Fortbildung: Endodontie

Wurzelspitzenresektion

Chirurgisches Vorgehen

Die Lokalanästhesie erfolgt in Abhängigkeit von der Lokalisation als Leitungs- und/oder Infiltrationsanästhesie. Der durch Inzision gebildete Mukoperiost- Lappen muss eine gute Übersicht über das Operationsgebiet gewährleisten und nach dem Eingriff mit seinen Rändern knöchern unterlegt sein. Der Zahnfleischrandschnitt (Abbildungen 1 und 2) oder die Papilla-Base-Schnittführung (Abbildung 3) erlauben hierbei beste Übersicht und verhindern Blutungen aus den Schnitträndern in die Operationskavität. Leichte Formen von Parodontitis marginalis und Endo-Paro-Läsionen können gleichzeitig mitbehandelt werden. Die Präparation des Mukoperiostlappens erfolgt tunnellierend: zunächst wird apikal der Mukogingival- Linie (Lappenbasis) ein Tunnel präpariert bevor der Lappen zur Gingiva hin mobilisiert wird. Diese Technik ist deutlich gewebeschonender als eine nach apikal gerichtete Mobilisierung des Lappens und verhindert einen postoperativen vestibulären Attachment-Verlust [Harrison & Jurosky, 1991; von Arx, 2001]: Direkt auf die marginalen Gewebe ausgeübter Instrumentendruck schädigt den Knochen und das marginale Parodont. Anschließend werden durch Osteotomie die periradikuläre Veränderung und die Wurzelspitze dargestellt. Durch moderne mikrochirurgische Techniken ist eine Knochenkavität von fünf Millimetern im Durchmesser vollkommen ausreichend (Abbildung 4). Die Wurzelspitze wird zunächst bukkal und lateral dargestellt (kleiner Rosenbohrer) und erst dann horizontal abgesetzt (zylindrischer Hartmetallfissurenbohrer mit Längshieb) [Weston et al., 1999]. Eine Abschrägung nach vestibulär ist heute kontraindiziert: das unnötige Freilegen von Dentinkanälchen erhöht die Rezidivgefahr und somit das Misserfolgsrisiko [Tidmarsh & Arrowsmith, 1989; Gilheany et al., 1994] (Abbildung 5). Etwa drei Millimeter der Wurzelspitze werden reseziert. Nach der Resektion wird periradikuläres Weichgewebe oder Fremdmaterial mit Exkavatoren oder Parodontalküretten möglichst vollständig entfernt.

Sichere und ausreichend lang anhaltende Blutarmut im Operationsgebiet haben positiven Einfluss auf den Erfolg einer Wurzelspitzenresektion [Gutmann, 1993; Pohl, 1994; Kirschner, 1996; Witherspoon & Gutmann, 1996]. Persistierende Blutungen erschweren die Sicht auf die Resektionsfläche und somit die Diagnostik. Eine Kontamination des aufbereiteten Wurzelkanals [Horning & Kessler, 1995], der retrograden Kavität und des eingebrachten Füllungsmaterials mit Blut verhindern einen zuverlässigen bakteriendichten retrograden Verschluss [Cummings et al., 1985; Seltzer, 1988; Arens, 1991; Miles et al., 1994; Pohl, 1994; Kirschner, 1996; Lambrecht & Filippi, 2008].

Die einfachste Möglichkeit, die intraoperative Blutung zu verringern, ist eine gut platzierte Lokalanästhesie. Neben Leitungsanästhesien werden zusätzlich mehrere lokale Infiltrationsanästhesien empfohlen [Kim, 2001]. Unter Beachtung der allgemeinen Anamnese ist ein vasokonstriktorischer Zusatz von 1:100 000 sinnvoll. Sehr effektiv ist auch die exakte Positionierung eines dünnen chirurgischen Saugers (Durchmesser ein bis zwei Millimeter). Daneben existieren zahlreiche Methoden und blutungstillende Substanzen [Übersichten bei Gutmann, 1993; Witherspoon & Gutmann, 1996; Kim & Rethnam, 1997; Sauveur et al., 1999; Kim, 2001]. Nachteilig ist, dass eingebrachte Tamponaden oder Ähnliches nicht alle eröffneten Knochenbereiche abdecken, verrutschen und den Operateur behindern können. Lokal applizierte Präparate, wie Eisen-Sulfat, Aluminium-Chlorat, Wasserstoffperoxid oder Knochenwachs, haben lokale und systemische Nebenwirkungen [Robicsek et al., 1981; Aurelio et al., 1984; Gutmann, 1993; Pohl, 1994; Witherspoon & Gutmann, 1996; Kim, 2001].

Nach der Entfernung des periradikulären Weichgewebes wird die Resektionsfläche genauestens untersucht [Hsu & Kim, 1997]. Spätestens hierbei sind optische Vergrößerungshilfen unverzichtbar. Kaum sichtbare Längsfrakturen, zusätzliche Wurzelkanäle, Isthmen, Undichtigkeiten einer orthograden Wurzelkanalfüllung und Seitenkanäle im Bereich der Resektion müssen erkannt und behandelt werden. Das Anfärben der Resektionsfläche mit zwei Prozent Methylenblau macht organische Strukturen sichtbar und vereinfacht die Diagnostik deutlich [Cambruzzi et al., 1985] (Abbildungen 6 bis 8). Lupenbrillen bieten aufgrund ihrer limitierten Vergrößerung nicht die Möglichkeit, solche feinen Strukturen zu erkennen [Krastl & Filippi, 2008]. Operationsmikroskope sind primär in endodontologisch ausgerichteten Praxen und Kliniken etabliert. Diese bieten eine Vergrößerung bis Faktor 40 [Carr, 1992; Pecora & Andreana, 1993; Haas et al., 1995]. Die heute geforderte horizontale Resektion der Wurzelspitze verhindert jedoch die direkte Aufsicht auf die Resektionsfläche, was den Einsatz von Mikrospiegeln erforderlich macht (Abbildung 9). Der 1999 erstmals beschriebene Einsatz des Endoskops ermöglicht eine direkte Diagnostik [Bahcall et al., 1999; von Arx et al., 2001]. Die Vergrößerung ist um ein Vielfaches stärker. Unter direkter Aufsicht werden über 100-fache Vergrößerungen problemlos erzielt. Dadurch ergeben sich mit einem Rasterelektronenmikroskop vergleichbare Möglichkeiten für eine akkurate Diagnostik von Mikrostrukturen auf der Resektionsfläche [von Arx et al., 2003a].

Die Abbildungen 4, 8 und 9 stammen aus Lambrecht JT, Filippi A: Zahn erhaltende Chirurgie. In: Lambrecht JT: Zahnärztliche Operationen. Quintessenz Berlin 2008. Der Abdruck erfolgt mit Genehmigung des Quintessenz-Verlags.

Weitere Bilder
Bilder schließen