Literaturstudie

Systemische Antibiotikaprophylaxe gegen postoperative Wundinfektionen

Es war das Ziel der Studie, anhand einer Literaturanalyse zu bewerten, bei welchen elektiven intraoralen Eingriffen eine systemische perioperative Antibiotikagabe zu einer Reduktion der Zahl der postoperativen Wundinfektionen führt. Aus diesen Ergebnissen resultiert die Stellungnahme der DGZMK auf Seite 46.

Die Literaturrecherche erfolgte zunächst elektronisch. Dazu wurden die Datenbanken Medline und Embase für die Jahre 1966 bis 2006 durchsucht. Als Schlüsselwörter wurden antibiotic, augmentation, dental, dentoalveolar, endodontic surgery, implant, intraligamentary injection, koffer dam, maxillofacial, oral, orthodontic bands, orthognathic surgery, osteosynthesis plate removal, periodontal surgery, preprosthetic, prophylaxis, surgery und suture removal in verschiedenen Kombinationen verwendet. Die Ergebnisse der Literaturanalyse zeigen, dass für die dentoalveoläre Chirurgie derzeit Evidenz auf dem Niveau prospektiver, randomisierter, plazebo-kontrollierter Studien besteht, dass eine systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen für diese Eingriffe bei Patienten ohne infektionsprädisponierende Systemerkrankungen nicht notwendig ist.

Dem gegenüber konnte ebenfalls durch prospektive, randomisierte, plazebo-kontrollierte Studien gezeigt werden, dass eine systemische perioperative Antibiotikaverabreichung im Sinne einer präoperativen Einmalgabe („single shot“) in der orthognathen Chirurgie und bei Augmentationsmaßnahmen mit autogenem Knochen indiziert ist. In der Diskussion steht die Empfehlung, eine systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung von Wundinfektionen bei Fremdkörperimplantationen und bei Operationen durchzuführen, die länger als zwei Stunden dauern. Eine Wiederholungsdosis sollte dann gegeben werden, wenn die Operationsdauer drei bis vier Stunden übersteigt.

1 Einleitung

1.1 Hintergrund

Bei allen operativen Eingriffen besteht die Gefahr, dass sich postoperative Infektionen entwickeln. Durch Operationen in der Mundhöhle werden regelmäßig Bakteriämien ausgelöst. Diese können bei prädisponierten Patienten sowohl Entzündungen im Wundbereich als auch ortsferne Infektionen auslösen. Die Entwicklung ortsferner Infektionen spielt dagegen bei Patienten ohne Systemerkrankungen oder bei Patienten, die keine Implantate außerhalb der Mundhöhle wie totale Hüftendoprothesen aufweisen, keine wesentliche Rolle. Bei diesen Patienten steht die lokale Wundkontamination mit Keimen aus der Mundhöhle im Vordergrund, aus der sich in der Folge eine postoperative Wundinfektion ergeben kann. Die Notwendigkeit der Antibiotikagabe zur Vermeidung solcher Wundinfektionen soll dargestellt werden.

Zur Abschätzung des Risikos einer Wundinfektion nach chirurgischen Eingriffen steht eine einfache Wundklassifikation zur Verfügung [9]:

1. Sauber (zum Beispiel Wunde bei Entfernung einer nicht infizierten Speicheldrüse von extraoral): Prävalenz perioperativer Wundinfektionen zirka zwei Prozent

2. Sauber-kontaminiert (zum Beispiel Wunde bei Entfernung eines vollständig impaktierten Weisheitszahnes): Prävalenz perioperativer Wundinfektionen zirka acht Prozent

3. Kontaminiert (zum Beispiel Wunde bei offener Unterkieferfraktur): Prävalenz perioperativer Wundinfektionen rund 15 Prozent

4. Verschmutzt (zum Beispiel Wunde bei Eröffnung eines Logenabszesses): Prävalenz perioperativer Wundinfektionen rund 40 Prozent.

