Repetitorium

Venenerkrankungen

Rund jeder zweite Bundesbürger weist Veränderungen der Venen auf. Etwa 17 Prozent der Deutschen haben Beschwerden aufgrund von Venenerkrankungen. Besenreiser, Krampfadern und Knöchelödeme werden oft als kosmetisches Problem abgetan. Der Krankheitswert wird unterschätzt und die betroffenen Patienten sind über weite Teile unterversorgt.

Der Frage, wie häufig Venenerkrankungen tatsächlich in der Bevölkerung sind, ist die so genannte Bonner Venenstudie auf den Grund gegangen. Das Ergebnis ist ernüchternd: 14 Prozent der Bevölkerung hierzulande haben Krampfadern, also eine Varikosis, ohne dass Zeichen einer chronisch venösen Insuffizienz bestehen. Etwa 17 Prozent geben Beschwerden an – von Ödemen über Hautveränderungen bis hin zum Ulcus cruris. Damit sind Venenerkrankungen unzweifelhaft ein Volksleiden, auch wenn dies im öffentlichen Bewusstsein so kaum verankert ist.

Veränderte Gefäße

Nimmt man alle Veränderungen zusammen, so sind knapp 60 Prozent der 18- bis 79-Jährigen betroffen. Sie weisen, so das Ergebnis der Erhebung, Besenreiser auf, also Erweiterungen kleinster venöser Gefäße, die unmittelbar unter der Haut liegen, sowie retikuläre, also netzförmige Krampfadern. Im Laufe des Lebens steigt die Wahrscheinlichkeit, dass sich solche Veränderungen entwickeln. Diese haben üblicherweise keinen Krankheitswert und verursachen keine Beschwerden. Sie werden aber häufig – vor allem von Frauen – als kosmetisch störend erlebt. Außerdem sind sie als Beginn einer gewissen Venenschwäche zu verstehen, die sich fortsetzen kann bis hin zur Bildung ausgeprägter Krampfadern und eines Unterschenkelgeschwürs, dem gefürchteten Ulcus cruris.

An Krampfadern, also erweiterten, geschlängelten Venen in der Haut und im Unterhautfettgewebe, ohne Zeichen einer chronischen Venenschwäche, leiden 15,8 Prozent der Frauen und 12,4 Prozent der Männer, so das Ergebnis der Bonner Venenstudie, bei der anhand einer Bevölkerungsstichprobe von 3 000 Personen in Stadt und Land die Häufigkeit und Ausprägung chronischer Venenkrankheiten untersucht wurde. Frauen sind damit etwas häufiger als Männer betroffen, es gibt aber keine Berechtigung dafür, Venenerkrankungen als typisches „Frauenleiden“ zu klassifizieren, wie dies nach Professor Dr. Eberhard Rabe, Initiator und Leiter der Bonner Studie, oftmals geschieht.

Krampfadern treten in verschiedenen Ausprägungen auf, sind allerdings, speziell wenn sie im Unterhautfettgewebe eingebettet sind, nicht immer sofort sichtbar. In aller Regel funktionieren die Venenklappen in den Varizen nicht mehr ausreichend und im Stehen und auch im Sitzen wird das Blut durch eine Schwäche des Venenklappensystems nicht mehr adäquat zum Herzen zurücktransportiert. Je nach Größe, Lokalisation und Funktion der betroffenen Venen werden verschiedene Krampfadertypen unterschieden, wie die Stammvarikosis, die Seitenastvarikosis, die retikulären Varizen, die Perforansvarizen, bei denen es zur Strömungsumkehr des Blutes kommt, und die Besenreiservarikosis.

Eine klare Behandlungsindikation besteht, wenn Komplikationen, zum Beispiel eine Thrombophlebitis, auftritt. Bei einer solchen oberflächlichen Venenentzündung ist im Verlauf der Vene ein roter verhärteter Strang zu fühlen. Eine Behandlung ist angezeigt, damit die Entzündung sich nicht ausdehnt, das kleine Blutgerinnsel in das tiefe Venensystem übergeht und eine Thrombose entsteht.

