Fortbildung: Endodontie

Wurzelspitzenresektion

In den letzten zehn Jahren haben sich die Techniken der periradikulären Chirurgie deutlich verbessert, was sich positiv auf die Erfolgsraten ausgewirkt hat. Seither erlebt dieser Teil der zahnerhaltenden Chirurgie eine Renaissance.

Wichtigster Schritt zur Renaissance war die Einführung mikrochirurgischer Operationsprinzipien [Carr, 1992; Carr, 1997; Kim & Rethnam, 1997; Kim, 2001; Lambrecht & Filippi, 2008; Krastl & Filippi, 2008].

Die periradikuläre Chirurgie, deren häufigstes „Synonym“ die Wurzelspitzenresektion ist, umfasst einiges mehr, als nur die Resektion der Wurzelspitze und ist daher heute der korrekte Terminus für eine Reihe periradikulärer Interventionen. Dieser Begriff hat sich jedoch bisher im deutschsprachigen zahnärztlichen Schrifttum nicht durchsetzen können. Daher wird auch im vorliegenden Beitrag der Begriff Wurzelspitzenresektion als Synonym für periradikuläre Chirurgie verwendet.

2007 wurden interdisziplinär Leitlinien zur Wurzelspitzenresektion erarbeitet und publiziert, deren Inhalt zunächst als kleinster gemeinsamen Nenner verschiedener zahnärztlicher Fachgesellschaften, aber eben auch als erster Schritt in eine gemeinsame Richtung anzusehen ist [Kunkel et al., 2007]. Der Standard und die Anforderungen an Wurzelspitzenresektionen sowie die korrespondierenden Infrastrukturen und Arbeitschritte sind in spezialisierten (meist endodontologischen) Zahnarztpraxen und oralchirurgischen beziehungsweise endodontologischen Kliniken deutlich höher, woran sich auch der vorliegende Artikel orientiert.

<h2>Ziele, Indikationen und Kontraindikationen</h2>

Die Wurzelspitzenresektion (WSR) ermöglicht, einen Zahn nach endodontischem Misserfolg oder bei Vorliegen bestimmter Krankheitsbilder zu erhalten. Im apikalen Wurzeldrittel befinden sich Ramifikationen des Wurzelkanals. Neben der Infektion im Hauptkanal stehen hier verbliebene Mikroorganismen und deren Toxine im Verdacht, eine apikale Parodontitis zu unterhalten. Bei der WSR wird diese Wurzelregion abgesetzt, um den mikrobiologischen Nachschub zu unterbinden und um eine Arbeitsfläche für die periradikuläre Diagnostik und Therapie zu schaffen.

Bei richtiger Indikationsstellung und sachgerechter Therapie ist selbst im Rahmen der Revisionsbehandlung ein hoher Prozentsatz an Zähnen mit Parodontitis apicalis erfolgreich therapierbar. Vor diesem Hintergrund kommt die Wurzelspitzenresektion dann zum Einsatz, wenn sich ein Fortbestehen beziehungsweise Rezidiv der apikalen Entzündung abzeichnet.

Ursachen hierfür können sein:

• eine unvollständige, auf konservativem Weg nicht verbesserungsfähige Wurzelkanalfüllung

• klinische und/oder radiologische Symptomatik trotz – soweit beurteilbar – suffizienter Wurzelkanalfüllung und begründetem Verdacht auf Vorliegen einer auf konservativem Weg nicht beeinflussbaren periapikalen Veränderung (extraradikuläre Infektion)

• nicht beziehungsweise nur unter hohem Risiko entfernbare Wurzelkanalstifte oder aufwendige prothetische Versorgungen, die belassen werden sollen

• Fremdmaterial im Periapex (überstopftes Füllmaterial) bei klinischer Symptomatik oder Beteiligung sensibler Nachbarstrukturen (wie Kieferhöhle oder Mandibularkanal).

Weitere Indikationen zur Durchführung einer WSR bestehen bei nicht erschließbaren, obliterierten Wurzelkanälen und gleichzeitigem Vorliegen einer apikalen Parodontitis und/oder Symptomen. Eher seltene Indikationen sind eine konservativ nicht durchführbare Wurzelkanalfüllung (anhaltende Exsudation/Blutung) oder ein berechtigter Verdacht auf das Vorliegen endodontisch nicht therapierbarer entzündungsbedingter Zysten (sogenannte echte Zysten).

