Repetitorium

ADHS - die Aufmerksamkeits-Defizit- Hyperaktivitäts-Störung

Aufmerksamkeitsstörungen mit und ohne Hyperaktivität sind nicht einfach als Faulheit der Kinder oder als mangelnde Erziehung zu interpretieren. Den Verhaltensauffälligkeiten der Kinder liegt oft vielmehr eine komplexe neurobiologische Störung im Sinne einer Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts- Störung (ADHS) oder einfach einer Aufmerksamkeits-Defizit-Störung (ADS) zugrunde. Die betroffenen Kinder brauchen eine gute Diagnostik und eine gezielte ganzheitliche Therapie.

Ständig herumzappeln, nie stillsitzen können, hochimpulsiv und immer „in action“ sein – die motorische Unruhe ist ein Teilaspekt der ADHS, also der Aufmerksamkeits- Defizit-Hyperaktivitäts-Störung. Neben der Hyperaktivität kommt, wie der Name schon sagt, eine Aufmerksamkeitsstörung hinzu: Die betroffenen Kinder haben Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren, sie lassen sich bereitwillig von allem ablenken, können nicht über eine längere Zeit aufmerksam zuhören und bekommen entsprechende schulische Probleme.

ADHS und auch ADH

Nicht immer steht die Hyperaktivität im Vordergrund. Es gibt Kinder, bei denen praktisch nur eine Aufmerksamkeitsstörung besteht. Sie sind eher hypoaktiv, ruhig und verträumt. Die Störung wird in einem solchen Fall als „Aufmerksamkeits-Defizit- Störung“, kurz ADS, bezeichnet. Manche Ärzte fordern eine generelle Umbenennung des Syndroms in „Aufmerksamkeits-Defizit- Störung mit und ohne Hyperaktivität“. Immer wieder sind veraltete Bezeichnungen der Erkrankung zu hören und zu lesen, zum Beispiel „Hyperkinetisches Syndrom“ oder „Minimale zerebrale Dysfunktion“.

Kinder mit Aufmerksamkeits-Defizit-Störung ohne Hyperaktivität wirken oftmals unbeteiligt und sogar phlegmatisch. Sie trödeln herum, verzetteln sich, fangen vieles an aber bringen kaum etwas zu Ende und haben daher ebenso wie Kinder mit Hyperaktivität zum Teil massive schulische Probleme. Sie haben auch im Alltag Schwierigkeiten, da sie Verabredungen oft vergessen, ständig Alltagsutensilien verlegen und sich nicht auf das Lesen eines Buches oder auf das Spiel mit Freunden und Freundinnen konzentrieren können.

Starker Bewegungsdrang, motorische Unruhe

Häufiger aber ist das ADS mit Hyperaktivität, also das ADHS. Die betroffenen Kinder fallen meist schon früh auf: Sie haben einen sehr starken Bewegungsdrang, klettern überall herum, springen im wahrsten Sinne des Wortes über Tisch und Stuhl und sind entsprechend unfall- und verletzungsgefährdet. Das scheint den Kindern wenig auszumachen und sie vor dem nächsten Sprung die Treppe hinunter nicht abzuhalten.

Denn die Schmerzgrenze ist bei Kinder mit ADHS offenbar höher als bei anderen: Wurde eben in der Ambulanz noch eine Wunde genäht, weil das Kind die Treppe hinuntergefallen ist, klettert es, kaum wieder zu Hause, bereits erneut über das Treppengeländer. Solche Verhaltensweisen sind für Kinder mit Hyperaktivitätssyndrom normal, was nicht nur die Eltern und Geschwister des Kindes, sondern sein gesamtes Umfeld erheblich belasten kann.

Zu der motorischen Unruhe kommt eine hohe Impulsivität hinzu: Die Kinder können Gefahren nicht einschätzen. Sie laufen einfach los, sie übersehen Treppenstufen und Hindernisse, laufen gegen Glastüren, stolpern und fallen oft hin, was zum Teil schmerzhafte Blessuren mit sich bringt.

