Fortbildung: Endodontie

Von der Trepanation bis zur Desinfektion

Es besteht schon seit geraumer Zeit kein Zweifel mehr daran, dass endodontische Erkrankungen in den meisten Fällen durch eine primäre oder sekundäre Besiedelung des Kanalsystems mit Mikroorganismen verursacht werden [Molander et al., 1998; Sjøgren et al., 1997].

Bei Vitalexstirpationen muss daher die aseptische Behandlung, bei nekrotischinfizierten Kanälen die antiseptische Behandlung mit allen verfügbaren Maßnahmen (vollständige Kariesexcavation, speicheldichter Aufbau, Kofferdamanwendung, chemisch-physikalische Maßnahmen und mehr) erfolgen. Ziel ist die vollständige Elimination aller Mikroorganismen sowie die Entfernung eines potenziell vorhandenen Biofilms [Zehnder, 2006].

Zugang zum Kanalsystem

Eine gut angelegte Zugangskavität ist essenziell für jede qualitativ hochwertige endodontische Behandlung [Burns und Herbranson, 2002]. Das Kanalsystem sollte bei jedem Zahn in jeder Zahngruppe vom Bezugspunkt auf der Zahnoberfläche bis zum Ende des koronalen Kanaldrittels geradlinig erschlossen werden. Bei geradlinigem Zugang sind die Möglichkeiten, einen potenziell vorhandenen Biofilm zu zerreißen und tiefere Bakterienschichten mit der chemischen Kanalreinigung zu erreichen, erhöht [Sen et al., 1999; Mannan et al., 2001]. Auch wenn der Einfluss des Zugangs zum Kanalsystem auf den klinischen Erfolg einer Wurzelkanalbehandlung nicht mit klinischen Studien in der höchsten Evidenzklasse nachgewiesen wurde, ist doch mit klinischem Sachverstand ein entscheidender Einfluss auf den Erfolg sehr gut vorstellbar [Mannan et al., 2001].

Lupenbrille erhöht Behandlungserfolg

Traditionell beruhte das Auffinden von Kanaleingängen auf der Taktilität, dem räumlichen Vorstellungsvermögen und den anatomischen Kenntnissen des Zahnarztes [Buhrley et al., 2002]. Die Vorteile von Lupenbrillen mit koaxialem LED Licht oder Dentalmikroskopen sind bei der endodontischen Behandlung heute jedoch völlig unumstritten. Der Hauptvorteil liegt darin, dass nicht nur getastet, sondern auch gesehen werden kann, wo und wie die Behandlung verläuft (Abbildung 1). Eine hohe Vergrößerung in Kombination mit direktem Licht aus der Blickrichtung des Behandlers gewährleistet eine deutliche verbesserte Sicht auf kleinste Details des Pulpakammerbodens und lässt den Zahnarzt vorausschauender arbeiten als ohne Vergrößerungssysteme [Carr, 1992; Michaelides, 1996]. In einer Studie zum Auffinden mesiobukkaler Kanäle wurden 312 Oberkiefermolaren trepaniert. Mithilfe des Dentalmikroskops konnten bei 71,1 Prozent; mit Lupenbrille bei 62,5 Prozent und ohne optische Vergrößerung bei 17,1 Prozent aller ersten Oberkiefermolaren zwei mesio-bukkale Kanäle aufgefunden werden [Buhrley et al., 2002]. Bei Verwendung einer Lupenbrille konnte somit 3,6-mal häufiger ein mb II aufgefunden werden, als ohne Lupenbrille. Auch bei verlegtem oder atypischem Kanaleingang hat sich die Anwendung von Vergrößerungssystemen mit koaxialem Licht als vorteilhaft erwiesen [Gorduysus et al., 2001]. Eine Lupenbrille mit beispielsweise 4- bis 4,5-facher Vergrößerung und koaxialem LED Licht stellt heute eine attraktive Möglichkeit dar, die Wurzelkanalbehandlung unter Sicht durchzuführen.

Hilfsmittel zum Dentinabtrag

Zur verbesserten Darstellung von Kanaleingängen durch den Abtrag von Dentinüberhängen oder der Erweiterung der Kanaleingänge sind zahlreiche Instrumente auf dem Markt verfügbar.

