Stellungnahme der DGZMK

Antibiotikaprophylaxe

Systemische Antibiotikaprophylaxe bei Patienten ohne Systemerkrankungen zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen

Gemeinsame Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft für Kieferchirurgie (AGKi) und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK)

Hintergrund

Durch Operationen in der Mundhöhle werden regelmäßig Bakteriämien ausgelöst. Aus der lokalen Wundkontamination mit Keimen aus der Mundhöhle kann sich in der Folge eine postoperative Wundinfektion entwickeln.

Intraorale Eingriffe in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde werden als sauber-kontaminiert gewertet (Tabelle 1). Je nach Art der Operation beträgt die Rate der Bakteriämien bei diesen Operationen über 50 Prozent [19]. Bei sauber-kontaminierten Eingriffen wird von einer Wundinfektionsrate von zirka acht Prozent ausgegangen (Tabelle 1).

Um die Zahl der postoperativen Wundinfektionen als Folge des Eindringens intraoraler Keimflora zu reduzieren, wird bei einer Vielzahl von intraoralen Eingriffen in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde eine systemische perioperative Antibiotikagabe als Möglichkeit erwogen.

Dem erwünschten Effekt der Verhinderung von postoperativen Infektionen steht das Auftreten einer Reihe weiterer potentieller unerwünschter Ereignisse gegenüber. Die Verabreichung von Penicillinpräparaten kann allergische Reaktionen erzeugen. Bei ein Prozent bis zehn Prozent der Patienten treten solche Überempfindlichkeitsreaktionen auf die Gabe von Penicillin auf [6]. Anaphylaktische Reaktionen sind in einer Größenordnung von 4 bis 32/10 000 beschrieben worden. Wenn Anaphylaxien auftreten, verlaufen zehn Prozent der Fälle tödlich. Der Einsatz von Antibiotika zur Vermeidung von postoperativen Wundinfektionen muss deshalb sorgfältig abgewogen werden.

Allgemeine Empfehlungen zur systemischen perioperativen Antibiotikagabe

Der Zeitpunkt für die Applikation bei einer systemischen perioperativen Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen muss so gewählt werden, dass im Moment der intraoperativen bakteriellen Kontamination ein suffizienter Wirkspiegel (minimale Hemmkonzentration 90 [MHK90] der zu erwartenden Erreger) des verabreichten Präparates im Gewebe erzielt wird. Die Applikationszeitpunkte richten sich nach den Eigenschaften des eingesetzten Antibiotikums. Es ist das Ziel, den Gewebespiegel des Antibiotikums bis zum Wundverschluss konstant hoch zu halten. Allgemein gilt, dass das Fortführen einer systemischen perioperativen Antibiotikagabe nach dem Wundverschluss keine Verbesserung der Ergebnisse hinsichtlich einer geringeren Anzahl postoperativer Wundinfektionen gegenüber einer Einmalgabe zeigt [5].

Eine systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen sollte grundsätzlich durchgeführt werden, wenn operative Eingriffe länger als zwei Stunden dauern [22]. Eine Wiederholungsdosis wird nach drei bis vier Stunden oder nach zweieinhalb Halbwertszeiten des Wirkstoffes vorgenommen [24].

Eingriffe ohne Indikation für eine systemische perioperative Antibiotikagabe

Für eine Vielzahl elektiver, intraoraler, sauberkontaminierter Eingriffe ohne Notfallcharakter in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, bei denen keine akute Entzündung vorliegt, wird eine systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen diskutiert. Bei Abformungen (Bakteriämie in 31 Prozent der Fälle), bei der Entnahme von Schleimhautproben (Bakteriämie in fünf Prozent der Fälle), bei Nahtentfernungen (Bakteriämie in 10,9 Prozent der Fälle), bei subgingivalem Beschleifen von Zahnkronen (Bakteriämie in 12,2 Prozent der Fälle), beim Anlegen eines Kofferdams (Bakteriämie in 31,4 Prozent der Fälle), bei der Bebänderung von Zähnen (in 44 Prozent der Fälle) und bei intraligamentärer Lokalanästhetika-Injektion (Bakterämie in bis zu 97 Prozent der Fälle) ist eine systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung von postoperativen Wundinfektionen nicht zu rechtfertigen, da keine erhöhte Zahl von Wundinfektionen auftritt [8, 16]. Dasselbe gilt auch für Zahnextraktionen, bei denen es in bis zu 89 Prozent der Fälle zu Bakteriämien kommt [21], die Anzahl der postoperativen Wundinfektionen dennoch ohne systemische perioperative Antibiotikagabe lediglich 1,6 Prozent beträgt [1].

Für die Entfernung von Weisheitszähnen, bei Wurzelkanalbehandlungen ohne Vorliegen einer akuten Pulpitis, bei Wurzelspitzenresektionen, bei der chirurgischen Parodontitistherapie und bei Osteosynthesematerialentfernungen konnte ebenfalls gezeigt werden, dass eine systemische perioperative Antibiotikagabe zu keiner Reduktion postoperativer Wundinfektionen im Vergleich zu einem Vorgehen ohne Antibiotika führt (Tabelle 2) [2, 4, 9, 11, 13, 14, 15, 18]. Eine systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen ist deshalb in diesen Fällen nicht indiziert.