Zu den beschriebenen Verhaltensauffälligkeiten kommt nicht selten ein aggressives Verhalten. Viele Kinder mit ADHS neigen zu Jähzorn, zu offenbar unmotivierten Wutausbrüchen und Tobsuchtsanfällen.

Neben der Hyperaktivität und Impulsivität besteht eine Störung der Aufmerksamkeit, der Konzentration und der Wahrnehmung. Die Kinder sind leicht ablenkbar und vergesslich, nehmen Informationen nur bruchstückhaft auf und können Gehörtes nicht richtig wiedergeben. Sie zeigen nur geringe Ausdauer, haben oft Schwierigkeiten mit der Rechtschreibung und das zum Teil, weil sie Zahlen und Buchstaben einfach übersehen. Nicht selten bestehen sogar allgemein erhebliche Lernschwierigkeiten.

Psychosoziale Probleme

Psychosoziale Probleme sind beim ADHS vorprogrammiert. Die Kinder reden und handeln ohne nachzudenken, was ihr Verhalten unberechenbar und unvorhersehbar werden lässt. Sie können nicht warten, platzen einfach ins Gespräch und zeigen so ein störendes Verhalten. Einige ADHS-Kinder entwickeln zudem einen zwanghaften Rededrang und sind in ihrem Redefluss kaum mehr zu stoppen. Viele ADHS-Kinder kaspern und werden zum Klassen-Clown. Sie testen immer wieder ihre Grenzen aus, schlagen dabei häufig über die Stränge und bekommen Schwierigkeiten in ihrem gesamten sozialen Umfeld. Überempfindlichkeit, Stimmungsschwankungen, eine nur geringe Frustrationstoleranz, Angeberei, und Aggressivität tun ein Übrigens, so dass sich Freunde zurückziehen, sich Freundschaften gar nicht erst ausbilden und die Kinder zu Außenseitern werden.

Vermehrt leiden überaktive Kinder unter Schlafproblemen, insbesondere unter Einschlafstörungen, was zusätzlich zu Problemen im häuslichen Bereich führt.

Dabei sind die Kinder nicht selten hoch intelligent und ausgesprochen kreativ. Es handelt sich zudem sehr oft um äußerst liebenswerte Kinder, die sehr bemüht sind, ihr auffälliges, meist störendes Verhalten unter Kontrolle zu bekommen. Denn nicht nur die Umgebung, auch die Kinder selbst stehen unter einem erheblichen Leidensdruck. Sie fühlen sich zwangsläufig oft zurückgestoßen, nicht akzeptiert und haben Schwierigkeiten mit ihrem Selbstbewusstsein.

Diagnose der ADHS

Die ADHS tritt üblicherweise bereits vor dem sechsten Lebensjahr auf und betrifft mindestens zwei Lebensbereiche des Kindes, also beispielsweise die Familie und die Schule. Ein weiteres diagnostisches Kriterium ist die anhaltende Verhaltensänderung. Die Störung ist nicht vorübergehend, sondern muss mindestens seit sechs Monaten bestehen, damit die Diagnose ADHS gestellt werden kann.

Sie basiert im Wesentlichen auf dem klinischen Bild, das sich aus der Befragung und Beobachtung des Kindes ergibt, aus der Befragung der Eltern und aus der Beurteilung der Lehrer oder Kindergärtnerinnen, sowie auf speziellen Testverfahren, beispielsweise Konzentrationstests. Differenzialdiagnostisch sind andere Gründe der Konzentrationsschwäche auszuschließen, potenzielle Stoffwechselstörungen müssen abgeklärt werden, ebenso Seh- und/oder Hörstörungen, Angststörungen, eine Manie sowie eine bipolare Erkrankung. Auch Entwicklungsstörungen und affektive Störungen müssen als mögliche Ursachen der Verhaltensauffälligkeiten bedacht werden. Da die Erkrankung komplex ist und die Diagnose ADHS unter Umständen weitreichende Konsequenzen hat, sollte die Diagnose nur durch einen versierten Kinder- oder Jugendpsychiater gestellt werden.

