Differentialdiagnose der odontogenen Sinusitis maxillaris

Pilzball in der Kieferhöhle durch überstopftes Wurzelfüllmaterial

Fallbeschreibung

Eine 46-jährige Patientin mit linksseitiger chronischer Sinusitis maxillaris wurde von der hiesigen Universitätsklinik für Hals-Nasen- Ohrenheilkunde zur Abklärung eines odontogenen Fokus in die eigene Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie überwiesen.

Anamnestisch berichtete die Patientin über eine seit mehreren Jahren intermittierend auftretende Rötung und Schwellung im Bereich der linken Wange sowie über ein zunehmendes Druckgefühl in derselben Region bei körperlicher Belastung und Absenken des Kopfes. Nasenatmungsbehinderung und Rhinorrhoen wurden verneint. Bei der intraoralen Untersuchung zeigte sich der Zahn 27 im Kälteprovokationstest negativ und perkussionsunempfindlich. Bei der Spekulumuntersuchung der Nase ließ sich ein beidseits gut einsehbarer mittlerer Nasengang ohne pathologische Sekretion oder Schleimhautdysplasien erkennen. Druck- und Klopfempfindlichkeit im Nasennebenhöhlensystem konnten nicht provoziert werden.

Im Orthopantomogramm (OPG) und in der Nasennebenhöhlenaufnahme (NNH) imponierte eine homogene Verschattung der linken Kieferhöhle mit einer metalldichten Opazität. Ähnliche metalldichte Verschattungen stellten sich apikal des Zahnes 27 dar (Abbildung 1), so dass die Verdachtsdiagnose eines durch überstopftes Wurzelfüllmaterial induzierten Pilzballs der linken Kieferhöhle gestellt wurde. Dieser konnte chirurgisch über ein transantrales Kieferhöhlenfenster dargestellt und entfernt werden. Intraoperativ präsentierte sich der Pilzball als grüne, leicht zerfallende, weiche Masse, welche sich gut von der Kieferhöhlenschleimhaut abgrenzen ließ (Abbildung 2). Zur Vermeidung etwaiger Pilzrückstände wurde die Kieferhöhle wiederholt mit Otriven und Kochsalzlösung gespült. Die Wurzelspitzen des Zahnes 27 wurden reseziert und das überstopfte Wurzelfüllmaterial excochleiert.

Die histopathologische Begutachtung durch Dr. Stephan Schwarz, Institut für Pathologie der Universität Regensburg, bestätigte die Verdachtsdiagnose eines Pilzballs der linken Kieferhöhle (Abbildungen 3 und 4).

Der postoperative Verlauf gestaltete sich unter konservativer Kieferhöhlentherapie mit Cefuroxim (Cephalosporin der III. Generation), Acetylcystein (Mukolytikum), Otriven-Nasenspray und Bepanthen- Nasensalbe komplikationslos. Ein zusätzliches Antimykotikum wurde nicht verabreicht.

Diskussion

In etwa 30 Prozent aller Kieferhöhlenentzündungen handelt es sich um eine odontogene Sinusitis maxillaris. Dies gilt insbesondere bei einseitiger Lokalisation, wohingegen der simultane Befall beider Kieferhöhlen eher auf eine rhinogene Ätiologie hinweist. Als häufigste Ursachen finden sich Mund-Antrum-Verbindungen nach Zahnextraktionen (60 bis 76 Prozent), apikale Parodontiden sowie odontogene Zysten. In die Kieferhöhle verlagerte Fremdkörper wie Wurzelreste, nicht osseointegrierte Implantate und zunehmend auch alloplastisches Knochenersatzmaterial können ebenfalls eine Sinusitis maxillaris induzieren [Reinert, 2007]. Im vorgestellten Fall führte überstopftes Wurzelfüllmaterial zum Auftreten einer Pilzinfektion in Form eines Pilzballs.

Die Häufigkeit des Pilzballs bezogen auf die Gesamtzahl aller operierten chronischen Sinusitiden wird mit etwa 4 bis 10 Prozent angegeben [Loidolt et al., 1989; Ferguson, 2000]. Ätiologisch lässt sich hierbei in 50 bis 85 Prozent eine Überstopfung zinkoxidhaltiger Wurzelfüllmaterialien eruieren, da verschiedene Aspergillus-Stämme Schwermetalle wie Zinkoxid zur Proliferation benötigen [Hauman et al., 2002].

Pilzinduzierte Erkrankungen der Nasennebenhöhlen können klinisch-morphologisch in drei Kategorien unterteilt werden:

■ Pilzball
■ invasive sinunasale Mykose
■ allergische Pilzsinusitis

[Driemel et al., 2007].