Rotierende Instrumente aus Edelstahl, wie Gates-Glidden Bohrer, Miller Bohrer, Beutelrock Bohrer und mehr, haben sich jahrzehntelang aufgrund ihrer Robustheit und ihres guten Preis-Leistungsverhältnisses bewährt. Ein Nachteil jedes rotierenden Instrumentes besteht jedoch darin, dass der Winkelstückkopf, in dem das Instrument steckt, die direkte Sicht auf den zu bearbeitenden Kanaleingang nimmt. Ein weiterer Nachteil ist, dass diese als Bohrer arbeitenden Instrumente zirkulär den Kanaleingang vergrößern. Ein gezielt nach peripher gerichteter Dentinabtrag ist hingegen sinnvoll und erforderlich, um nicht den Pulpakammerboden zu schwächen, die Gefahr einer Perforation zu erhöhen und einen möglichst geradlinigen Zugang zum Kanalsystem zu erreichen (Abbildung 2).

Schall- und Ultraschallinstrumente ermöglichen einen gezielten, unter direkter Sicht durchführbaren Dentinabtrag. Die schlanken, abgewinkelten Ansätze erlauben dem Behandler, am Instrument vorbeizuschauen und gezielt das peripher des Kanaleingangs befindliche Dentin abzutragen. Die Ansätze lassen sich entweder mit einem externen Ultraschallgerät, einem bereits an der Einheit befindlichen Ultraschallhandstück zur Zahnsteinentfernung oder einem auf die Turbinenkupplung aufsteckbaren Handstück für Schallansätze betreiben. Klinisch relevante Unterschiede in der Abtragseffizienz sind bei den verschiedenen Antriebsarten nicht vorhanden. Bei der Auswahl eines geeigneten Schall- oder Ultraschallansatzes für die Kanaleingangsdarstellung ist darauf zu achten, dass der diamantierte Ansatz  eher kräftig als schlank gestaltet ist. Insbesondere bei wenig geübten Behandlern kann ein freies Schwingen oder ein hoher Anpressdruck zu einer vorzeitigen Fraktur dieser preisintensiven Instrumente führen.

Zugang bei Frontzähnen

Ober- und Unterkieferfrontzähne werden historisch bedingt von oral trepaniert, da bei der Trepanation am Cingulum nur eine kurze Distanz bis zur Kronenpulpa überwunden werden muss [Mannan et al., 2001]. Diese Ansatzstelle ist eine Zone, in der der ehemals langsam rotierende Bohrer in den Schmelz eindringen konnte, ohne vom Zahn abzugleiten [Harty, 1976]. Die mangelnde Ästhetik bei der Restauration von Frontzähnen mit Amalgamen und Zementen sprach lange Zeit für einen von fazial nicht einsehbaren, oralen Zugang zum Kanalsystem.

Die traditionelle Trepanation von oral erlaubt jedoch keinen geradlinigen Zugang zum Kanalsystem der Ober- und Unterkieferfrontzähne (Abbildung 3). Bereits zu Beginn der 80er-Jahre wurde über das Problem des konventionellen Zugangs diskutiert. Die Autoren kritisierten die damals aktuellen Lehrbücher, die alle einen oralen Zugang vorschlugen [LaTurno und Zillich, 1985]. Bei diesem Zugang werden jedoch bei weniger als zehn Prozent aller Inzisivi geradlinige Zugänge erreicht [Zillich und Jerome, 1981; LaTurno und Zillich, 1985; Mauger et al., 1999]. Insbesondere bei Unterkiefer-Inzisivi erscheint ein direkter Zugang wichtig, da die Häufigkeit von zwei Kanälen in diese Zahngruppe mit 11,5 Prozent bis 41,4 Prozent angegeben wird [Green, 1973; Benjamin und Dowson, 1974; Madeira und Hetem, 1973; Miyashita et al., 1997]. Ein weiterer potenzieller Nachteil des traditionellen Zugangs ist die Gefahr der Zahnperforation. Weicht die Längsachse des Trepanationsinstrumentes vorsätzlich von der Zahnlängsachse ab, muss davon ausgegangen werden, dass die Gefahr der Perforation höher ist, als wenn das Instrument bei der Trepanation in Richtung der Zahnlängsachse ausgerichtet würde [Moreinis, 1979] (Tabelle 1). Der Anteil entfernter Zahnhartsubstanz ist bei inzisalem und oralem Zugang identisch [Mannan et al., 2001]. Bei ungeübten Behandlern konnte sogar ein verminderter Hartsubstanzverlust bei inzisalem Zugang nachgewiesen werden [Sonntag et al., 2006] (Abbildungen 3 und 4).

