Repetitorium

Der Ikterus

Ein Ikterus ist meist Zeichen einer Lebererkrankung. Allerdings kann die Gelbsucht auch andere Ursachen haben und auf harmlose, aber auch auf eine akut lebensbedrohliche Störung hinweisen. Eine Gelbfärbung des Augapfels und/oder der Haut bedarf deshalb unbedingt einer genauen Abklärung.

Die gelbliche Verfärbung der Haut, der Schleimhäute und der Lederhaut der Augen ist Zeichen des Ikterus. Grundlage der Störung ist der Anstieg wasserlöslicher Stoffwechselprodukte des Bilirubins im Blut. Bilirubin und seine Abbauprodukte werden bei der Gelbsucht vermehrt über die Niere ausgeschieden, was eine dunkle, braune Verfärbung des Urins zur Folge hat, bei meist gleichzeitiger Hellfärbung des Fäces, mit dem der Farbstoff beim Gesunden ausgeschieden wird.

Bilirubin – Abbauprodukt des Hämoglobins

Bilirubin ist ein Abbauprodukt des roten Blutfarbstoffs Hämoglobin. Ein Konzentrationsanstieg im Serum kann prinzipiell durch einen vermehrten Anfall von Bilirubin oder durch eine Störung seiner Exkretion bedingt sein. Hauptquelle des Bilirubins im Körper ist Hämoglobin, das aus gealterten Erythrozyten freigesetzt wird. Seine Konzentration im Serum liegt üblicherweise bei 0,3 bis 1,0 mg/dl. Steigen die Werte auf mehr als 2 bis 2,5 mg/dl, so tritt eine Gelbfärbung der Augen-Skleren auf, bei weiter steigenden Konzentrationen verfärbt sich auch die Haut gelb, was den im Volksmund üblichen Begriff „Gelbsucht“ erklärt.

Komplexer Metabolismus

Eine zentrale Rolle beim Stoffwechsel des Bilirubins spielt die Leber. Der Farbstoff ist im Blut üblicherweise an Albumin gebunden und wird beim Übergang in die Leberzelle von dieser Bindung abgekoppelt. In den Hepatozyten wird Bilirubin über eine Glukuronidierung in konjugiertes Bilirubin überführt, das wasserlöslich ist und über die Gallenkanälchen mit der Gallenflüssigkeit ausgeschieden wird. Dies erfolgt aktiv gegen einen hohen Konzentrationsgradienten, ein Prozess, an dem verschiedene Enzyme der kanalikulären Membran in den Gallenkanälchen beteiligt sind. Über die Galle gelangt Bilirubin in den Darm, wo der Farbstoff unter dem Einfluss der Darmbakterien gespalten und oxidiert wird. Ein Teil des Bilirubins kann über Gallensäuren resorbiert und wieder der Leber zugeführt werden, der größte Teil aber wird mit dem Stuhlgang ausgeschieden.

Klassifizierung des Ikterus

Je nachdem welche Ursachen die Störung hat und wie es zum Konzentrationsanstieg des Serum-Bilirubins kommt, werden verschiedene Ikterusformen klassifiziert, und zwar

• der prähepatische Ikterus, der auf einer übermäßigen Hämolyse beruht

• der intrahepatische Ikterus, der im Zusammenhang mit Leberfunktionsstörungen
auftritt

• der posthepatische Ikterus, der auf einen Rückstau von Gallenflüssigkeit, also auf eine Cholestase, zurückgeht

• eine Kombination dieser Störungen

• eine hereditäre Störung des Bilirubinstoffwechsels.

Zu starke Hämolyse

Beim prähepatischen Ikterus ist eine Hämolyse die Ursache der Gelbsucht. Zu dieser kommt es, wenn die übliche Lebensdauer der Erythrozyten um mehr als 50 Prozent verkürzt ist. Dann übersteigt die Menge des freiwerdenden Bilirubins die Aufnahmekapazität der Leber und die Serumkonzentration des Farbstoffs steigt an. Grundlage der vermehrten Hämolyse kann eine angeborene Störung sein, zum Beispiel die Sichelzellanämie, oder eine Zerstörung von Blutkörperchen infolge von Erkrankungen, wie der Malaria, oder als unerwünschte Nebenwirkung einiger Arzneimittel. Auch können Komplikationen bei Bluttransfusionen, die mit einem Untergang der Erythrozyten einher gehen, einen prähepatischen Ikterus auslösen.