Als klinische Symptome können Sekretionsstörungen, Nasenatmungsbehinderung, Klopfempfindlichkeit sowie das im Fallbericht beschriebene Druckgefühl bei körperlicher Belastung und Absenken des Kopfes auftreten. Während der Pilzball in der Regel klinisch gesunde Patienten betrifft, tritt die invasive Mykose gehäuft bei immunkompromittierten Patienten auf und kann bei hämatogener Aussaat zu einer disseminierten Mykose mit Multiorganbefall und letalem Ausgang führen [Neville et al., 2002]. Bei Befall der Nasennebenhöhle sind Knochendestruktionen mit Befall der Orbita oder der Sellaregion beschrieben [Schwenzer, 2000]. Die allergische Pilzsinusitis, welche häufig rezidiviert, betrifft typischerweise junge Erwachsene, wobei die Mehrzahl der Patienten gleichzeitig unter einem Asthma bronchiale leidet. Im Vordergrund der Beschwerden stehen Nasenatmungsbehinderung und lokale Schmerzen bei hyperplastisch-polypös veränderter Nasennebenhöhlenschleimhaut [Hosemann, 2001].

Richtungsweisend für die Diagnose ist zumeist das Röntgenbild in Form eines Orthopantomogramms oder einer Nasennebenhöhlenaufnahme. So zeigten sich auch in der vorgestellten Kasuistik die für einen Pilzball typischen einseitigen, metalldichten Fremdkörperstrukturen, die entweder zinkoxidhaltige Sealerreste oder kalkhaltige Stoffwechselprodukte des Pilzes darstellen [Khongkhuntian and Reichart, 2001]. Die Symptomkombination aus Klinik und Bildgebung bildet die Indikationsstellung zur chirurgischen Sanierung mit der Gewinnung von Gewebe zur histopathologischen Klassifizierung [Driemel et al., 2007].

Histopathologisch ist der Pilzball durch die im Fall dargestellten dicht gepackten, sich verzweigenden Hyphen mit einer granulomatösen, nicht invasiven Entzündungsreaktion der Mukosa charakterisiert [Neville et al., 2002]. Die Diagnose invasive Mykose hingegen erfordert den histologischen Nachweis des Eindringens von Pilzorganismen in die Schleimhaut [Cardesa et al., 2006]. Hilfreich sind hierzu, wie im aktuellen klinischen Fall erfolgt, die PAS-Reaktion und die Grocott-Imprägnation [Driemel et al., 2007]. Da die herkömmliche Bezeichnung des Pilzballs als Aspergillom nicht zwischen invasivem und nicht invasivem Wachstum unterscheidet, ist der Terminus Aspergillom diagnostisch unzureichend [Koch et al., 2005]. Die allergische Pilzsinusitis ist histopathologisch durch dichtgepacktes eosinophiles Muzin, eosinophile Granulozyten sowie Charcot-Leyden-Kristalle ohne Schleimhautinvasion gekennzeichnet. Der Pilznachweis im Muzin ist jedoch kein obligates Kriterium [Wölke et al., 2004].

Neben der beschriebenen klinisch-morphologischen Klassifizierung können fungale Sinusitiden auch nach den die Erkrankung auslösenden Pilzspezies unterteilt werden. Dies erfordert jedoch spezielle mykologische Kenntnisse, nicht allgemein verfügbare immunhistochemische Verfahren sowie gegebenenfalls Pilzkulturen [Wölke et al., 2004]. Aus diesem Grunde bleibt die Erregerbestimmung der invasiven Mykose vorbehalten, um eine gezielte antimykotische Therapie einleiten zu können [Khongkhunthian and Reichart, 2001].

Wie im klinischen Fall beschrieben, besteht die Therapie des Pilzballs in einer chirurgischen Entfernung der Pilzmassen ohne zusätzliche antimykotische Medikation [Khongkhunthian und Reichart, 2001]. Bei gegebener überstopfter Wurzelfüllung schließt sich eine Wurzelspitzenresektion an.

Dr. Tobias Ettl
Priv.-Doz. Dr. Dr. Oliver Driemel
Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert
Klinik und Poliklinik für Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11
93053 Regensburg
oliver.driemel@klinik.uni-regensburg.de

Fazit für die Praxis

• Die Überstopfung zinkhaltiger Wurzelfüllmaterialien in die Kieferhöhle kann eine odontogene Sinusitis in Form eines Pilzballs induzieren.

• Pilzinduzierte Sinusitiden sind klinisch- morphologisch in Pilzball, invasive sinunasale Mykose und allergische Pilzsinusitis zu unterscheiden. Der verbreitete Terminus Aspergillom ist diagnostisch nicht hinreichend.

• Die Diagnose der pilzinduzierten Sinusitis erfolgt aus der Synopsis von Klinik, Bildgebung und Histopathologie.

 

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