Zugang bei Seitenzähnen

Die Seitenzähne des Ober- und Unterkiefers werden traditionell von okklusal eröffnet. Probleme beim Zugang werden im Seitenzahngebiet durch Dentikel, Tertiärdentin sowie atypische Kanalanatomien verursacht [Hülsmann und Barthel, 2007]. Häufig wird zunächst röntgenologisch eine Einschätzung getroffen, ob ein Kanalsystem für Instrumente durchgängig erscheint. Jedoch sind auch röntgenologisch obliteriert erscheinende Kanäle häufig klinisch instrumentierbar, da der Wurzelkanal histologisch bis zu 0,2 mm (ISO 20) weiter sein kann, als er röntgenologisch erscheint [Kuyk und Walton, 1990].

Zum Aufsuchen von Kanaleingängen sind verschiedene Techniken bekannt. Reste organischen Weichgewebes als Hinweis auf einen potenziellen Kanaleingang sind einfach aufzuspüren, indem der Pulpakam merboden mit NaOCl-Lösung geflutet wird. Kleinste Bläschen steigen als Indikator für Weichgewebe auf und hinterlassen einen kleinen Schaumteppich an der Oberfläche. Als weitere Hilfsmittel stehen auch Farbstofflösungen, wie Säurerotlösung (Kariesdetektor) oder Methylenblaulösung, zur Verfügung, die feinste Einziehungen und organisches Weichgewebe stärker anfärben als die umliegende Zahnhartsubstanz [Cambruzzi et al., 1985; Arnold, 2007] (Tabellen 2 und 3).

Die Lage der Kanaleingänge ist insbesondere bei Zähnen mit laborgefertigten Restaurationen schwierig einzuschätzen. Hier ist es hilfreich, mit einer WHO-Sonde den Zahnhalsbereich abzutasten, da die Außenkontur des Zahnes auf Höhe der Schmelz-Zementgrenze Informationen darüber gibt, welche Ausdehnung die Pulpakammer hat (Abbildung 5). Bei direkter Sicht und dem Einsatz optischer Hilfsmittel ist es ebenfalls möglich, die Transluzenz/Opazität, Farbe und Struktur des Dentins zum Auffinden von Kanaleingängen hinzuzuziehen (Abbildung 6).

Aufbereitung des Kanalsystems

Ziele der Wurzelkanalaufbereitung sind es, verbliebenes Pulpagewebe zu entfernen, Mikroorganismen zu eliminieren, Debris zu entfernen und den oder die Wurzelkanäle in eine Form zu bringen, die eine Reinigung und Füllung des Wurzelkanalsystems ermöglicht [ESE, 2006].

Leider werden jedoch auch mit jeder mechanischen Aufbereitung des Kanalsystems Debris sowie vorhandene Bakterien über den Apex transportiert [Al Omari und Dummer, 1995; Tinaz et al., 2005; Reddy und Hicks, 1998]. Die klinische Folge kann das plötzliche Auftreten starker Beschwerden (flare up) durch die Verschiebung des apikalen Gleichgewichts zwischen Bakterien und körpereigener Abwehr sein [Seltzer und Naidorf, 2004; Siqueira, Jr., 2003]. Zur Therapie einer potenziell auftretenden akuten apikalen Parodontitis wird unter anderem die Gabe nicht steroidaler Antiphlogistika, wie Ibuprofen, empfohlen [DGZMK Stellungnahme, 2007].

Arbeitslänge

Die Aufbereitung soll an der engsten Stelle des Kanals, dem physiologischen Foramen, enden [Dummer et al., 1984]. Bei elektrometrischer Längenbestimmung konnte das apikale Foramen (+/- 0,5 mm) in 71,7 Prozent [Arora und Gulabivala, 1995] bis hin zu 96,2 Prozent [Shabahang et al., 1996] korrekt bestimmt werden. Die Messungen erfolgten hierbei in vivo und die Bestimmung der Entfernung vom apikalen Foramen nach Extraktion der entsprechenden Zähne. Vergleichbare Werte sind mit der röntgenologischen Längenbestimmung nicht zu erreichen. Die Kombination von Endometrie und Röntgenmessaufnahme liefert derzeit die genaueste Bestimmung der endodontischen Arbeitslänge und wird somit empfohlen [DGZMK Stellungnahme, 2004; Kim et al., 2008]. Die Reliabilität der taktilen Längenbestimmung wird als ausgesprochen gering angesehen [Ounsi und Haddad, 1998].