 Intraorale Eingriffe in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde werden als sauber-kontaminiert gewertet. Je nach Art des Eingriffs beträgt die Rate der Bakteriämien bei diesen Operationen über 50 Prozent [46]. Um die Zahl der postoperativen Wundinfektionen als Folge des Eindringens intraoraler Keimflora zu reduzieren, wird bei einer Vielzahl von intraoralen Eingriffen in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde eine systemische perioperative Antibiotikagabe als Möglichkeit erwogen. Dies führt dazu, dass in England sieben Prozent der im Gesundheitssystem verschriebenen Antibiotika durch Zahnärzte indiziert werden [45]. In den Vereinigten Staaten erfolgt bei der Durchführung endodontischer Chirurgie in 37 Prozent der Fälle die Verabreichung von Antibiotika [49].

In diesem Zusammenhang muss darauf hingewiesen werden, dass die Erzeugung einer Bakteriämie allein eine systemische perioperative Antibiotikagabe nicht rechtfertigt. Vielmehr muss bei einem eine Bakteriämie erzeugenden Eingriff auch ein erhöhtes Risiko einer Wundinfektion vorliegen. Wenn Eingriffe durchgeführt werden, bei denen eine Bakteriämie provoziert wird, aber kein erhöhtes Risiko einer Wundinfektion besteht, ist die Notwendigkeit einer systemischen perioperativen Antibiotikagabe fraglich.

Gerade bei sauber-kontaminierten Operationen in der Mundhöhle fällt die Wahrscheinlichkeit des Entstehens einer postoperativen Wundinfektion häufig sehr gering aus. Die Zahl der Infektionen nach der Entfernung impaktierter unterer Weisheitszähne auch ohne systemische perioperative Antibiotikagabe wird auf weniger als ein Prozent geschätzt [10, 21, 38]. In solchen Fällen ist es zweifelhaft, ob durch eine Antibiotikagabe eine weitere Reduktion postoperativer Wundinfektionen erzielt werden kann. Es darf daneben aber auch nicht vergessen werden, dass die Verabreichung von Antibiotika immer auch die Gefahr beinhaltet, Keimresistenzen zu erzeugen [52].

Dem erwünschten Effekt der Verhinderung von postoperativen Infektionen steht das Auftreten einer Reihe weiterer potentieller unerwünschter Ereignisse gegenüber. Antibiotika erzeugen bei 13 Prozent der Patienten Nebenwirkungen [47]. Die Verabreichung von Penicillinpräparaten kann allergische Reaktionen erzeugen. Bei ein bis zehn Prozent der Patienten treten solche Überempfindlichkeitsreaktionen auf die Gabe von Penicillin auf [14]. Anaphylaktische Reaktionen sind in einer Größenordnung von vier bis 32/10000 beschrieben worden [Dukes und Aronson 2000, Kaufman und Kelly 2003, [14, 25]]. Wenn Anaphylaxien auftreten, verlaufen zehn Prozent der Fälle tödlich [24,36].

Die dargestellten Daten eines geringen Infektionsrisikos in der Zahnärztlichen Chirurgie und die mit einer Antibiotikagabe verbundenen Risiken geben Anlass dazu, die Praxis der systemischen perioperativen Antibiotikagabe zur Vermeidung von Wundinfektionen zu überprüfen. Eine systemische perioperative Antibiotikagabe sollte nur bei den Eingriffen erwogen werden, bei denen sich tatsächlich eine Reduktion der postoperativen Infektionen gegenüber dem Verzicht auf eine Antibiotikaverabreichung ergeben.

Die Antibiotikagabe zur Vermeidung von Wundinfektionen muss von der Antibiotikatherapie unterschieden werden. Die Antibiotikagabe zur Vermeidung von Wundinfektionen soll das Entstehen einer Erkrankung verhindern. Sie dient zur Prophylaxe. Die Antibiotikatherapie wird vorgenommen, wenn eine Erkrankung bereits vorliegt. Sie kann als alleinige Behandlungsmaßnahme dienen, ohne dass sie von einem operativen Eingriff begleitet wird. Die Antibiotikagabe zur Vermeidung von Wundinfektionen ist dagegen nur im Zusammenhang mit einem invasiven Eingriff denkbar.