CEAP-Klassifikation

Veränderungen der Venen werden in der sogenannten CEAP-Klassifikation in sechs verschiedene Gruppen unterteilt. Das Stadium C0 liegt vor, solange keine sichtbaren oder tastbaren Veränderungen auftreten. Kommt es zur Ausbildung von Besenreisern (Teleangiektasien) und retikulären Venen, so ist von einem Stadium C1 auszugehen, bei der Entwicklung von Varizen vom Stadium C2.

Treten Ödeme bedingt durch eine venöse Insuffizienz auf, so ist die Klassifikationsstufe C3 gegeben, bei Pigmentierungen oder einem Ekzem aufgrund der venösen Insuffizienz ebenso wie bei einer auffallenden Hellfärbung der Haut von Stadium C4. Als Stadium C5 wird ein abgeheiltes venöses Ulkus und als Stadium C6 ein aktives venöses Ulkus bezeichnet.

Risikofaktoren

Gefördert werden Venenerkrankungen durch eine Reihe von Risikofaktoren, wobei an erster Stelle üblicherweise ein Bewegungsmangel genannt wird, verbunden mit langem Sitzen oder Stehen, und das gegebenenfalls mit übereinandergeschlagenen Beinen. Solche Faktoren erschweren den Rückstrom des Blutes in Richtung Herz. Auch zu enge und zu hohe Schuhe gelten als Risikofaktor, da sie ein Abrollen des Fußes beim Gehen verhindern und damit die Muskelpumpe, die die Venen unterstützt, außer Kraft setzen. Übergewicht und Fehlernährung sowie Schwangerschaften bei Frauen mit erhöhter Krampfaderneigung können das Problem triggern.

Symptome kranker Venen

Venenerkrankungen machen sich meist langsam und schleichend bemerkbar mit einem Gefühl schwerer und müder Beine, das anfangs nur nach Phasen längeren Stehens auftritt. Spannungsgefühle, ein Gefühl von Druck und Hitze können sich vor allem abends in den Füßen bis hin zum Unterschenkel ausbreiten, und es kann zur Ödembildung und somit zu „dicken Knöcheln“ kommen.

Eine weitere Folge ist häufig die Stauungsdermatitis mit trockener Haut und Juckreiz sowie eventuell auch einer Hautatrophie. Im weiteren Verlauf können massivere Beschwerden auftreten und das in Anhängig- keit von der jeweiligen Erkrankung in Form von zum Teil starken Schmerzen über Ödeme bis hin zu ekzemtösen Hautveränderungen und der Entwicklung des gefürchteten Ulcus cruris, dem „offenen Bein“.

Chronisch venöse Insuffizienz

Bei der chronisch venösen Insuffizienz, kurz CVI, bilden sich infolge der Venenerkrankung Ödeme und/oder Hautveränderungen, wie Pigmentierungen, oder ein Ekzem der unteren Extremität. Die CVI kann primär auftreten bei Vorliegen einer Varikosis oder auch als Folge einer Thrombose. Grundlage der Störung ist eine Schwächung der Venenklappen. Diese schließen nicht mehr dicht, werden damit ihrer Funktion als Rückstauventil nicht mehr gerecht und das Blut versackt regelrecht im unteren Venenbereich. Durch den sich dort aufbauenden Druck treten Gewebeflüssigkeit und mit ihr die abzutransportienden Proteine und Schlacken in das umgebenden Gewebe aus, was die Ödembildung bei der CVI erklärt. Die abgelagerten Enzyme, Proteine und Schlacken können Entzündungsreaktionen hervorrufen und damit einen Kreislauf in Gang setzen, der über Ekzembildung und Hautveränderungen schließlich im Ulkus cruris mündet. Parallel dazu kommt es zu Sklerosierungen der Venenwand und zur zunehmenden Zerstörung der Venenklappen, wodurch das Krankheitsbild unbehandelt wie in einem Teufelskreis fortschreitet.