Manuelle Aufbereitung

Manuelle Aufbereitungstechniken haben in den vergangenen Jahren als alleinige Methode zur Wurzelkanalausformung an Bedeutung verloren. Dennoch werden Handinstrumente für bestimmte Arbeitsschritte in der Endodontie immer unverzichtbar bleiben: Das Ertasten von Kanalgeometrien, Erschließen feinster Kanäle, die Überwindung von Stufen und Verblockungen im Wurzelkanalverlauf, das Auffinden akzessorischer Kanäle, Anlegen eines Gleitpfads vor maschineller Aufbereitung [Patino et al,. 2005], elektrometrische Längenbestimmung sowie eine arbiträre Bestimmung der Größe der apikalen Konstriktion sind mit Handinstrumenten ausschließlich oder reproduzierbarer möglich als mit rotierenden Instrumenten. Auch bei der Aufbereitung weitlumiger und stark ovaler Kanäle haben Handinstrumente ihre Vorzüge gegenüber der rotierenden Aufbereitung nachweisen können [Rödig et al., 2002].

Traditionelle Stahlinstrumente, wie Kerr-Reamer, Kerr-Feilen und Hedströmfeilen, stellen noch immer für viele Zahnärzte den Standard dar. Bereits mittlere Größen dieser Instrumente haben jedoch eine deutlich eingeschränkte Flexibilität. Typische Aufbereitungsfehler, wie Stufen, Verblockungen und Verlagerungen des Kanals, sowie die Gefahr von Perforationen können eine Folge unflexibler Instrumente sein. Die Hersteller entwickelten in den vergangenen Jahren zunehmend flexibler gestaltete Edelstahlinstrumente, wie Flexicut Feilen (VDW), FlexFile (Dentsply) sowie hoch flexible Nickel-Titan Handinstrumente Naviflex (Gebr. Brasseler).

Instrumente mit kleinen Durchmessern (ISO 6 bis ISO 10) wurden ehemals von vielen Zahnärzten gemieden, da die Instrumente sehr schnell verbogen und damit unbrauchbar wurden. Um die klinisch auftretenden feinen Kanäle jedoch instrumentieren zu können, haben Hersteller neue Produkte, wie MMC Feilen (MicroMega), C-Pilot Feilen (VDW) oder C + (Dentsply), entwickelt. Diese speziell gehärteten Instrumente bieten einen höheren Widerstand gegen das Verbiegen und sind somit Widerstandsfähiger als ihre Vorgänger. Durch die diesen Instrumenten eigene schneidende Spitze ist allerdings die Gefahr von Stufenbildungen oder Perforationen erhöht.

Letztlich entscheidet jedoch nicht das Instrument, sondern dessen Anwendung über den Erfolg oder Misserfolg der Behandlung. Wird mit traditionellen Handinstrumenten, wie der Hedströmfeile, beispielsweise die „stoßend-ziehende“ Bewegung durchgeführt, resultiert zwangsläufig ein Transport von Kanalinhalt und Spänen in Richtung Apex [Reddy und Hicks, 1998]. Eine einfache und sehr effiziente Bewegung zur Erschließung feinster Kanäle und der Ausbildung eines Gleitpfads für die nachfolgende rotierende Aufbereitung ist die sogenannte „watch-winding“ Bewegung (wie bei dem Aufziehen einer mechanischen Uhr). Beginnend mit einem Instrument der Größe 06 hat sich nach zwei drucklosen, aufziehenden Bewegungen das Instrument nach apikal vorgearbeitet und kann durch eine einfache Zugbewegung vollständig aus dem Kanal entfernt werden. Anschließend wird ein größeres Instrument (ISO 08) mit der gleichen Bewegung in den Kanal eingeführt und entfernt. Dieses Vorgehen wird mit Instrumenten der Größen ISO 10; 12/12,5 und 15 wiederholt. Nach jedem größer werdenden Instrument wird mit der ISO 08 der bisher erschlossene Kanalabschnitt rekapituliert. Nach Erreichen der Größe ISO 15, wird erneut drucklos die Größe ISO 06 angewendet, die in diesem 2. Aufbereitungszyklus (shaping wave) tiefer in den Kanal vordringt. Dieses Vorgehen wird so lange wiederholt, bis die gewünschte Aufbereitungslänge erreicht ist. Für diese Technik ist der Einsatz von Kerr-Instrumenten sinnvoll. Hedströmfeilen stellen hier eine nicht kontrollierbare Gefahr für Stufenbildungen und Instrumentenfrakturen dar.