ADHS auch bei Erwachsenen

Die Zahl der betroffenen Kinder wird auf bis zu sechs bis sieben Prozent geschätzt. Damit dürfte im statistischen Mittel in jeder Schulklasse mindestens ein betroffenes Kind zu finden sein. Noch höher dürfte die Rate ausfallen, wenn milde, nicht therapiebedürftige Störungen hinzugerechnet werden. Jungen sind vom ADHS rund dreimal häufiger betroffen als Mädchen.

Die ADHS ist dabei keineswegs auf das Kindesalter beschränkt, sie kann bis in die Jugend und sogar bis in das Erwachsenenalter fortbestehen und sich in Verhaltensauffälligkeiten äußern. Man geht allgemein davon aus, dass mindestens ein Prozent der erwachsenen Bevölkerung eine ADHS aufweist. Das Syndrom hat hier in aller Regel allerdings eine andere Ausprägung: Die Betroffenen lernen zwar, nicht mehr herum zu zappeln, doch die Aufmerksamkeitsstörung und die hohe Impulsivität bleiben bestehen. Affektlabilität, emotionale Überreagibilität und Desorganisation sind Phänomene, die bei Erwachsenen mit ADHS im Vordergrund stehen.

Auch bei Jugendlichen und Erwachsenen hat die ADHS fast zwangsläufig negative psychosoziale Folgen. Schwierigkeiten bei der Ausbildung infolge der Aufmerksamkeitsstörung und auch später am Arbeitsplatz beeinträchtigen die berufliche Entwicklung. Impulsivität und das meist eingeschränkte Selbstwertgefühl ziehen oft Probleme in der Partnerschaft und Familie nach sich.

Sehr häufig besteht zudem eine psychische Komorbidität, vor allem mit einer Depression oder einer Angsterkrankung. Außerdem ist die Gefahr der Abhängigkeitsentwicklung erhöht, und nicht wenige ADHSErwachsene haben Probleme mit Alkohol und/oder Drogen. Infolge der Komorbidität wird jedoch bei den Patienten nicht selten die ADHS gar nicht diagnostiziert.

Der Zappelphilipp – berühmtes ADHS-Kind

Gut beschrieben ist die ADHS in der Geschichte des Zappelphilipps, mit der der Frankfurter Arzt Heinrich Hoffmann auf das Krankheitsbild aufmerksam gemacht hat. Im 19. Jahrhundert wurde das Syndrom als eine Störung der Verarbeitung äußerer Reize verstanden. Im 20. Jahrhundert wendete sich allerdings das Blatt, die betroffenen Kinder galten als „schwer erziehbar“, bis sich in der zweiten Hälfte des vergangenen Jahrhunderts die Ansicht durchsetzte, es handele sich um eine neurobiologische Störung, die auf einem genetischen Hintergrund entsteht.

Reizüberflutung des Gehirns

Inzwischen dürfte zweifelsfrei klar sein, dass nicht Unlust, Faulheit oder Versäumnisse bei der Erziehung die Ursache dafür sind, dass die ADHS-Kinder schlechte Schulnoten mit nach Hause bringen, obwohl sie oft überdurchschnittlich intelligent sind. Der ADHS liegt vielmehr eine komplexe neurobiologische Störung zugrunde. Es handelt sich hierbei um ein multifaktorielles Geschehen, wobei es auf dem Boden einer genetischen Prädisposition im Zusammenspiel mit Umweltfaktoren zur gestörten neuronalen Signalverarbeitung kommt, was sich wie eine Art Filterstörung für Informationen darstellt.

Da das kindliche Gehirn die auf es einstürmenden Informationen nicht adäquat verarbeiten kann, kommt es zur Reizüberflutung. Das Kind kann nicht unterscheiden, welche Information wichtig ist und welche nicht, und ist in seinem Auffassungsvermögen völlig überfordert. Denn die Reizoffenheit bedingt, dass die Kindern auf praktisch alles Neue und auf jede Anregung von außen sofort „anspringen“ – egal womit sie gerade beschäftigt sind.