Die CVI ist abzugrenzen vom Lymphödem, bei dem ebenfalls Schwellungen der unteren Extremität charakteristisch sind, bei der es sich jedoch um eine Erkrankung der Lymphbahnen und nicht des Venensystems handelt.

Postthrombotisches Syndrom und Thrombose

Neben chronischen Störungen wie der CVI sind auch akute Erkrankungen des Venensystems möglich, wobei in erster Linie die Thrombose gefürchtet ist. Sie macht sich in aller Regel durch eine Symptom-Trias aus Schmerz, Schwellung und livider Verfärbung bemerkbar. Längst nicht immer aber liegen alle drei Symptome vor, was erklärt, warum viele Thrombosen klinisch unbemerkt verlaufen. Andererseits ist stets eine sofortige Therapie indiziert, da die Thrombose mit einem hohen Komplikationsrisiko behaftet ist, wobei an erster Stelle das Auftreten einer potenziell lebensbedrohlichen Lungenembolie zu nennen ist.

Getriggert wird das Auftreten einer Thrombose bei Veränderungen der Venenwand, einer allgemeinen Verlangsamung der Geschwindigkeit des Blutflusses, wie sie bei Immobilität typisch ist, und Veränderungen der Zusammensetzung des Blutes im Sinne einer Thrombophilie.

Wird die Thrombose nicht rasch adäquat behandelt, kann es als weitere Komplikation zur Ausbildung eines postthrombotischen Syndroms kommen mit Verhärtungen der Haut und des Unterhautgewebes, Ödemen und eventuell auch Ulzerationen und mit lebenslang bestehenden Beschwerden der Patienten.

Diagnostische Möglichkeiten

Die Diagnostik der Venenerkrankungen gründet sich auf die Anamnese und die klinische Untersuchung, wobei sich die Veränderungen durch verschiedene Untersuchungs-Verfahren objektivieren lassen. Dazu gehört die Doppler-Sonographie, mit der die Strömungsgeschwindigkeit und die Strömungsrichtung des Blutes in den Venen bestimmt und nach Abflusshindernissen gesucht wird.

Genauer noch lassen sich diese Parameter mittels der Duplex- oder der Farbduplexsonographie untersuchen. Die beiden Verfahren geben Aufschluss über den Zustand und die Funktionsfähigkeit der Venen und haben andere Diagnostikmethoden wie die Phlebographie, also die Röntgenkontrastuntersuchung der Venen, in den Hintergrund gedrängt, berichtete Professor Rabe bei einem Workshop in Köln. Als weiteres nicht invasives diagnostisches Verfahren stellte er dort die Photoplethysmographie vor, bei der gemessen wird, wie stark Infrarotlicht reflektiert wird. Denn die Menge des reflektierten Lichts ist direkt abhängig von der Blutmenge, die die Vene durchfließt, so dass aus dem Ergebnis des auch als Licht-Reflexions- Rheographie bezeichneten Verfahrens indirekt auf den Funktionszustand der Venen rückgeschlossen werden kann. Die Messungen erfolgen, während der Patient seine Füße bewegt und das Blut in den Venen zum Herzen zurücktransportiert wird, also im leeren und im gefüllten Zustand der Leitungsbahnen. Gemessen wird dabei auch die Zeit, die vergeht, bis die Venen sich wieder gefüllt haben, was ebenfalls Rückschlüsse auf die Funktionsfähigkeit zulässt.

Die Basis ist eine adequate Kompressionstherapie

Eine der wichtigsten Maßnahmen bei der Behandlung von Venenerkrankungen ist die Kompressionstherapie. Durch das Wickeln der Beine mit elastischen Binden oder auch durch vorgefertigte oder gegebenenfalls maßgefertigte medizinische Kompressionstrümpfe wird Druck auf das Gewebe ausgeübt, wodurch die erweiterten Venen zusammengepresst werden. Dadurch schließen die defekten, ausgeleierten Venenklappen, das Blut versackt nicht wieder nach unten, sondern kann gehalten und zum Herzen zurücktransportiert werden.

