Fortbildungsteil 2/2007

Nicht infektiöse Aphthen - Klinik und Therapie

Die Aphthe ist eine primäre Effloreszenz der Schleimhaut und gekennzeichnet durch eine oberflächliche Ulzeration mit charakteristischem gelblichem Fibrinbelag und gerötetem Rand.

Wir unterscheiden in der Gruppe der aphthösen Schleimhauterkankungen die infektiösen von den nicht infektiösen Aphthen. Außerdem umfassen die sogenannten Aphthoide alle Grundkrankheiten, die Aphthen als Teilsymptom aufweisen.

Im Folgenden sollen nur die nicht infektiösen Aphthen besprochen werden.

Klinik

Die nicht infektiösen Aphthen werden unterteilt in die klassischen habituellen Aphthen, die nomenklatorisch als chronisch rezidivierende, benigne Aphthosen (RBA) bezeichnet werden. Abzugrenzen davon sind der Morbus Behçet, Synonym für maligne Aphthose. Epidemiologisch handelt es sich bei der RBA um die häufigste ulzerierende Mundschleimhauterkrankung mit einer Prävalenz von 10 bis 20 Prozent. Vor allem Frauen sind betroffen, wobei der Krankheitsbeginn zwischen dem 10. bis 30. Lebensjahr liegt. Höhere sozioökonomische Schichten sind befallen. In der Regel kommt es zu zwei bis vier Episoden/Jahr, die zur Lebensmitte weniger werden. [Antoon und Miller, 1980; Rogers, 1997]

Anamnestisch wird initial ein umschriebenes Brennen oder Kitzelgefühl angegeben. Häufig fehlen jedoch jegliche Sensationen, und es kommt zu einer herdförmigen Rötung mit zentraler Abblassung. Ohne Ausbildung eines Bläschens entsteht innerhalb weniger Stunden eine zentrale oberflächliche Nekrose mit schmierig belegter Ulzeration und typisch gerötetem Halo. Hauptsymptom sind Schmerzen, Begleitsymptome sind Sialorrhoe und Foetor ex ore. Man unterscheidet drei Sonderformen der RBA (Tabelle 1).

Die mit rund 80 Prozent häufigste Minor-Form ist gekennzeichnet durch mehrere (> 10), wenige Millimeter große Aphthen, die in der Regel ohne Narben nach 7 bis 14 Tagen abheilen (Abbildung 1).

Die Major-Form weist nur wenige (< 10), allerdings über 1 cm große Aphthen auf, die tiefer sind und auch unter Narbenbildung abheilen können (Abbildung 2).

Gelegentlich können bei dieser Sonderform auch Aphthen am äußeren Genitale vorkommen, so dass die Differentialdiagnose zum M. Behçet gestellt werden muss. Die dritte Sonderform, der herpetiforme Typ, ist aufgrund seines gruppierten Auftretens der Herpes simplex Infektion am ähnlichsten.

Es zeigen sich viele, sehr kleine, nur wenige Millimeter große, ineinander fließende flache Aphthen, die ebenfalls ohne Narben abheilen (Abbildung 3). In der Regel sind aus dem zeitlichen Verlauf bis zur Abheilung Rückschlüsse auf den Aphthen-Typ möglich. (Tabelle 2). Auch die Lokalisation ergibt Hinweise auf die Aphthen-Form, so finden sich die Minor-Aphthen überwiegend an Lippen- und Wangenschleimhaut, während die Major-Aphthen eher den weichen Gaumen bevorzugen (Tabelle 3).

Pathologie

Pathologisch-anatomisch unterscheidet man das prämonitorische Stadium vom präulzerösen und dem ulzerösen Stadium. Histologisch finden sich Befunde in zunehmender Intensität wie lymphohistiozytäres Infiltrat um kleine Speicheldrüsen und um die erweiterten Kapillaren, ein Oedem und eine Granulozytenanreicherung.

Ätiologie

Die Ätiologie ist bis heute noch nicht definitiv geklärt. Einerseits sprechen der Anstieg von Tumor-Nekrose-Faktor á (TNF á) und der Abfall der T4-Lymphozyten/T8-Lymphozyten Ratio für eine zytotoxische Autoimmunreaktion gegen Mundschleimhautepithel und/oder Speicheldrüsen. Die Zunahme der Chemotaxis könnte im Sinne einer Intoleranzreaktion gegenüber Bakterien (Streptokokken) interpretiert werden. Die zirkulierenden Immunkomplexe wiederum sprechen für eine Immunkomplexvasculitis, so dass auch eine Abortivform des Morbus Behçet in Frage kommt. Gesichert ist die genetische Disposition mit Assoziation mit HLA-B5, -B12 und -B27, was wiederum durch das gehäufte familiäre Auftreten deutlich wird. Wenn Eltern an RBA leiden, kommt es in 90 Prozent zum Auftreten von RBA bei den Kindern, während nur in zehn Prozent RBA auftritt, wenn die Eltern gesund sind [Zunt, 2003]. Des Weiteren sind Risikofaktoren bekannt, die eine RBA auslösen können. Zum einen sind das Traumata (Zahnarzt), Stress (Prüfung), Infektionen (Streptokokken) und verschiedene Nahrungsmittel (Tabelle 4). Letztere werden widersprüchlich beurteilt [Woo und Sonis, 1996].