Als Ursache diskutiert werden Veränderungen im Zusammenspiel der Neurotransmitter Serotonin, Dopamin und Noradrenalin, die – vermutlich genetisch bedingt – weniger gut als normalerweise aufeinander eingespielt sind, was Folgen auf die Reizweiterleitung hat. Es kommt dadurch letztlich zur mangelnden Selbststeuerung und Selbstkontrolle. Welche Ausprägung die Störung nimmt, hängt allerdings weitgehend von Umweltfaktoren und vor allem von den psychosozialen Faktoren in der Umgebung des Kindes ab.

Therapieoptionen

Bei der Behandlung der ADHS ist es nicht mit der einfachen Einnahme eines Medikamentes getan. Die Kinder brauchen vielmehr ein multimodales Therapiekonzept, das unbedingt auch eine Verhaltenstherapie sowie pädagogische und psychosoziale Therapieansätze umfassen sollte. Diese müssen individuell auf die speziellen Defizite des Kindes ausgerichtet sein und sich an den Auffälligkeiten und auch am Lernstand und den Arbeitsmöglichkeiten des Kindes orientieren. Gegebenenfalls ist auch eine Familientherapie indiziert.

Zuvor aber ist zu klären, ob die Störung tatsächlich so ausgeprägt ist, dass eine Behandlungsnotwendigkeit besteht. Denn längst nicht jedes Kind mit ADHS muss einer gezielten Behandlung zugeführt werden. Sind die Verhaltensauffälligkeiten vergleichsweise milde, so reicht oft eine gute Aufklärung der Eltern und des Kindes aus, um die Probleme in den Griff zu bekommen. Anders sieht das aus, wenn das Verhalten des Kindes sehr störend ist, die schulischen Leistungen spürbar durch die ADHS beeinträchtigt sind und wenn sich bereits ein großer Leidensdruck beim Kind und seiner Umgebung aufgebaut hat. Dann muss in einem ganzheitlichen Ansatz versucht werden, die Symptomatik zu lindern, die schulischen Probleme zu beheben und insgesamt die psychosoziale Situation der Familien zu stabilisieren. Wichtig ist eine umfassende Beratung der gesamten Familie, eine gezielte Psychoedukation und gegebenenfalls auch eine Psychotherapie.

Medikamentöse Behandlung

Bei ausgeprägter Symptomatik wird neben den übrigen Maßnahmen, wie der psychologische Führung der Kinder und einem speziellen Konzentrationstraining, auch eine medikamentöse Behandlung notwendig sein. Der wohl bekannteste Wirkstoff zur Behandlung der ADHS ist das Methylphenidat (MPH), das als kurzwirksames Präparat und auch in retardierter Form verfügbar ist. Die Dosierung des Wirkstoffs wird üblicherweise titriert, beginnend mit niedrigen Wirkstoffdosen und langsamer Steigerung unter guter Beobachtung des Kindes. Dieses kann vor allem initial mit deutlichen Nebenwirkungen auf die Behandlung reagieren. So kann es zu einer Appetitminderung kommen, zu Magenbeschwerden und zu Kopfschmerzen.

Behandelt wird die ADHS auch mit dem Wirkstoff Atomoxetin, der ursprünglich zur Therapie von Depressionen eingesetzt wurde. Auch beim Atomoxetin wird die Dosierung der Medikation langsam auftitriert. Die Medikamente bewirken in aller Regel, dass die Kinder ruhiger werden, weniger impulsiv sind und ihre Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit steigt.

Unterstützend – oder auch alternativ – kann dem Kind durch verschiedene Maßnahmen geholfen werden. Dazu gehört beispielsweise die Ergotherapie, mit der sich zum Beispiel eine Störung der Feinmotorik bessern lässt. Günstige Einwirkungen sind auch für das Neurofeedback-Training beschrieben, bei der das betroffene Kind computergestützt optische und akustische Rückmeldungen bei EEG-Veränderungen erhält.