Rotierende Aufbereitung

Die rotierende Aufbereitung mit Nickel-Titan Instrumenten hat 20 Jahre nach der Einführung durch Walia ihre zahlreichen Vorzüge gegenüber der manuellen Aufbereitung vielfach nachweisen können [Walia et al,. 1988].

Die große Mehrheit von Studien zur rotierenden Aufbereitung bescheinigt dem Verfahren einen sehr guten Erhalt der ursprünglichen Kanalgeometrie mit einer nur geringen Kanalbegradigung [Samyn et al., 1996; Rödig et al., 2007; Liu et al., 2006] (Abbildung 7). Dieser Formerhalt ist anders als bei manuellen Verfahren nicht nur mit viel Training und Erfahrung zu erreichen, sondern kann ebenso von ungeübten und wenig erfahrenen Behandlern erzielt werden [Garip und Gunday, 2001; Gluskin et al., 2001; Namazikhah et al., 2000]. In Deutschland bildeten 2007 63 Prozent der Universitäten ihre Studierenden im vorklinischen Unterricht mit dieser Technik aus [Sonntag et al., 2008].

Als weiterer Vorteil der rotierenden Aufbereitung wird die im Vergleich zur manuellen Therapie kürzere Aufbereitungszeit bei er fahrenen Zahnärzten und Studierenden beschrieben [Sonntag et al., 2003]. Die Aufbereitungszeit, die auch unter den NiTi-Systemen signifikante Unterschiede aufweisen kann, hängt maßgeblich von der Anzahl der eingesetzten Instrumente ab [Hülsmann et al., 2006; Glossen et al., 1995].

Ein vielfach diskutierter Nachteil der rotierenden Aufbereitung ist die gegenüber der manuellen Aufbereitung erhöhte Frakturgefahr. [Pruett et al., 1997; Thompson und Dummer, 1998; Thompson und Dummer, 1997; Yared und Kulkarni, 2002].

Ohne zuvor erkennbare äußerliche Anzeichen können spontane Torsions- und Ermüdungsfrakturen auftreten [Kazemi et al., 1996; Haïkel et al., 1998]. Die zyklische Ermüdung [Ounsi et al., 2007] tritt am häufigsten auf und kann durch einen rechtzeitigen Austausch und eine angemessen kurze Anwendungsdauer verhindert werden [Sattapan et al., 2000; Peters et al., 2003, Bergmanns et al., 2001]. Der Anteil in klinischen Studien frakturierter und im Kanal verbliebener Instrumente beträgt lediglich ein Prozent bei rotierenden Nickel- Titan-Instrumenten und 1,6 Prozent bei manuellen Edelstahlinstrumenten [Parashos und Messer, 2006].

Heute sind zahlreiche Nickel-Titan Systeme verschiedenster Hersteller auf dem Markt verfügbar. Jedes System hat seine Besonderheiten, Vor- und Nachteile, so dass jedes System zu Recht eine Gruppe von Anwendern gefunden hat, die hervorragende Ergebnisse mit dem jeweiligen System erzielt. Unabhängig von der Wahl der Aufbereitungsinstrumente ist mehrfach nachgewiesen worden, dass nur zirka 40 bis 50 Prozent der Kanalwand instrumentiert werden können und der restliche Anteil in seinem ursprünglichen Zustand verbleibt [Wu et al., 2003; Hübscher et al., 2003].

Spülung des Kanalsystems

Ziel der Spülung ist es, Pulpagewebe und / oder Mikroorganismen (in planktonischer Form oder als Biofilm) aus dem Kanalsystem [Haapsalo et al., 2005] und den durch die Aufbereitung entstandenen Smear- Layer / Debris zu entfernen [Baugh und Wallace, 2005]. Bei der Desinfektion eines infizierten Kanalsystems stellen nicht einzelne, planktonisch vorhandene Bakterien, sondern ein auf die Kanalwand aufgewachsener Biofilm das Hauptproblem für Patient und Behandler dar (Abbildung 8).

Die Lebensvorgänge der Bakterien im Biofilm unterscheiden sich deutlich von denen im planktonischen Zustand, also in freier Suspension. Von den Mikroorganismen ausgeschiedene extrazelluläre polymere Stoffe (EPS) bilden in Verbindung mit dem Wasser Hydrogele. Biopolymere wie Polysacchariden, Proteinen, Lipiden und Nukleinsäuren geben dem Biofilm seine stabile Matrix.