1.2 Allgemeine Empfehlungen zur systemischen perioperativen Antibiotikagabe

Die Indikation zum Einsatz einer systemischen perioperativen Antibiotikagabe wird von den Risikofaktoren für eine postoperative Wundinfektion abhängig gemacht. Neben der Einteilung nach Cruse und Froods [9] wird die American-Society-of-Anesthesiology-(ASA)-Klassifikation als weitere wichtige Grundlage für die Indikation angesehen [National Nosocomial Infections Surveillance [33]] (Tabelle 1). Ein Patient ohne Systemerkrankung (ASA 1) erfordert nach dieser Einteilung eine Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen nur in begründeten Fällen.

Als präoperativ relevante chirurgische Risikofaktoren zur Entwicklung einer Wundinfektion werden längerer präoperative Krankenhausaufenthalte, die falsche Wahl des Antibiotikums, ein falscher Zeitpunkt der Antibiotikagabe (mehr als zwei Stunden zu früh oder zu spät), die Vorbestrahlung im Operationsgebiet, Rezidiveingriffe und Fremdkörperimplantationen angesehen [51].

Intraoperativ relevante chirurgische Risikofaktoren zur Entwicklung einer Wundinfektion sind eine nicht ausreichende Qualität des Behandlers, eine Operationsdauer, die zwei Stunden überschreitet, ein infizierter oder kontaminierter Operationsbereich und unvorhersehbare Komplikationen [51]. Die größte Bedeutung für die Entwicklung einer postoperativen Wundinfektion haben eine Operationszeit über 75 Minuten und das gleichzeitige Auftreten mehrerer der zuvor genannten Risikofaktoren [19].

Nach der Erstellung des Risikoprofils des Patienten und der Abwägung der zu erwartenden operationsbedingten Risiken muss eine individuelle Prophylaxe gewählt werden. Man spricht dann von einer risikoadaptierten Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen [27].

Der Zeitpunkt für die Applikation bei einer systemischen perioperativen Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen muss so gewählt werden, dass im Moment der intraoperativen bakteriellen Kontamination ein suffizienter Wirkspiegel (minimale Hemmkonzentration 90 (MHK90) der zu erwartenden Erreger) des verabreichten Präparates im Gewebe erzielt wird. Die Applikationszeitpunkte richten sich nach den Eigenschaften des eingesetzten Antibiotikums. In Abhängigkeit von der Dauer der Operation muss gegebenenfalls eine Repetitionsdosis erfolgen [5]. Die Verabreichung wird nach drei bis vier Stunden oder nach 2,5 Halbwertszeiten des Wirkstoffes vorgenommen [53]. Es ist das Ziel, den Gewebespiegel des Antibiotikums bis zum Wundverschluss konstant hoch zu halten.

Studien mit hohem klinischen Evidenzgrad zeigen, dass die Fortführung der systemischen perioperativen Antibiotikagabe nach dem Wundverschluss keine Verbesserung der Ergebnisse hinsichtlich einer geringeren Anzahl postoperativer Wundinfektionen ergibt [12, 44]. Dies wird unter pathophysiologischen Gesichtspunkten verständlich. Nach erfolgtem Wundverschluss sind eine Freisetzung von Erregern und eine Kontamination der Wunde nicht mehr möglich. Hingegen erhöht die prolongierte Gabe des Antibiotikums die Nebenwirkungsrate im Hinblick auf Resistenzentwicklung, vermehrtes Auftreten antibiotikaassoziierter Kolitiden und der Manifestation von Allergien [22, 23].

1.3 Potentielle Indikationen für eine systemische perioperative Antibiotikagabe

Für eine Vielzahl elektiver intraoraler, sauberkontaminierter Eingriffe ohne Notfallcharakter in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, bei denen keine akute Entzündung vorliegt, wird eine systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen diskutiert. Dies betrifftwie die chirurgische Parodontitistherapie, dentoalveoläre Chirurgie, die orthopädische Chirurgie der Kiefer, präprothetische Chirurgie, die Implantologie zum Zahnwurzelersatz und die Osteosynthesematerialentfernung.