Gleichzeitig wird durch die Kompression die Gelenk-Muskelpumpe unterstützt und so der Abtransport der im Bein eingelagerten Gewebsflüssigkeit gefördert, die Ödeme gehen zurück. Indikationen für die Kompressionstherapie bestehen bei einer Varikosis, bei der CVI, bei einer Thrombophilie und auch bei einem Lymphödem. Kontraindiziert ist die Kompressionstherapie bei schweren Sensibilitätsstörungen im Bereich der unteren Extremität, bei einer ausgeprägten Neuropathie, bei einer chronischen Polyarthritis und ebenso bei Unverträglichkeiten auf das Strumpfmaterial.

Stets sollten allgemeine Maßnahmen die Behandlung unterstützen, wobei neben einer Gewichtsreduktion bei Übergewicht gymnastische Übungen hilfreich sind. Die Beine sollten öfters hoch gelagert werden, starke Sonnenbestrahlung und Hitzeeinwirkungen (Sauna, heiße Bäder) sollten vermieden werden.

Medikamentöse Behandlung

Neben der Kompressionstherapie können auch Medikamente den Blutfluss in den Venen fördern, wobei sich vor allem pflanzliche Inhaltsstoffe als wirksam erwiesen haben. Eine membranabdichtende und damit ödemprotektive Wirkung wird einem Rosskastanienextrakt zugeschrieben sowie den Ruteoiden, die aus dem Buchweizenkraut und auch aus den Blütenknospen des japanischen Schurbaums gewonnen werden. Es werden ferner Extrakte aus Weinblättern eingesetzt, da diese venotonisierend wirksam sein sollen, und gegebenenfalls heparinhaltige Präparate sowie in Ausnahmefällen Diuretika, um die Ausschwemmung zu begünstigen.

Verödung – Stripping – Lasertherapie

Bei ausgeprägtem Venenleiden ist nach Professor Rabe eine Ausschaltung der erkrankten Venen notwendig, um den geschilderten Teufelskreis zu durchbrechen. Es werden mehrere Verfahren praktiziert, wie die Verödungstherapie, das Stripping der Stammvenen, die Radiofrequenztherapie und die endovenöse Lasertherapie. Den verschiedenen Methoden gemeinsam ist das Ziel, den erkrankten Gefäßabschnitt auszuschalten, um ein Versacken des Blutes in dieser Vene zu vermeiden und den möglichst ungestörten Rückfluss über die übrigen Venen zu gewährleisten.

Bei der Verödung, der sogenannten Sklerosierungsbehandlung, wird ein Verödungsmittel in die Krampfader injiziert und anschließend ein Kompressionsverband angelegt, so dass die gereizten Venenwände aneinandergedrückt werden. Sie vernarben und verschließen damit das Blutgefäß, das mit der Zeit vom Körper ganz abgebaut wird. Üblich ist inzwischen die Schaumsklerosierung, bei der ein aufgeschäumtes Verödungsmittel eingesetzt wird. Das Verfahren wird als effizienter und zugleich schonender für den Patienten beurteilt.

Die erkrankten Venen können auch operativ mittels eines „Strippings“ entfernt werden, das Verfahren gilt ebenso wie die Sklerosierung als Standardtherapie. Es wird allerdings zunehmend durch moderne Behandlungsmethoden abgelöst. Hierzu gehört die Radiofrequenztherapie, bei der die Venenwände von innen durch die Anwendung von Wärme durch Radiowellen geschädigt werden. Die Venenwände schrumpfen und das Gefäß verschließt sich und wird wie nach einer Verödung abgebaut.

Ähnlich wie die endovenöse Radiofrequenzbehandlung funktioniert die Lasertherapie, bei der eine Lasersonde in die Krampfader eingebracht wird, wobei die erkrankte Vene beim Zurückziehen der Sonde mit Laserlicht bestrahlt wird. Das Laserlicht führt ebenfalls zur Schädigung der Venenwand, was Schrumpfungs- und Vernarbungsprozesse, einen Verschluss des Gefäßes und dessen Abbau zur Folge hat.

