuung onkologischer Patienten liegt in der Prophylaxe entzündlicher Komplikationen der antineoplastischen Therapie.

• Da eine Metastase der Kiefer-Gesichtsregion das erste klinische Symptom der bislang okkulten Tumorerkrankung darstellen kann, sind osteolytische Veränderungen grundsätzlich einer histologischen Diagnose zuzuführen.

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