Eine Besonderheit stellt Nikotin dar, weil Raucher eine geringere Prävalenz aufweisen und dadurch seltener an Aphthenschüben leiden und, wenn überhaupt, dann mildere Verlaufsformen zeigen. Als Ursache wäre einerseits die geringe Zunahme der Hornschicht möglich, andererseits konnte eine Inhibition der Neutrophilen durch Nikotin in vitro nachgewiesen werden. [Pabst et al., 1995; Scully et al., 2003]

Prognose

Die Prognose ist gut, weil die Schübe mit zunehmendem Alter abnehmen und die Erkrankung in 90 Prozent selbstlimitiert ist.

Therapie

Die symptomatische Therapie erfordert eine Schmerzlinderung. Des Weiteren sollte eine Reduktion von Zahl und Größe der Aphthen angestrebt werden, letztlich wäre eine Verlängerung der krankheitsfreien Periode wünschenswert [Hagedorn, 1984; Shashy und Ridley, 2000]. Zur topischen Therapie stehen drei Stoffgruppen zur Verfügung, nämlich Lokalanaesthetika, Antiseptika und Kortikosteroide (Tabelle 5). Die systemische Therapie umfasst hauptsächlich Kortikosteroide. Alternativ existieren aber weitere positive Anwendungsbeobachtungen mit verschiedenen Medikamenten wie Azathioprin, Levamisol, Dapson, Pentoxyfillin, Interferon b und Fumaraten. Wir haben mit Fumarsäurepräparaten positive Erfahrungen gemacht. [Hagedorn et al., 2005]

Der Wirkungsmechanismus von Fumaderm ®, einem bei Psoriasis vulgaris effektiven Präparat, beruht auf der Modulation der Th1-Immunmodulation in die gegenregulierende Th2-Reaktion, auf der Hemmung von Adhäsionsmolekülen und damit auf einer Abnahme der Chemotaxis und auf der Hemmung von TNF a.

Anhand von zwölf Patienten mit unterschiedlichen Aphthentypen sollen die Therapieerfolge aufgezeigt werden (Tabelle 6). Bei drei Patientinnen trat eine komplette Remission auf, in acht Fällen kam es zur partiellen Remission in Form einer Verlängerung des rezidivfreien Intervalls, wobei zusätzlich von vier Patienten eine beschleunigte Abheilung und von drei Patienten eine Reduktion der Aphthenzahl angegeben wurde. In einem Fall musste die Fumaderm®-Therapie abgebrochen werden, weil gastrointestinale Beschwerden aufgetreten waren.

Unseres Erachtens eignet sich die Therapie mit Fumaderm® besonders für die permanent bestehenden Aphthen. Zur Vermeidung der unerwünschten Nebenwirkungen (Flush-Symptomatik und gastrointestinale Beschwerden) empfehlen wir Fumaderm® mit Milchprodukten (Milch, Yoghurt, Quark) zirka eine Stunde vor dem Schlafengehen einzunehmen, damit die anfallsartige Rötung im Schlaf unbemerkt auftritt. Die Dosierung sollte wie bei der Psoriasis vulgaris erfolgen. Beginnend mit Fumaderm initial® über drei Wochen in steigender Dosierung.

(1. Woche: eine Tablette/Tag; 2. Woche: zwei Tabletten/Tag, 3. Woche drei Tabletten/Tag) Ab der 4. Woche: eine Fumaderm ®/Tag ist meistens ausreichend. Nur selten muss kurzfristig auf zwei Tabletten/Tag erhöht werden. Erhaltungsdosis ist eine Tablette/Tag.

Morbus Behçet

Beim Morbus Behçet handelt es sich um eine chronische, rezidivierend-verlaufende, progrediente, sehr schmerzhafte Aphthose mit malignem Verlauf aufgrund des Befalls mehrerer Organsysteme. Der Altersgipfel liegt bei etwa 40 Jahren, Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Pathogenetisch besteht eine politope Immunkomplexvaskulitis. Klinisch finden sich neben dem Kardinalsymptom Aphthe, die dem Typ der Minor- oder Major-Form der RBA entsprechen, oberflächliche, schmierig belegte Ulzerationen an Skrotum, Penis oder Vulva und ein Augenbefall in Form einer Hypopyon-Iridozyklitis und Uveitis. Die mulifokale Erkrankung kann sich auch in Nerven, Gefäßsystemen und an den Gelenken manifestieren. An der Haut können außerdem an Stamm und Extremitäten sowie in den intertriginösen Bereichen sterile Pusteln entstehen. Die positive Stichkanalreaktion in Form von Papulo-Pusteln lässt sich durch Injektion von physiologischer Kochsalzlösung provozieren. Weitere klinische Zeichen sind das Auftreten eines Erythema nodosum und einer Thrombophlebitis. Die Allgemeinsymptomatik umfasst Fieber und Arthralgien. Je nach Schwerpunkt der Krankheitserscheinung unterscheidet man vier Typen. Entsprechend finden sich auch unterschiedliche HLA-Typen (Mukokutaner Typ HLAB12, arthritischer Typ HLA-B27, okulärer Typ HLA-B5, neurologischer Typ kein eindeutiger HLA-B Phänotyp).