Ebenso wenig wie eine adhärente Plaque auf den Zähnen durch einfaches Ausspülen des Mundes zu beseitigen ist, kann ein Biofilm im Kanalsystem durch einfaches Ausspülen beseitigt werden. So waren weder 1000ml (50 ml/min für 20 min) zweiprozentiges CHX noch 2,5-prozentiges NaOCl ausreichend, um alle Bakterien eines 60 Tage alten Biofilms zu eliminieren [Estrela et al., 2007].

NaOCl

Die derzeit vorhandene Evidenz spricht eindeutig für die Anwendung von NaOCl als zentrales Spülmedium [Haapsalo et al., 2005]. Natriumhypochlorid in Konzentrationen von ein bis 5,25 Prozent stellt bis heute das am besten geeignete Lösungsmittel zur chemischen Reinigung des Kanalsystems während der Aufbereitung dar [Zehnder, 2006]. NaOCl hat die einzigartige Fähigkeit nekrotische Gewebereste [Naenni et al,. 2004] sowie organische Bestandteile des Smear-Layers aufzulösen [Haikel et al., 1994].

Das im Kanal wirksame Chlor kann jedoch in der ersten Phase der Gewebeauflösung innerhalb von zwei Minuten verbraucht sein [Moorer und Wesselink, 1982], ein ständiger Wechsel der Spüllösung während der Aufbereitung ist damit erforderlich.

Die antibakterielle Effizienz und die Gewebe auflösende Wirkung von wässriger Natriumhypochlorit- Lösung steigt mit zunehmender Konzentration [Spangberg et al,. 1973]. Die Reduktion von im Kanal befindlichen Bakterien ist jedoch bei einer fünfprozentigen Lösung nicht höher als bei einer 0,5-prozentigen Konzentration [Bystrøm und Sundqvist, 1985; Cvek et al., 1976]. Eine ausreichende Gewebe auflösende Wirkung wird bei einer einprozentigen Konzentration erreicht [Sirtes et al., 2005]. Die Konzentration einer Lösung kann jedoch durch Temperatureinflüsse und Lichteinfall reduziert werden, so dass es aus praktischen Erwägungen heraus sinnvoll erscheint, eine etwas höhere Konzentration zu wählen.

Um die Wirkung von NaOCl zu steigern, ist es sinnvoll, die Lösung zu erwärmen. Die bakterizide Wirkung von NaOCl wird bei jedem Temperaturanstieg von 5 °C in einem Bereich von 5 °C bis 60 °C mehr als verdoppelt. Die Gewebe auflösende Wirkung einer einprozentigen NaOCl Lösung bei 45 °C ist ebenso hoch wie die Wirkung einer 5,25- prozentigen Konzentration bei 20 °C [Sirtes et al., 2005]. Die Toxizität der einprozentigen Konzentration ist jedoch erheblich geringer und das Risiko bei Anwendung der erwärmten Lösung somit reduziert [Cunningham und Balekjian, 1980].

CHX

Chlorhexidin (CHX) wurde Ende der 40er- Jahre in den Laboratorien von Imperial Chemical Industries Ltd. (Macclesfield, England) entwickelt [Zehnder, 2006].

In der endodontischen Literatur wird heute die Anwendung von zweiprozentigem Chlorhexidin-Diglukonat empfohlen [Zamany et al,. 2003].

Ein praktisches Problem bei der Anwendung von CHX ist die Braunfärbung des Dentins. Solange sich noch Reste von NaOCl im Kanal befinden, fällt bei Verwendung von CHX ein Präzipitat aus [Basrani et al., 2007]. Die Ausbildung des Präzipitats, das die Verfärbung verursacht, kann mit der Säure-Base- Reaktion erklärt werden. Bei chemischer Analyse des Präzipitates durch die Massenspektroskopie wurde unter anderem die Entstehung des Moleküls NaC6H4Cl festgestellt, das weder allein in CHX noch in NaOCl auftritt . In Kombination mit NaOCl hydrolysiert CHX in kleinere Moleküle unterschiedlicher Zusammensetzung. Unter den so entstandenen Molekülen findet sich auch Para-Chloranilin (PCA) [Basrani et al., 2007]. Es konnte nachgewiesen werden, dass Parachloranilin (bei Lebewesen mit Fell oder Schuppen) toxisch ist [Chhabra et al., 1991; Burkhardt-Holm et al., 1999] und dass es in der Lage ist, die Bildung von Methämoglobin zu verursachen [Chhabra et al., 1991]. Unbekannt ist, ob das PCA aus dem Wurzelkanal oder über das Dentin in den Blutkreislauf gelangen kann.