Neugeborenen-Ikterus

Eine besondere Form dieser Störung liegt beim Ikterus des Neugeborenen vor. So kommt es kurz nach der Geburt häufig zu einer mehr oder weniger leichten Gelbfärbung des Säuglings. Denn nach der Geburt wird das Blut des Kindes, das ein etwas anderes Hämoglobin enthält, komplett ersetzt. Dadurch fällt in kurzer Zeit relativ viel Bilirubin an.

Liegt gleichzeitig eine leicht eingeschränkte Leistungsfähigkeit der Leber vor, so kann sich der sogenannte Neugeborenen-Ikterus ausbilden. Er ist in aller Regel harmlos, sofern nicht die Bilirubin-Konzentration so hoch ansteigt, dass es auch zu Ablagerungen des Farbstoffs im Gehirn des Neugeborenen kommt. Dann nämlich drohen schwere, irreversible Gehirnschädigungen.

Funktionsstörung der Leber

Der intrahepatische Ikterus ist ein begleitendes Symptom verschiedener Lebererkrankungen. Seine Ursache ist eine Störung der Ausscheidung von Bilirubin aus den Hepatozyten in die Gallenkanälchen. Konkret können verschiedene Stoffwechselschritte gestört sein: Es kann beispielsweise die Bilirubinaufnahme in die Leber beeinträchtigt sein oder die Bilirubinkonjugation, also die Umwandlung von wasserunlöslichem, unkonjugiertem in wasserlösliches, konjugiertes Bilirubin. Auch kann der Transport des konjugierten Bilirubins aus den Leberzellen heraus behindert sein oder der Abfluss aus den Gallenkanälchen der Leber in die intrahepatischen Gallenwege. Das angestaute Bilirubin gelangt schließlich per Diffusion oder auch über aktive Transportmechanismen ins Blut.

Der Ikterus ist bei Lebererkrankungen kein obligates Symptom. Kommt es jedoch in deren Verlauf zur Gelbsucht, so deutet dies auf eine ausgeprägte Parenchymschädigung hin und hat somit auch prognostische Bedeutung. Häufig tritt die Gelbsucht bei durch Viren verursachten Hepatitiden auf, wie der Hepatitis B oder der Hepatitis C. Auch Leberschädigungen durch Epstein- Barr-Viren oder andere Viren können zum Ikterus führen, ebenso eine Beeinträchtigung der Leberfunktion durch Alkohol, potenziell leberschädigende Medikamente oder Giftstoffe (zum Beispiel das Gift des Knollenbätterpilzes). Ein Ikterus kann ferner bei Vorliegen einer Leberzirrhose oder bei manifesten Lebertumoren auftreten.

Rückstau der Galle

Beim posthepatischen Ikterus kommt es durch einen teilweisen oder auch vollständiger Verschluss der Gallenwege zur Beeinträchtigung der Exkretion der Gallenflüssigkeit und zum Galle-Rückstau. Auch in solchen Fällen steigt die Bilirubin-Konzentration an und der Farbstoff geht ins Blut über. Die Schwere der Gelbsucht hängt von der Ausprägung des Gallestaus ab, wobei bei partiellem und vor allem bei intermittierendem Verschluss der Gallenwege die Gelbfärbung der Haut ebenso wie die Entfärbung des Stuhls und die Dunkelfärbung des Urins in Abhängigkeit vom Obstruktionsgrad variieren können.

Die Ursachen der Cholestase können vielfältig sein: So können Gallensteine die Ausscheidungsfunktion der Leber beeinträchtigen oder Vernarbungen, zum Beispiel nach operativen Eingriffen oder nach Entzündungsprozessen, die Gallenwege einengen. Das gleiche gilt für Tumore, die von der Bauchspeicheldrüse, der Gallenblase oder den Gallengängen und auch vom Zwölffingerdarm ausgehen und den Gallenabflussweg verlegen können. Während Gallensteine in aller Regel sehr schmerzhafte Koliken verursachen, wenn der Abfluss der Gallenflüssigkeit über den Ductus choledochus nicht möglich ist, hat der gleiche Effekt meist keine Schmerzen zur Folge, wenn er auf einem Tumor basiert. Jeder schmerzfreie Ikterus ist deshalb solange tumorverdächtig, wie keine nicht-maligne Ursache dafür gefunden ist.