1.4 Fragestellung

Es war das Ziel der Studie, anhand der zur Verfügung stehenden Literatur zu bewerten, bei welchen elektiven intraoralen Eingriffen eine systemische perioperative Antibiotikagabe zu einer Reduktion der Zahl der postoperativen Wundinfektionen führt.

2 Material und Methoden

2.1 Literaturrecherche

Die Literaturrecherche erfolgte zunächst elektronisch. Dazu wurden die Datenbanken Medline und Embase für die Jahre 1966 bis 2006 durchsucht. Als Schlüsselwörter wurden antibiotic, augmentation, dental, dentoalveolar, endodontic surgery, implant, intraligamentary injection, koffer dam, maxillofacial, oral, orthodontic bands, orthognathic surgery, osteosynthesis plate removal, periodontal surgery, preprosthetic, prophylaxis, surgery und suture removal in verschiedenen Kombinationen verwendet. Zusätzlich wurde die Einträge im Cochrane Controlled Trials Register und das The Cochrane Health Group Specialized Register überprüft. Aus den Literaturverzeichnissen der thematisch relevanten Publikationen wurden weitere Artikel identifiziert.

2.2 Ein- und Ausschlusskriterien für die Literatur

In die Literaturanalyse wurden nur Originalarbeiten und Metaanalysen eingeschlossen, die zur Frage der systemischen perioperativen Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen an Patienten ohne Systemerkrankungen durchgeführt wurden. Die Patienten durften keine Implantate außerhalb der Mundhöhle (wie totale Hüftendoprothese) aufweisen. Bei den durchgeführten Operationen musste es sich um Wahleingriffe handeln. Notfalleingriffe und traumatologische Operationsindikationen wurden ausgeschlossen. Im Operationsgebiet durfte keine akute Infektion vorliegen. Die systemische perioperative antibiotische Prophylaxe bei Patienten, die endokarditisgefährdet, immunsupprimiert oder Diabetiker sind, war ebenfalls nicht Gegenstand der Literaturanalyse.

2.3 Festlegen der klinischen Evidenzgrade (EL) und Empfehlungsklassen (EK)

Die Evidenzgrade wurden nach der Einteilung der Evidence-based Medicine Working Group [16] vorgenommen (Tabelle 2). Nach Identifikation der Studien mit dem höchsten Evidenzlevel für eine potentielle Indikation zur systemischen perioperativen antibiotischen Prophylaxe, wurden alle anderen Studien mit einem niedrigeren Evidenzlevel von einer weiteren Analyse ausgeschlossen. Wenn vergleichende Studien vorlagen, bei denen eine Kontrollgruppe mitgeführt wurde, in der kein Antibiotikum verabreicht wurde, wurden Studien mit gleichem Evidenzlevel nicht berücksichtigt, die keine Kontrollgruppe ohne Antibiotikagabe aufwiesen. Aus der Literaturlage zu den verschiedenen potentiellen Indikationen zur systemischen perioperativen antibiotischen Prophylaxe wurden nach den Vorgaben der Evidence-based Medicine Working Group [16] die Empfehlungsklassen abgeleitet (Tabelle 3).

3 Ergebnisse

Nach dem derzeitigen Stand der Literatur können Eingriffe unterschieden werden, die ohne Steigerung der postoperativen Wundinfektionsrate ohne systemische perioperative Antibiotikagabe durchgeführt werden können, und andere, bei denen die systemische perioperative Antibiotikagabe zu einer Verminderung der postoperativen Wundinfektionen führt (Tabellen 4 und 5).

3.1 Zahnextraktionen

Nach Zahnextraktionen kann es in bis 89 Prozent der Fälle zu Bakteriämien kommen [50]. Die Anzahl der postoperativen Wundinfektionen beträgt ohne systemische, perioperative Antibiotikagabe dennoch lediglich 1,6 Prozent (Adeyemo et al. [1], EL IV). Auf Grund der Tatsache, dass Infektionen nach Zahnextraktionen im klinischen Alltag nur selten beobachtet werden, erscheint es bei diesem Eingriff nicht angezeigt, eine systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen vorzunehmen (EK C).