Um beide Spüllösungen anwenden zu können und trotzdem potenzielle ästhetisch- funktionelle Einschränkungen durch Braunfärbung zu vermeiden, erscheinen die Zwischenspülungen mit Alkohol oder Ringerlösung zurzeit als geeignete Mittel.

CHX kann jedoch nicht als primäres Lösungsmittel verwendet werden, da es keine Gewebereste aufzulösen vermag [Naenni et al., 2004] und weniger effizient gegen Gram-negative als gegen Gram-positive Bakterien reagiert [Emilson, 1977]. Der in letzter Zeit immer wieder beschriebene Problemkeim E. faecalis ist Gram-positiv und reagiert somit empfindlich auf CHX, während polymikrobielle endodontische Infektionen normalerweise von Gram-negativen Bakterien dominiert werden [Sundqvist, 1994]. Die Effizienz von CHX gegen Gram-positive Kulturen mag zu einer Überschätzung der klinischen Einsatzfähigkeit von CHX geführt haben [Zehnder, 2006].

Bei Revisionsbehandlungen erscheint es vorteilhaft, wenn die abschließende Spülung mit CHX erfolgt, da die hohe Substantivität [Parsons et al,. 1980; Khademi et al., 2006] und der potenziell hohe Anteil von Gramposititven Bakterien für die Nutzung der besonderen Eigenschaften von CHX sprechen.

Smear-Layer

Die Anwendung von EDTA oder Zitronensäure wird seit vielen Jahren für die Entfernung der Schmierschicht empfohlen [Loel, 1975]. In der Effizienz beider Lösungen kann kein signifikanter Unterschied festgestellt werden [Scelza et al., 2000]. Da die organischen Anteile aus der Schmierschicht bereits von NaOCl entfernt werden, kommt diesen Lösungen die Aufgabe zu, anorganische Rückstände zu beseitigen. Eine verbesserte Reinigungswirkung kann erzielt werden, wenn 17-prozentiges EDTA zusätzlich mit Ultraschall aktiviert wird [Lui et al., 2007; Guerisoli et al., 2002].

Sowohl Zitronensäure als auch EDTA interagieren mit NaOCl und reduzieren die antibakterielle und Gewebe auflösende Wirkung von NaOCl [Zehnder et al., 2005]. EDTA oder Zitronensäure sollte daher niemals mit NaOCl gemischt angewendet werden, sondern immer nacheinander Anwendung finden.

Ultraschall

 

Verglichen mit der einfachen Spülung des Kanalsystems werden bei der passiven Ultraschallaktivierung (Aktivierung der Spüllösung ohne gleichzeitige Präparation) einer Lösung im Kanal mehr organisches Gewebe, mehr planktonische Bakterien und mehr Debris aus dem Kanalsystem entfernt [van der Sluis et al., 2007]. Obwohl die physikalischen Mechanismen der Ultraschallaktivierung auf den Biofilm im Wurzelkanal unbekannt sind, konnte nachgewiesen werden, dass der Kavitationseffekt einen Biofilm zerstören beziehungsweise entfernen kann [Ohl et al., 2006].

Für die Ultraschallaktivierung sollten Instrumente geringer Durchmesser (wie ISO 15) eingesetzt werden, da frei schwingende Instrumente ein verbessertes Anströmen der Flüssigkeit an die Kanalwand zulassen [Ahmad et al., 1987]. Schwingt das Instrument nicht frei im Kanal, so ist die durch die Schallenergie verursachte Mikroströmung verringert, jedoch nicht völlig erloschen [Roy et al. ,1994].