Periradikuläre Interventionen sind wie andere zahnärztlich-chirurgische Wahleingriffe auch (zumindest temporär) kontraindiziert bei schweren Allgemeinerkrankungen mit systemischer oder lokaler Abwehrschwäche oder bei denen eine Bakteriämie sicher vermieden werden muss. Lokale Kontraindikationen sind fortgeschrittene Parodontitis marginalis, desolater Gebisszustand, Frakturen im apikalen Wurzeldrittel nach Trauma (das apikale Fragment bleibt in den meisten Fällen vital und muss nicht entfernt werden), eingeschränkter operativer Zugang (beispielsweise eingeschränkte Mundöffnung) und akute Entzündungen der Oralgewebe (temporäre Kontraindikation).

<h2>Nachsorge und Recall</h2>

Klinische Kontrollen erfolgen ein bis zwei Tage sowie eine Woche postoperativ, wobei zu diesem Zeitpunkt auch die Nähte entfernt werden. Klinische Kontrolluntersuchungen sind nach sechs und zwölf Monaten empfehlenswert, danach jährlich. Nach sechs Monaten kann im Vergleich zu einer postoperativ erfolgten Periotest ®-Messung (Periotest®, Gulden Medizintechnik, Bensheim, Deutschland) mit einer Vergleichsmessung der Erfolg oder Misserfolg der Therapie überprüft werden [Cantelmi et al., 2005]. Es besteht eine sehr gute Korrelation zwischen dem Therapieerfolg und den auf das Niveau von nicht erkrankten Nachbar-/ Referenzzähnen sinkenden Periotest ®-Werten. Nach zwölf Monaten kann der Erfolg oder Misserfolg einer WSR mit einer 95- prozentigen Wahrscheinlichkeit radiologisch beurteilt werden [Molven et al., 1987]. Dies geschieht durch einen Vergleich mit dem präoperativ und unmittelbar postoperativ angefertigten Zahnfilm (Abbildungen 15 und 16). Vor Anfertigen prothetischer Arbeiten auf resezierten Zähnen sollte daher mindestens eine Wartezeit von sechs, besser zwölf Monaten eingehalten werden.

<h2>Prognose und Erfolgsraten</h2>

Die Effizienz einer Wurzelspitzenresektion ist in der Literatur eindeutig belegt. Eine vollständige Heilung (unauffällige radiologische Befunde am Neoapex und klinische Symptomfreiheit) ist in 37 bis 91 Prozent der Fälle zu erwarten. Eine detaillierte aktuelle Übersicht ist bei Friedman [Friedman, 2005] zu finden. Wird alleine die Funktionsfähigkeit des Zahnes bei Symptomfreiheit als Erfolgsparameter berücksichtigt, liegt der Prozentsatz erhaltener Zähne trotz fehlender oder unvollständiger röntgenologischer Ausheilung bei 80 bis 94 Prozent [Friedman, 2005].

Prof. Dr. Andreas Filippi<br /> Zahnunfall-Zentrum und Klinik<br /> für Zahnärztliche Chirurgie, -Radiologie,<br /> Mund- und Kieferheilkunde<br /> Universitätskliniken für Zahnmedizin<br /> Universität Basel<br /> Hebelstr. 3<br /> CH – 4056 Basel<br /> <link andreas.filippi@unibas.ch - mail>andreas.filippi@unibas.ch</link>

<em>Dr. Gabriel Krastl</em><br /><em>Zahnunfall-Zentrum und Klinik</em><br /><em>für Parodontologie, Endodontologie</em> <em>und Kariologie</em><br /><em>Universitätskliniken für Zahnmedizin</em><br /><em>Universität Basel</em><br /><em>Hebelstr. 3</em><br /><em>CH – 4056 Basel, Schweiz</em><br /> <em><link gabriel.krastl@unibas.ch - mail>gabriel.krastl@unibas.ch</link></em><br />&nbsp;

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