Eine ausgeprägte Cholestase kann auch durch Autoimmunerkrankungen, wie cholestatische Lebererkrankungen (zum Beispiel die Primär Biliäre Zirrhose und die Primär Sklerosierende Cholangitis), bedingt sei

Komplexe Ikterusformen

Es gibt darüber hinaus komplexe Ikterusformen, die zum Beispiel durch Arzneistoffe oder allgemein durch Fremdstoffe ausgelöst werden können. So kann es bei der Aufnahme solcher Stoffe zu einer Verdrängung von Bilirubin aus seiner Albuminbindung kommen und zu konkurrierenden Bindungen an den Transportsystemen in der Leber, zu Störungen der Bilirubin-Glukuronidierung und/oder zu Störungen bei der Exkretion und damit zur Cholestase, also zum Gallestau. Zu den Medikamenten, die potenziell leberschädigend wirken können, gehören beispielsweise Antibiotika, wie die Sulfonamide, das Tetrazyklin oder das Erythromycin, aber auch Schmerzmittel, wie das Paracetamol, hormonelle Antikontrazeptiva, Antiepileptika, wie das Valproat, und zum Beispiel Methotrexat.

Eine komplexe Störung liegt auch beim Ikterus im Zusammenhang mit einer Schwangerschaftscholestase vor, wobei die Gelbsucht in solchen Fällen primär durch hormonelle und auch durch genetische Faktoren getriggert wird.

Genetisch determinierte Störungen

Dass genetische Faktoren eine wesentliche Rolle beim Ikterus spielen, belegen eindrucksvoll die hereditäten Störungen des Bilirubinstoffwechsels, wie der Morbus Crigler-Najjar oder der Morbus Meulengracht. Bei diesen Krankheiten bildet sich ein Ikterus trotz normaler Leberfunktion und ohne Hämolyse. Grundlage des Morbus Crigler-Najjar ist vielmehr der Verlust der Fähigkeit der Glukuronidierung des Bilirubins infolge eines genetischen Defektes. Bei völligem Verlust der Enzymaktivität entsteht dadurch bereits in den ersten Lebenstagen eine Hyperbilirubinämie, wobei die Erkrankung ohne entsprechende Behandlung, also ohne Lebertransplantation, innerhalb von ein bis zwei Jahren den Tod des Kindes zur Folge hat. Ist die Enzymaktivität nicht völlig blockiert, so verläuft die Erkrankung milder und wird möglicherweise sogar erst im Erwachsenenalter diagnostiziert. Auch beim Morbus Meulengracht liegt eine genetische determinierte, verminderte Enzymaktivität auf etwa 30 bis 50 Prozent der Norm vor. Die Störung ist mit einer geschätzten Prävalenz von zwei bis sieben Prozent in der Bevölkerung weit verbreitet und es wird nach wie vor diskutiert, ob sie tatsächlich Krankheitswert besitzt. Allerdings geben viele Betroffene abdominelle Beschwerden, Müdigkeit und Appetitlosigkeit an, und es kommt zum Beispiel nach Arzneimitteleinnahmen oder nach exzessivem Alkoholgenuss vorübergehend zu einem Ikterus, der jedoch allgemein als harmlos gilt.

Infektiöse Gelbsucht

Als „infektiöse Gelbsucht“ wird häufig die Hepatitis A bezeichnet. Bei dieser Virusinfektion der Leber tritt ebenfalls durch eine Störung der Bilirubin-Metabolisierung eine Gelbfärbung des Augapfels und der Haut auf. Die Infektion kann über Nahrungsmittel und auch direkt von Mensch zu Mensch übertragen werden, was den Begriff der „infektösen Gelbsucht“ erklärt. Weit verbreitet sind die Hepatitis A-Viren vor allem in tropischen und subtropischen Regionen, weshalb bei der Infektion häufig auch von einer Reisehepatitis gesprochen wird.