Die Anwendung eines Ultraschallinstrumentes sollte nach Abschluss der Aufbereitung und vor der Wurzelfüllung beziehungsweise medikamentösen Einlage erfolgen. Dabei konnten Weichgewebereste, Debris und planktonische Bakterien signifikant besser entfernt werden als mit alleiniger NaOCl-Spülung [Cheung und Stock, 1993; Gutarts et al., 2005; Passarinho-Neto et al., 2006]. Um durch die Ultraschallaktivierung keine Stufen oder Verlagerungen des Kanals zu verursachen, sind nicht schneidende, hoch flexible Nickel-Titan-Ansätze auf dem Markt verfügbar. Nachteil dieser Instrumente ist jedoch, dass sie nicht vorgebogen werden können und somit in gekrümmten Kanälen mit Sicherheit nicht frei schwingen werden. Vorgebogene Edelstahlinstrumente bieten hingegen die Möglichkeit, auch im gekrümmten Kanal frei schwingen zu können und ihre volle Wirkung zu entfalten. Bei der Ultraschallaktivierung sollte darauf verzichtet werden, den Ultraschallansatz an im Kanal befindliche Instrumente zu halten, da sich Ultraschall gegenüber der einfachen Schallenergie als weniger effizient erwiesen hat [Sabins et al., 2003]. Zur Anwendungsdauer der Ultraschallinstrumente im Kanal bestehen widersprüchliche Angaben. Sabins et al. konnten jedoch keinen signifikanten Unterschied bei der Entfernung von Debris nach Anwendung von 30 Sekunden beziehungsweise 60 Sekunden dauernder Ultraschallanwendung feststellen. Eine Anwendungsdauer von 30 Sekunden pro Kanal erscheint damit praktikabel.

Dr. David Sonntag
Universitätsklinik für Zahn-, Mundund
Kieferkrankheiten
Georg Voigt Str. 3
35039 Marburg
sonntag@mailer.uni-marburg.de

 

Vorteile des inzisalen Zugangs

■ Vollständige Sicht auf den Kanaleingang/die Kanaleingänge

■ Freies Schwingen von Ultraschallinstrumenten bei Aktivierung von Spüllösungen

■ Verbesserte mechanische Reinigungsmöglichkeit

■ Verminderte Perforationsgefahr durch Trepanation in Längsachse des Zahnes

■ Verminderter Verlust gesunder Zahnhartsubstanz

Nachteile des inzisalen Zugangs

 

■ Faziale Abplatzungen von Keramik bei Verblendkronen möglich

 

 

 

Hinweise zum Auffinden von Kanälen

■ Entwicklungslinien auf dem Pulpakammerboden bis in die Peripherie verfolgen

■ Kanaleingänge in unmittelbarer Nähe zur Pulpakammerwand, nie zentral suchen

■ Transluzente Bereiche aufsuchen, opake oder radiär-weiße Bereiche meiden

■ Zahnkontur auf Höhe der Schmelz-Zementgrenze mit WHO-Sonde abtasten, um Informationen über die Ausdehnung der Pulpakammer zu erhalten.

 

 

Vorteile einer Kanaleingangsdarstellung

 

■ Verbesserte Übersicht auf dem Pulpakammerboden

■ Zuverlässige Behandlung von mb II wird möglich

■ Verminderte Belastung für manuelle und rotierende Instrumente

■ Verminderte Frakturgefahr

■ Verbesserter Zugang für chemisch-physikalische Maßnahmen

■ Präziseres Austasten der apikalen Konstriktion (apical gauging)

■ Präzisere Längenbestimmung

Protokolle zur chemisch-physikalischen Reinigung Vitalexstirpation

Bei Aufbereitung 40°C erwärmte NaOCl-Lösung in zwei- bis dreiprozentiger Konzentration Zum Abschluss:

 

■ EDTA 17 Prozent / Zitronensäure 10 Prozent zur Enfernung des Smear-Layers

■ 40 °C erwärmte NaOCl-Lösung in zwei- bis dreiprozentiger Konzentration

■ Ultraschallanwendung mit nicht schneidenden Ansätzen für 30 Sekunden je Kanal

■ 40 °C erwärmte NaOCl-Lösung in zwei- bis dreiprozentiger Konzentration

 

■ Medikamentöse Einlage / Wurzelfüllung

Revision / nekrotisch-infizierte Pulpa

 

Bei Aufbereitung 40°C erwärmte NaOCl-Lösung in zwei- bis dreiprozentiger Konzentration Zum Abschluss:

■ EDTA 17 Prozent / Zitronensäure 10 Prozent zur Enfernung des Smear-Layers

 

■ 40 °C erwärmte NaOCl-Lösung in zwei- bis dreiprozentiger Konzentration

■ Ultraschallanwendung mit nicht schneidenden Ansätzen für 30 Sekunden je Kanal

 

■ 40 °C erwärmte NaOCl-Lösung in zwei- bis dreiprozentiger Konzentration

■ 5ml Alkohol oder 0,9-prozentige Kochsalzlösung je Kanal

 

■ CHX in zweiprozentiger Konzentration

■ Medikamentöse Einlage / Wurzelfüllung

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