Die Prognose weist meist einen progredienten Verlauf auf, wobei der HLA-B5 assoziierte Morbus Behçet eine ungünstigere Prognose hat.

Die Therapie der Wahl sind systemische Immunsuppressiva wie Glukokortikoide, Azathioprin und Colchicin.

Zusammenfassung

Die chronisch rezidivierende, benigne Aphthose (RBA) ist die häufigste ulzerierende Schleimhauterkrankung des Menschen. Wichtigstes differenzialdiagnostisches Kriterium zur Abgrenzung gegenüber der Herpes simplex Infektion ist das Fehlen von Bläschen. Es werden drei Typen von RBA je nach Größe, Anzahl, Ulzerationstiefe und Narben unterschieden. Auch der zeitliche Ablauf der sogenannten einfachen Aphthosen ist unterschiedlich. Davon abzugrenzen ist die komplexe Aphthose mit persistierenden Aphthen und häufiger Therapieresistenz. Ätiologisch werden zytotoxische Autoimmunreaktionen gegen Mundschleimhautepitel und/oder Speicheldrüsen, Intoleranzreaktionen gegen Bakterien (Streptokokken) und Immunkomplexvaskulitiden vermutet. Bekannte Risikofaktoren sind Traumata, Stress, Infektionen und Nahrungsmittel. Nikotin hat eine gewisse protektive Wirkung.

Die Therapie hat zum Ziel eine lokale Schmerzlinderung, eine Reduktion der Zahl und Größe der Aphthen und eine Verlängerung des krankheitsfreien Intervalls.

Die Therapie bei RBA hängt von Bestandsdauer, Frequenz der Schübe pro Jahr, Schmerzen und Auslösung ab. Die Vorgehensweise sollte abschließend tabellarisch dargestellt werden (Tabelle 7).

Der Morbus Behçet oder maligne Aphthose weist ebenfalls einen rezidivierenden aber ungünstigen Verlauf auf, wobei der Befall mehrerer Organsysteme zur Bezeichnung maligne führte. Neben den Aphthen der Mund- und Genitalschleimhaut kommt es zu Augenbefall, Gefäß- und Gelenkerkrankungen. Pathogenetisch liegt eine politope Immunkomplexvaskulitis vor. Die Therapie der Wahl sind systemische Immunsuppressiva, wobei sich Colchicin als Goldstandard erwiesen hat.

Prof. Dr. med. Manfred Hagedorn
Dermatologe
Hindenburgstraße 7
64665 Alsbach

Sonderformen und Häufigkeiten der RBA

Typus minor (Mikulicz-Typ):

75-85%

Typus major (Sutton-Typ):

10-15%

Typus herpetiformis (Cooke-Typ):

5-10%

Abheilungszeit der RBA

einfache Aphthose

minor Form

max. 7 Tage

major Form*

ca. 6-8 Wochen

herpetiformet Typ

ca. 14 Tage

komplexe Aphthose

persistierende Form**

bei Abheilung

Neuauftreten

* Gelegentlich auch Aphthosen im Genitalbereich

** häufiger bei Systemerkrankungen

Nahrungsmittel als Provokationsfaktor

Schokolade

Erdbeeren

Kaffee

Käse

Erdnüsse

Tomaten

Zeralien

Weizenmehl (Gluten)

Mandeln

Topische Therapie

Lokalanästhetika:

Benzocain-haltige wässrige Lösungen (Subcutin N®)

2 % Lidocain (Dynexan Gel®)

Antiseptika:

Chlorhexidin 1% (Chlorhexamed Fluid®)

Chiniofon 3% (MuKO-Norm®)

Kortikosteroide:

0,1% Triamcinolonacetonid (Volon A Haftsalbe®)

Vorgehensweise bei RBA

Typ A

Typ B

Typ C

Bestandsdauer

wenige Tage

7-14 Tage

permanent

mit wechselnden Lokalisationen

Frequenz der Schübe/ Jahr 2 bis 4

bis 12

persistierend

Schmerzen

tolerabel

stark

sehr stark

Auslöser

vermeiden

vermeiden

vermeiden

Therapie

topisch

topisch

systemisch

Desinfektiva

Desinfektiva +

Kortikosteroide

Weitere Bilder
Bilder schließen