Die Hepatitis A geht mit allgemeinen Infektionssymptomen einher, mit Kreislaufstörungen, Schwindel, Übelkeit und eventuell einer Diarrhoe, wobei der Schweregrad jedoch individuell unterschiedlich ist und die Infektion auch unbemerkt verlaufen kann. Die Inkubationszeit der Hepatitis A beträgt etwa zwei Wochen bis zwei Monate, Todesfälle infolge einer alleinigen Hepatitis A sind extrem selten.

Symptome und Prognose

Die Ablagerung von Bilirubin in der Haut ist als solche nicht gesundheitlich gefährlich, kann allerdings durch die Ablagerung von Gallensalzen einen quälenden Juckreiz bedingen. Das ist gelegentlich beim intrahepatischen Ikterus der Fall und häufig bei der posthepatischen Störung.

Es können außerdem weitere Symptome auftreten, die aber nicht auf die Bilirubin- Einlagerung zurückgehen, sondern primär auf die Grunderkrankung. Häufige Beschwerden sind daher Symptome wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit und eine eingeschränkte Leistungsfähigkeit, wie sie oft im Zusammenhang mit einer Lebererkrankung beklagt werden. Es können ferner Fieber sowie Schmerzen auftreten und die Erkrankung kann auch von einem unfreiwilligen Gewichtsverlust begleitet sein. Welche Prognose mit dem Ikterus verbunden ist, hängt entscheidend von der verursachenden Grunderkrankung ab. Tritt die Gelbfärbung der Haut im Zusammenhang mit einem Morbus Meulengracht auf, so gilt sie als harmlose Normvariante. Als Folge einer cholestatischen Lebererkrankung aber kann sie eine potentiell lebensbedrohliche Situation ankündigen. Tritt ein Ikterus auf, so muss deshalb unverzüglich nach der Ursache gefahndet werden, wenn nicht bereits eine chronische Lebererkrankung bekannt ist.

Diagnostische Abklärung

Die diagnostische Abklärung basiert auf einer umfassenden Anamnese, bei der nicht nur vorbestehende Erkrankungen und Symptome erfragt werden müssen, sondern auch eine genaue Anamnese der Medikamenteneinnahme und des Alkoholkonsums erfolgen muss. Bei der körperlichen Untersuchung kann ein Druckschmerz der Leber festgestellt werden, und es muss selbstverständlich Fieber gemessen und eine Urinuntersuchung angeordnet werden, wobei nach Bilirubin-Abbauprodukten zu fahnden ist. Laboruntersuchungen, wie die Bestimmung der Leberenzyme, aber auch bildgebende Verfahren von der Ultraschalluntersuchung, mit der sich Gallensteine sowie eine Cholestase nachweisen lassen, bis hin zur Computer- oder Kernspintomographie und gegebenenfalls auch endoskopische Untersuchungen runden das diagnostische Procedere ab.

Therapie der Grunderkrankung

Eine spezielle Therapie des Ikterus gibt es nicht. Vielmehr geht es stets darum, die Ursachen der Gelbsucht dingfest zu machen und möglichst eine kurative Behandlung der Grunderkrankung einzuleiten. So kann zum Beispiel eine Cholestase aufgrund eines Galensteinleidens in aller Regel durch eine Cholecytektomie behoben werden.

Nicht immer aber ist ein kurativer Ansatz möglich, wie das Beispiel der Pirmär Biliären Zirrhose zeigt. Bei dieser cholestatischen Lebererkrankung kann aber oft durch eine spezifische Behandlung mit der Gallensäure Ursodeoxycholsäure zumindest eine Besserung der Cholestase und damit eine Besserung der Bilirubinausscheidung und des Ikterus sowie des damit oft einhergehenden Juckreizes erwirkt werden.

Auch bei den Virushepatitiden gibt es inzwischen effektive Therapieformen, mit denen sich die Virusbelastung erheblich reduzieren lässt, was zugleich Komplikationen wie der Gelbsucht vorbeugt. Speziell die Hepatitis B ist zugleich ein Beispiel dafür, dass zumindest in Teilbereichen durch eine gezielte Impfung tatsächlich auch die gezielte Prophylaxe eines Ikterus möglich ist.