Informationsmöglichkeiten

Eltern von ADHS-Kindern haben ein sehr hohes Informationsbedürfnis. Anlaufstellen für sie und ihre Kinder sind primär auf die Störung spezialisierte Kinderärzte, Jugendpsychiater und Psychologen. Darüber hinaus gibt es Elterninitiativen und Selbsthilfegruppen (Überblick unter: www.infoadhs.de), die betroffene Familien mit ihrem Rat unterstützen und möglicherweise auch regional einen versierten Arzt vermitteln können. Als Beispiele seien genannt:

• Bundesverband Aufmerksamkeitsstörung/ Hyperaktivität e.V., (BVAH) in Forchheim www.bv-ah.de

• Bundesverband Arbeitskreis überaktives Kind e.V. in Berlin, www.bv-auek.de.

Medizinisches Wissen ist für jeden Zahnarzt wichtig. Da sich in allen medizinischen Fachbereichen ständig sehr viel tut, soll mit dieser Serie das Wissen auf den neuesten Stand gebracht werden. Das zm-Repetitorium Medizin erscheint in der zm-Ausgabe zum Ersten eines Monats.

Aus der Sicht der Zahnmedizin

ADHS

Die zahnärztliche Behandlung von Kindern mit ADHS stellt oft eine Herausforderung für das ganze Team dar. Die Kinder haben in der für sie ungewohnten Umgebung der Zahnarztpraxis Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren und zu kooperieren, und die spontanen Unterbrechungen der Therapie erschweren die Behandlung bei einigen Patienten, vor allem denen mit Hyperaktivität, in erheblichem Maß. Auch die Kommunikation von Zahnarzt und Patient ist häufiger gestört. Diese Kinder reagieren verzögert und seltener auf die Ansprache durch den Zahnarzt. Daher ist in jedem Fall neben verhaltenstherapeutischen Maßnahmen eine Fraktionierung von Informationen und Therapiemaßnahmen indiziert, da sich die Kinder nicht sehr lange auf die Untersuchung konzentrieren können.

Darüber hinaus konnte bei einer schwedischen Patientenpopulation bei fast einem Drittel der Kinder eine Zahnbehandlungsangst diagnostiziert werden. Hieraus ergibt sich vor allem bei umfangreicheren Behandlungen die Frage nach der optimalen Schmerzausschaltung. Sofern die körperliche Unruhe (cave: Verletzungsgefahr für Patient und Behandler) nicht allzu sehr ausgeprägt ist, bestehen hinsichtlich der Lokalanästhesie keine absoluten Kontraindikationen. Wie allgemein in der Kinderzahnheilkunde empfohlen, sollte ein Vasokonstriktor (Adrenalin) in einer reduzierten Konzentration von 1 : 200 000 beziehungsweise 1 : 400 000 benutzt werden. So werden eine höhere Grenzmenge der Lokalanästhesielösung und niedrigere Plasmaspiegel erreicht. Anzustreben sind lokale Techniken wie Infiltrationsanästhesie oder intraligamentäre Anästhesie, um eine ausgeprägte und lang anhaltende Weichteilanästhesie mit einem erhöhten Selbstverletzungsrisiko zu vermeiden. Problematischer ist die Sedierung dieser Patienten. Vor allem bei Kindern mit ausgeprägter Hyperaktivität sollte der Zahnarzt dies nicht eigenverantwortlich durchführen, sondern die Unterstützung eines Anästhesisten suchen. Unter Umständen ist sogar die Narkose das besser geeignete Verfahren. Die Wechselwirkungen von Ritalin® (Methylphenidathydrochlorid), dem primär benutzten Medikament bei diesen Patienten, als Inhibitor der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Dopamin schränkt zusätzlich die Medikamentenauswahl ein und führt zu einer indirekten Sympathikusaktivierung, außerdem können Vigilanzschwankungen bei nachlassenden Spiegeln auftreten.

Priv. Doz. Dr. Dr. Monika Daubländer
Johannes Gutenberg Universität
Klinik und Poliklinik für Zahn-,
Mund- und Kieferkrankheiten
Augustusplatz 2
55131 Mainz

Die Autorin der Rubrik „Repetitorium“ ist gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgen zu beantworten

Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Köln

 

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