3.2 Weisheitszahnentfernung

Für die Entfernung von unteren Weisheitszähnen liegen zwei doppelt blinde, randomisierte, kontrollierte Studien unter Einschluss von Plazebo-Gruppen ohne systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen vor (Happonen et al. [21], EL Ib, Sekhar et al. [43], EL Ib). Die Studien schlossen 136 beziehungsweise 151 Patienten ein. Dabei konnte gezeigt werden, dass weder die orale Einmalgabe eines Antibiotikums präoperativ noch die präoperative Antibiotikagabe und das postoperative Fortführen dieser Medikation zu einer statistisch signifikanten Reduktion der postoperativen Wundinfektionen gegenüber einer Situation führt, bei der keine systemische perioperative Antibiotikagabe durchgeführt wurde. Auf Basis der vorliegenden Literatur erscheint die systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen bei der Weisheitszahnentfernung bei Patienten ohne Systemerkrankungen nicht grundsätzlich indiziert zu sein (EK A).

3.3 Wurzelkanalbehandlungen

Für die Frage der systemischen perioperativen Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Infektionen bei Wurzelkanalbehandlungen liegen derzeit keine kontrollierten Studien vor. Die Rate der Bakteriämien bei der Wurzelkanalbehandlung kann bis zu 54 Prozent betragen [11]. Es wird jedoch davon ausgegangen, dass die prophylaktische systemische perioperative Antibiotikagabe die Zahl postoperativer Infektionen nicht reduzieren kann, wenn keine akute Pulpitis vorliegt (Longman et al. [31], EL IV). Es ergeht deshalb die Empfehlung, dass vor Wurzelkanalbehandlungen, die nicht durch eine akute Pulpitis indiziert sind, eine systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Infektionen nicht notwendig ist (EK C).

3.4 Wurzelspitzenresektion

Die Frage der systemischen perioperativen Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Infektionen bei der Durchführung von Wurzelspitzenresektionen wurde in einer prospektiven, randomisierten, doppelt blinden plazebo-kontrollierten Studie untersucht (Lindeboom et al. [29], EL Ib). 256 Patienten wurden in die Studie eingeschlossen. Die Testgruppe erhielt eine Stunde präoperativ ein Antibiotikum (600 mg Clindamycin) oral verabreicht. Zwischen Kontroll- und Testgruppe ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied in Bezug die Anzahl der postoperativen Infektionen. Die Literaturlage vermittelt, dass bei der Durchführung von Wurzelspitzenresektionen eine systemische perioperative Antibiotikagabe gegenüber dem Verzicht auf ein Antibiotikum nicht zu einer Reduktion postoperativer Infektionen führt (EK A).

3.5 Chirurgische Parodontitistherapie

Beim Vorliegen einer behandlungswürdigen Parodontitis ist die Antibiotikatherapie durch Mehrfachgabe der Präparate über längere Zeiträume zur Eliminierung der parodontalpathogenen Keime eine wichtige Therapieoption (Beikler et al. [4], Wissenschaftliche Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde „Adjuvante Antibiotika in der Parodontitistherapie“, www.dgzmk.de). Der Zeitraum der Antibiotikatherapie kann auch die operative Therapie mit einschließen. Die Rate der postoperativen Wundinfektionen nach parodontalchirurgischen Eingriffen beträgt ohne systemische perioperative Antibiotikagabe zwischen einem und 4,4 Prozent [8,35]. Zur Frage der Vermeidung von postoperativen Wundinfektionen durch eine perioperative Antibiotikaverabreichung stehen derzeit keine kontrollierten randomisierten Studien zur Verfügung. Die verfügbaren vergleichenden Studien zum Thema weisen jedoch darauf hin, dass die systemische perioperative Antibiotikagabe die Anzahl der postoperativen Wundinfektion nicht relevant reduziert (Pendrill und Reddy [37], EL III, Appleman et al. [3], EL III, Pack und Haber [35], EL III, Checchi et al. [8], EL III) [3, 8, 25, 37]. Aus der Literaturlage lässt sich ableiten, dass bei parodontalchirurgischen Eingriffen eine systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung postopeativer Wundinfektionen nicht indiziert ist (EK B).