Eingriffe mit Indikation für eine systemische perioperative Antibiotikagabe

Bei Knochenaugmentationen und in der orthognathen Chirurgie kann durch die Antibiotikagabe die Anzahl der postoperativen Wundinfektionen im Vergleich zu Operationen ohne Antibiotikagabe reduziert werden. Augmentationen mit autologem Knochen oder Knochenersatzmaterialien und orthognath-chirurgische Eingriffe werden deshalb unter systemischer perioperativer Antibiotikagabe durchgeführt (Tabelle 2) [12, 25].

Auch für das Einbringen zahnärztlicher Implantate wird trotz fehlender, qualitativ hochwertiger kontrollierter Studien eine systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen empfohlen. Diese Empfehlung basiert auf allgemeinen Erkenntnissen zur Fremdkörperimplantation [3, 17, 20].

Geeignete Wirkstoffe für die systemische perioperative Antibiotikagabe

Bei der systemischen perioperativen Antibiotikagabe zur Vermeidung von postoperativen Wundinfektionen werden möglichst atoxische Präparate mit einem angemessenen antibakteriellen Spektrum eingesetzt, die auch kostengünstig sein sollten. Geeignet sind zum Beispiel Aminobenzyl-Penicilline, Cephalosporine der zweiten Generation und bei Penicillin-/Cephalosporinallergie Lincosamide [7].

Die Verabreichung per os erfolgt sechzig Minuten vor dem operativen Eingriff. Alternativ kann die intravenöse Verabreichung direkt vor Beginn der Operation vorgenommen werden (Tabelle 3) [10]. Beide Applikationsformen stehen gleichwertig nebeneinander [23].

Übersteigt die Operationsdauer drei bis vier Stunden beziehungsweise zweieinhalb Halbwertszeiten des Antibiotikums, wird eine zweite Antibiotikumdosis verabreicht.

Zusammenfassende Bewertung

Die Ergebnisse der Literaturanalyse zeigen, dass für die dentoalveoläre Chirurgie derzeit Evidenz auf dem Niveau prospektiver, randomisierter, plazebo-kontrollierter Studien besteht, dass eine systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen für diese Eingriffe bei Patienten ohne infektionsprädisponierende Systemerkrankungen nicht notwendig ist.

Dem gegenüber konnte ebenfalls durch prospektive, randomisierte, plazebo-kontrollierte Studien gezeigt werden, dass eine systemische perioperative Antibiotikaverabreichung im Sinne einer präoperativen Einmalgabe („single shot“) in der orthognathen Chirurgie und bei Augmentationsmaßnahmen mit autogenem Knochen indiziert ist. In der Diskussion steht die Empfehlung, eine systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung von Wundinfektionen bei Fremdkörperimplantationen und bei Operationen durchzuführen, die länger als zwei Stunden dauern. Eine Wiederholungsdosis sollte dann gegeben werden, wenn die Operationsdauer drei bis vier Stunden übersteigt.

PD Dr. Dr. Emeka Nkenke
Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgische Klinik
Universitätsklinikum Erlangen
Glückstr. 11
91054 Erlangen

Mit freundlicher Genehmigung aus dzz 2/2008

Typ der Wunde

Beispiel

Prävalenz

perioperativer

Wundinfektionen

(Prozent)

Sauber

Entfernung einer nicht infizierten

Speicheldrüse von extraoral

ca. 2

Sauberkontaminiert

Wunde bei Entfernung eines

vollständig impaktierten

Weisheitszahnes

ca. 8

Kontaminiert

Wunde bei offener

Unterkieferfraktur

ca. 15

Verschmutzt

Wunde bei Eröffnung eines

Logenabszesses

ca. 40

  1  Abformungen

  2  Anlegen eines Kofferdams

  3  Bebänderung von Zähnen

  4  Chirurgische Parodontitistherapie

  5  Entfernung von Weisheitszähnen

  6  Entnahme von Schleimhautproben

  7  Intraligamentäre Lokalanästhetika-Injektion

  8  Nahtentfernung

  9  Osteosynthesematerialentfernung

10  Subgingivales Beschleifen von Zahnkronen

11  Wurzelkanalbehandlungen ohne Vorliegen einer akuten Pulpitis

12  Wurzelspitzenresektionen

13  Zahnextraktionen

Wirkstoffklasse

Wirkstoffbeispiel

Applikationszeitpunkt und -art

Dosierung bei Erwachsenen

Dosierung bei Kindern

Penicilline mit

erweitertem

Wirkungs-

spektrum

Amoxicillin

60 min vor dem

operativen

Eingriff per os

70 kg KG

2 g per os

>70 kg KG

3 g per os >

<15 kg KG

0,75 g per os

15-30 kg KG 1,5 g

30 kg KG 2 g

Cephalosporine

Cefalexin

60 min vor dem

Operative

Eingriff per os

2 g per os

50 mg/kg KG

Lincosamide

Clindamycin

60 min vor dem

Operative

Eingriff per os

600 mg per os

20 mg/kg KG