Die Verfahren können in aller Regel unter Lokalanästhesie durchgeführt werden, eine Vollnarkose ist meist nicht erforderlich. Es muss sich allerdings stets für eine gewisse Zeit eine effektive Kompressionsbehandlung anschließen.

Medizinisches Wissen ist für jeden Zahnarzt wichtig. Da sich in allen medizinischen Fachbereichen ständig sehr viel tut, soll mit dieser Serie das Wissen auf den neuesten Stand gebracht werden. Das zm-Repetitorium Medizin erscheint in der zm-Ausgabe zum Ersten eines Monats.

Aus der Sicht der Zahnmedizin

Venenerkrankungen

Die pathologischen Veränderungen der Venen an sich stellen bereits einen Risikofaktor für Thrombosen dar, da hierdurch die Zirkulation des Blutes verändert wird. Kommen noch weitere Faktoren, wie die Einnahme von Ovulationshemmern, Rauchen, Übergewicht, Immobilisation (postoperativ, posttraumatisch, lange Flugreisen) oder andere Störungen der Blutgerinnung, die mit einer verstärkten Thromboseneigung einhergehen (wie Faktor V Mutation), hinzu, erhöht sich das Risiko sukzessive.

Als Folge von Thrombosen in den tiefen Bein- und Beckenvenen kann es nach Ablösen von thrombotischem Material und Passieren des rechten Herzens zu Lungenembolien kommen. Diese stellen in der Regel lebensbedrohliche Notfallsituationen dar. Zur Prophylaxe werden die Patienten daher dauerhaft antikoaguliert oder mit einem Vena-cava-Filter versehen. Die Antikoagulation erfolgt mittels low dose Heparinisierung oder Cumarinderivaten. Obwohl die Gabe von niedermolekularen Heparinen mittels subkutaner Injektion nicht zu labortechnisch messbaren Veränderungen der Blutgerinnung führt, können bei operativen zahnärztlichen Eingriffen verstärkte Blutungen auftreten. Daher sollten solche Behandlungen mit einem Abstand von > 12 Stunden von der letzten Heparininjektion durchgeführt werden. Die Beeinflussung der Blutgerinnung durch Vitamin-K-Antagonisten lässt sich hingegen gut laborchemisch überwachen und dem Ausmaß des Eingriffs entsprechend die Medikation modifizieren. Der Quickwert sollte bei chirurgischen Maßnahmen 30 Prozent betragen, der INRWert (International normalized ratio) bei 2,0 bis 3,0 liegen.

Darüber hinaus sind selbstverständlich lokal hämostyptische Maßnahmen (wie Verbandsplatte oder umgearbeitete Prothese) empfehlenswert.

Da die Filter in der Vena cava nicht zu Infektionen führen, ist, entsprechend den Empfehlungen der American Heart Association, keine Endokarditisprophylaxe notwendig.

Da Venenerkrankungen inzwischen zu den Volkskrankheiten zählen, ist auch eine ganze Reihe zahnärztlicher Kolleginnen und Kollegen hiervon betroffen beziehungsweise als Risikogruppe einzustufen. Die zahnärztliche, überwiegend sitzende Arbeitsweise mit herabhängenden Beinen erhöht zusätzlich das Risiko einer venösen Insuffizienz. Die Wechselzeit zwischen den Patienten sollte daher auch zur Venengymnastik genutzt werden. Alternativ und ergänzend, im Hinblick auf fortgeschrittene Formen der chronisch venösen Insuffizienz, ist eine Kompressionstherapie sinnvoll. Eine medikamentöse Prophylaxe mit Acetylsalicylsäure ist nicht Erfolg versprechend.

Priv. Doz. Dr. Dr. Monika Daubländer
Johannes Gutenberg Universität
Klinik und Poliklinik für Zahn-,
Mund- und Kieferkrankheiten
Augustusplatz 2, 55131 Mainz


Die Autorin der Rubrik „Repetitorium“ ist gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgen zu beantworten

Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Köln
 

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