3.6 Knochenaugmentationen

Zur Überprüfung der Notwendigkeit der systemischen perioperativen Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen bei Augmentationen der Kiefer mit autologem Knochen wurde eine prospektive, randomisierte, doppelt blinde, plazebo-kontrollierte Studie durchgeführt (Lindeboom und van den Akker [30], EL Ib). 20 Patienten gingen in die Studie ein. Die Patienten der Testgruppe erhielten oral ein Antibiotikum eine Stunde vor dem operativen Eingriff. Es zeigte sich, dass durch die Antibiotikagabe die Anzahl der postoperativen Wundinfektionen signifikant reduziert werden konnten. Es kann die Empfehlung abgeleitet werden, dass Augmentationen mit autologem Knochen unter systemischer perioperativer Antibiotikagabe durchgeführt werden sollten (EK A).

 Es liegen derzeit keine Studien vor, die die Frage der Notwendigkeit einer systemischen perioperativen Antibiotikagabe zur Vermeidung von Wundinfektionen bei Augmentationen mit Knochenersatzmaterialien bei intraoralen Eingriffen untersucht haben. Die Ergebnisse für die Augmentation mit autologem Knochen und die allgemeinen Empfehlungen zur systemischen perioperativen Antibiotikagabe zur Vermeidung von Wundinfektionen legen jedoch nahe, dass beim Einsatz von Knochenersatzmaterialien präoperativ ein Antibiotikum oral als Einmalgabe verabreicht werden sollte (EK C). Gleiche Erwägungen führen dazu, dass auch bei der Sinusbodenaugmentation eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen wird (EK C).

3.7 Einsetzen zahnärztlicher Implantate

Für das Einbringen zahnärztlicher Implantate sind derzeit keine prospektiven, plazebokontrollierten Studien zur systemischen perioperativen Antibiotikagabe zur Vermeidung von Wundinfektionen verfügbar [13, 20]. Die Frage der Notwendigkeit einer Antibiotikagabe wurde jedoch in einer Metaanalyse beleuchtet (Esposito et al. [15], EL III). Es konnte gezeigt werden, dass es derzeit anhand der zur Verfügung stehenden Studien nicht möglich ist, zu entscheiden, ob beim Einbringen von zahnärztlichen Implantaten eine systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen indiziert oder abzulehnen ist. Da die allgemeine Empfehlung gilt, das Einbringen von Fremdkörpern als Indikation für eine systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen anzusehen, kann derzeit eine Einmalgabe eines Antibiotikums zur Prophylaxe in Betracht gezogen werden (EK C) [7, 42, 48].

3.8 Orthognathe Chirurgie

Für die orthognathe Chirurgie findet sich in der Literatur eine randomisierte, doppelt blinde, kontrollierte Studie unter Einbeziehung einer Plazebo-Gruppe ohne systemische perioperative Antibiotikagabe (Zijderveld et al. [54], EL Ib). In die Untersuchung wurden 54 Patienten eingeschlossen, die orthognathchirurgische Eingriffe sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer erhielten. Dabei zeigte sich, dass die Gefahr einer postoperativen Wundinfektion ohne eine systemische perioperative Antibiotikagabe signifikant gesteigert war. Die zwei verwendeten Antibiotika (Amoxicillin/Clavulansäure und Cefuroxim), die präoperativ intravenös als Einmalgabe verabreicht wurden, zeigten in ihrem Potential zur Verhinderung postoperativer Wundinfektionen keine Unterschiede. Auf Grund der vorliegenden Literatur kann für die orthognathe Chirurgie derzeit eine systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen als intravenöse Einmaldosis empfohlen werden (EK A).