Medizinisches Wissen ist für jeden Zahnarzt wichtig. Da sich in allen medizinischen Fachbereichen ständig sehr viel tut, soll mit dieser Serie das Wissen auf den neuesten Stand gebracht werden. Das zm-Repetitorium Medizin erscheint in der zm-Ausgabe zum Ersten eines Monats.

Ikterus

Das Symptom Ikterus, generalisiert an der Haut oder auch nur als eine dezente Gelbfärbung der Skleren imponierend, kann Ausdruck einer Vielzahl von Erkrankungen sein. Es ist Folge einer erhöhten Bilirubinkonzentration im Blut. Ab Werten von 2 bis 2,5 mg/dl treten Gelbfärbungen auf. Die Störung kann dabei sowohl prä-, intra- als auch posthepatisch sein. Allgemein wird der hämatolytische Ikterus, zurückzuführen auf einen erhöhten Anfall an Hämoglobin und damit konsekutiv auch Bilirubin (zum Beispiel bei hämolytischer Anämie oder massivem Blutabbau), vom hepatozellulären Ikterus, der als Folge einer infektiösen oder toxischen Hepatitis, einer Stauungsleber, einer Leberzirrhose, kongenitalen Leberfibrose beziehungsweise Hyperbilirubinämie auftritt, sowie vom cholestatischen Ikterus als intrahepatische beziehungsweise extrahepatische Stauung differenziert. Die Kenntnis der im Einzelfall verantwortlichen Ursache ist für den Zahnarzt wichtig. Erst hierdurch ist die Entscheidung bezüglich einer unter Umständen notwendigen Modifikation des therapeutischen Vorgehens, wie bei schweren Störungen der Lebersyntheseleistung, oder der Wahl eines Standardverfahrens, wie bei hereditären Störungen des Bilirubinstoffwechsels mit fraglichem Krankheitswert, wie dem M. Meulengracht, möglich. Der Ikterus als einzeln stehendes Symptom lässt keine unmittelbaren Rückschlüsse auf die zugrunde liegende Ursache zu. Allerdings können weitere Symptome, zum Beispiel Pruritus, Spider Naevi der äußeren Haut, Lacklippen, Palmarerytheme, Aszites oder eine Gynäkomastie, die Verdachtsdiagnose Richtung Leberfunktionsstörung lenken. Kann der Patient keine Auskunft zur zugrunde liegenden Erkrankung geben, muss entweder Kontakt zum behandelnden Internisten aufgenommen oder die internistische Abklärung unverzüglich veranlasst werden.

Für den Zahnarzt selbst, zum Schutz des gesamten Behandlerteams sowie anderer Patienten, ist die Abklärung einer Virushepatitis aus infektionspräventiver Sicht von besonderem Interesse. Insbesondere durch die mögliche Einschränkung der Syntheseleistung der Leber hinsichtlich der dort zu bildenden Gerinnungsfaktoren besteht bei diesen Patienten die Gefahr einer schwerwiegenden Blutung während und nach der Behandlung. Darüber hinaus birgt eine mögliche Funktionsstörung der Leber, als dem entscheidenden Organ der Metabolisierung einer Vielzahl von Medikamenten, die Gefahr einer gesteigerten Toxizität dieser Pharmaka beziehungsweise erhöhter Plasmaspiegel infolge der reduzierten Plasmaeiweißkonzentration. Hierzu gehören aus der Sicht des Zahnarztes unter anderem Lokalanästhetika vom Amidtyp, Tetracycline, Sulfonamide, Erythromycin und Paracetamol. Somit steht der Schutz des Patienten vor iatrogenen Komplikationen bei einem neu aufgetretenen Ikterus durch Abklärung der Ursache für den Zahnarzt an erster Stelle, bevor eine zahnärztliche Therapie eingeleitet werden sollte.

Priv. Doz. Dr. Dr. Monika Daubländer
Dr. Martin Emmel
Johannes Gutenberg Universität
Klinik und Poliklinik für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten
Augustusplatz 2, 55131 Mainz

Die Autorin der Rubrik „Repetitorium“ ist gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgen zu beantworten

Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Köln

 

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