3.9 Osteosynthesematerialentfernungen

Osteosynthesematerialentfernungen sind elektive Eingriffe, die in Abhängigkeit der Lage der zu entfernenden Implantate von intraoral durchgeführt werden können. Bakteriämien werden bei diesen Eingriffen zwischen null und 30 Prozent beschrieben [34, 39]. Die Zahl der Bakteriämien ermöglicht es nicht, auf die Rate der postoperativen Infektionen zu schließen. Studien in Bezug auf die Gefahr postoperativer Infektionen bei Osteosynthesematerialentfernungen liegen derzeit nicht vor. Es scheint jedoch, dass durch eine korrekte Vorbereitung des Operationsfeldes Bakteriämien in erheblichem Maße reduziert werden können. Eine systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung von postoperativen Wundinfektionen wird aus diesem Grunde für über einen intraoralen Zugang durchgeführte Osteosynthesematerialentfernungen nicht empfohlen (EK C).

3.10 Zusätzliche Bakteriämie erzeugende Eingriffe

Bakteriämien treten beispielsweise auch regelmäßig bei Abformungen (Bakteriämie in 31 Prozent der Fälle), bei der Entnahme von Schleimhautproben (Bakteriämie in fünf Prozent der Fälle), bei Nahtentfernungen (Bakteriämie in 10,9 Prozent der Fälle), subgingivalem Beschleifen von Zahnkronen (Bakteriämie in 12,2 Prozent der Fälle), beim Anlegen eines Kofferdams (Bakteriämie in 31,4 Prozent der Fälle) oder auch bei der Bebänderung von Zähnen (Bakteriämie in 44 Prozent der Fälle) während einer kieferorthopädischen Therapie auf [6, 26, 32, 40]. Dennoch scheinen diese Eingriffe genau wie die intraligamentäre Lokalanästhetikainjektion (Bakterämie in bis zu 97 Prozent der Fälle) eine systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung von postoperativen Wundinfektionen nicht zu rechtfertigen, da keine erhöhte Zahl von Wundinfektionen auftritt (Roberts et al. [41], EL IV, French Health Products Safety Agency [18], EL IV). Es gibt derzeit keinen Hinweis dafür, dass die genannten Eingriffe bei Patienten ohne Systemerkrankungen eine systemische perioperative Antibiotikagabe erfordern (EK C).

3.11 Geeignete Wirkstoffe für die systemische perioperative Antibiotikagabe

Bei der systemischen perioperativen Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen werden möglichst atoxische Präparate mit einem angemessenen antibakteriellen Spektrum eingesetzt, die auch kostengünstig sein sollten. Geeignet sind zum Beispiel Aminobenzyl-Penicilline, Cephalosporine der 2. Generation und bei Penicillin-/Cephalosporinallergie Lincosamide [17]. Die Verabreichung per os erfolgt 60 Minuten vor dem operativen Eingriff. Alternativ kann die intravenöse Verabreichung direkt vor Beginn der Operation vorgenommen werden (Tabelle 6) [28]. Beide Applikationsformen stehen gleichwertig nebeneinander (Yoda et al. [52], EL Ib). Übersteigt die Operationsdauer drei bis vier Stunden beziehungsweise 2,5 Halbwertszeiten des Antibiotikums, wird eine zweite Antibiotikumdosis verabreicht.

Weitere Wirkstoffe, die für die systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen geeignet sind, können der wissenschaftlichen Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde „Antibiotika in der Zahnärztlichen Praxis“ unter www.dgzmk.de entnommen werden [2].

4 Zusammenfassende Bewertung

 Die Ergebnisse der Literaturanalyse zeigen, dass für die dentoalveoläre Chirurgie derzeit Evidenz auf dem Niveau prospektiver, randomisierter, plazebo-kontrollierter Studien besteht, dass eine systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen für diese Eingriffe bei Patienten ohne infektionsprädisponierende Systemerkrankungen nicht notwendig ist. Dem gegenüber konnte ebenfalls durch prospektive, randomisierte, plazebo-kontrollierte Studien gezeigt werden, dass eine systemische perioperative Antibiotikaverabreichung im Sinne einer präoperativen Einmalgabe („single shot“) in der orthognathen Chirurgie und bei Augmentationsmaßnahmen mit autogenem Knochen indiziert ist (EL Ib, EK A). In der Diskussion steht die Empfehlung, eine systemische perioperative Antibiotikagabe zur Vermeidung von Wundinfektionen bei Fremdkörperimplantationen und bei Operationen durchzuführen, die länger als zwei Stunden dauern. Eine Wiederholungsdosis sollte dann gegeben werden, wenn die Operationsdauer drei bis vier Stunden übersteigt (EK C).

PD Dr. Dr. Emeka Nkenke
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgische Klinik
Universitätsklinikum Erlangen
Glückstr. 11
91054 Erlangen
emeka.nkenke@uk-erlangen.de

Mit freundlicher Genehmigung aus dzz 2/2008

Klassifikation

Patientencharakteristik

ASA 1

Patient ohne Systemerkrankung

ASA 2

Milde Systemerkrankung

ASA 3

Ernste Systemerkrankung, Patient jedoch noch arbeitsfähig

ASA 4

Schwere Systemerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung des Patienten darstellt

ASA 5

Moribunder Patient, der voraussichtlich mit oder ohne Operation innerhalb der nächsten 24 Stunden versterben wird

ASA 6

Hirntoter Patient oder Organspender

Evidenzgrade (EL)

Kriterien

Ia

Evidenz auf Grund von Metaanalysen randomisierter kontrollierter Studien

Ib

Evidenz auf Grund mindestens einer randomisierten kontrollierten Studie

IIa

Evidenzt auf Grund mindestens einer gut angelegten Studie ohne Randomisierung

IIb

Evidenz auf Grund mindestens einer gut angelegten quasi experimentellen Studie

III

Evidenz auf Grund gut angelegter nicht experimenteller deskriptiver Studien (z.B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fall-Kontrollstudien)

IV

Evidenz auf Grund von Berichten oder Meinungen von Expertenkreisen, Konsensuskonferenzen und/oder klinischen Erfahrungen anerkannter Autoritäten

Empfehlungsklasse (EK)

Kriterien

A

Vorliegen schlüssiger Literatur guter Qualität, die mindestens eine randomisierte, kontrollierte Studie enthält (Evidenzgrade Ia und Ib)

B

Vorliegen gut durchgeführter, nicht randomisierter, klinischer Studien (Evidenzgrade IIa, IIb und III)

C

Vorliegen von Berichten oder Meinungen aus Expertenkreisen, Konsensuskonferenzen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten, Fehlen direkt anwendbarer klinischer Studien guter Qualität (Evidenzgrad IV)

  1 Abformungen

  2 Anlegen eines Kofferdams

  3 Bebänderung von Zähnen

  4 Chirurgische Parodontitistherapie

  5 Entfernung von Weisheitszähnen

  6 Entnahme von Schleimhautproben

  7 Intraligamentäre Lokalanästhetikainjektion

  8 Nahtentfernung

  9 Osteosynthesematerialentfernung

10 Subgingivales Beschleifen von Zahnkronen

11 Wurzelkanalbehandlungen ohne Vorliegen einer akuten Pulpitis

12 Wurzelspitzenresektionen

13 Zahnextraktionen

1 Einbringen von zahnärztlichen Implantaten

2 Augmentationen mit autologem Knochen und Knochenersatzmaterialien

3 Orthognathe Chirurgie

Wirkstoffklasse

Wirkstoffbeispiel

Applikationszeitpunkt und -art

Dosierung bei Erwachsenen

Dosierung bei Kindern

Penicilline mit

erweitertem

Wirkungsspektrum

Amoxicillin

60 min vor dem

operativen

Eingriff per os

70 kg KG

2 g per os

>70 kg KG

3 g per os >

<15 kg KG

0,75 g per os

15-30 kg KG 1,5 g

30 kg KG 2 g

Cephalosporine

Cefalexin

60 min vor dem

Operative

Eingriff per os

2 g per os

50 mg/kg KG

Lincosamide

Clindamycin

60 min vor dem

Operative

Eingriff per os

600 mg per os

20 mg/kg KG

KG = Körpergewicht

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