Fortbildung: Endodontie

Zahnwurzelperforationen - Übersicht und neue Möglichkeiten der Versorgung

Abbildung 4: Anzeige eines Endometriegerätes bei Überinstrumentation ins Parodont

Abbildung 1: Zahn 14 mit inseriertem Wurzelkanalinstrument in der koronalen Perforation
Abbildung 2: Zahn 33 mit apikaler, nach mesial verlaufender, bereits mit MTA versorgter Perforation
Abbildung 9: Alio loco angefertigte Röntgen-Messaufnahme von Zahn 26 nach Perforation
Abbildung 3: Zahn 26 mit Perforation im Bereich der Trifurkation (siehe Pfeil)
Abbildung 5: Zahn 41 mit interner Resorption (siehe Pfeil), ausgehend vom lingualen Wurzelkanal
Abb. 6: Exzentrische Röntgen-Messaufnahme von Zahn 41. Es zeigt sich, dass die interne Resorption ins Parodont perforiert.
Abbildung 7: Röntgenkontrolle Zahn 41 nach erfolgter Wurzelkanalfüllung
Abbildung 8: Zahnfilm von Zahn 41 (Drei- Jahres-Recall)
Abbildung 10: Situation nach PV-Entfernung, Blutung aus dem Gebiet der Perforation
Abbildung 11: Röntgen-Messaufnahme Zahn 26, der Pfeil zeigt die Ausdehnung der Perforation ins Furkationsgebiet.
Abbildung 12: MTA appliziert, die Kanaleingänge wurden mithilfe von Spreadern freigehalten.
Abbildung 13: Nach MTA-Aushärtung wird mittels Komposit ein neuer Boden der Pulpakammer modelliert.
Abbildung 14: Zahnfilm von Zahn 26 (Fünf-Jahres-Recall)

Zahnwurzelperforationen sind artifizielle Verbindungen zwischen dem Wurzelkanalsystem und Teilen des umgebenden Desmodonts und/oder der Mundhöhle. Sie können iatrogen oder nicht iatrogen bedingt sein. Beispiele iatrogener Ursachen sind die nicht achsengerechte Trepanation oder die nicht achsengerechte Stiftpräparation. Auch im Rahmen der Wurzelkanalaufbereitung selbst können Perforationen entstehen. Als nicht iatrogene Ursachen sind vor allem progrediente Resorptionen und Karies zu nennen.

Der Verschluss von Perforationen iatrogenen, resorptiven oder kariösen Ursprungs bedeutet auch für den endodontisch erfahrenen Zahnarzt eine große Herausforderung. Bereits die Darstellung des Perforationsgebietes kann sich aufgrund der in der Regel vorhandenen Blutung und der häufig erschwerten Zugänglichkeit bei tief subgingivaler Lage der Perforation schwierig gestalten. Ziel der Behandlung von Perforationen sollte ihr möglichst zeitnaher Verschluss mit einem biokompatiblen Material sein, welches für Bakterien und Gewebsflüssigkeiten undurchlässig ist und die Regeneration angrenzender Gewebe erlaubt oder im Idealfall sogar fördert.

Klassifikation

Fuss und Trope (1996) haben anhand prognostischer Faktoren und der Lokalisation eine praxisgerechte Einteilung von Perforationen verfasst und dabei einerseits eine

Einteilung von Wurzelperforationen nach der Lokalisation vorgenommen:

1. Koronale Perforationen
2.
Krestale Perforationen
3.
Apikale Perforationen
4.
Perforationen im Furkationsbereich und weiterhin unter Einbeziehung des Faktors „Lokalisation“ eine Klassifikation von Wurzelperforationen nach prognostischen Faktoren vorgeschlagen:

Erläuterungen zu den prognostisch bedeutsamen Faktoren

Prognostisch ungünstige Faktoren:

• Eine große Zeitspanne zwischen Auftreten der Perforation und suffizientem Verschluss bringt das Risiko der Etablierung einer bakteriellen Infektion im Perforationsgebiet mit sich und ist deshalb als ungünstig einzuschätzen.

• Große Perforationen bringen ein erhöhtes Risiko von Leakage mit sich, besonders wenn die Ausdehnung der Perforation eine Kommunikation mit dem gingivalen Sulkus ermöglicht, was unverzüglich zur Besiedlung mit Mikroorganismen der Mundhöhle führt.

• Perforationen auf Höhe des Limbus alveolaris: Problem ist auch hier vor allem die Kontamination des Perforationsgebietes durch eine Verbindung zur Mundhöhle. Das Anlegen eines Matrizensystems als Widerlager für ein Perforationsverschlussmaterial gestaltet sich bei dieser Lage der Perforation in der Regel problematisch, eine suffiziente Abdichtung ist deshalb nicht einfach.

Prognostisch günstige Faktoren:

• Geringe Zeitspanne zwischen Auftreten der Perforation und suffizientem Verschluss (siehe Ausführungen oben).

• Keine Kommunikation der Perforation mit dem Sulcus gingivae (siehe Ausführungen oben).

• Perforationen deutlich oberhalb des Limbus alveolaris (Abbildung 1) lassen sich in der Regel mittels intern eingebrachtem Komposit und von außen angebrachtem Matrizensystem suffizient und bakteriendicht verschließen.

• Perforationen deutlich unterhalb des Limbus alveolaris (wie Perforation im apikalen Wurzeldrittel im Rahmen der Kanalaufbereitung) haben aufgrund der nicht vorhandenen Kommunikation zum Sulcus gingivae eine günstigere Prognose. Bei Verschluss mit biokompatiblen Materialien (wie Mineral Trioxide Aggregate, siehe unten) ist die Prognose als sehr gut einzuschätzen (Abbildung 2).

• Kleine Perforationen (siehe Ausführungen oben).

Ergänzend zu den von Fuss und Trope 1996 genannten Faktoren kommt auch dem zum Verschluss der Perforation verwenden Material Bedeutung zu. Wichtige Anforderungen an ein Material, welches für Perforationsverschlüsse verwendet werden soll, sind: Biokompatibilität, zumindest soll es biologisch weitgehend inert sein, Abdichtungsvermögen gegen bakterielle Invasion, Abbinden im Kontakt mit Körperflüssigkeiten (wie Sulkusflüssigkeit, Blut), ausreichende Röntgenopazität, es sollte außerdem nicht resorbierbar sein.

Die Gesamtheit dieser Anforderungen erfüllte bis vor wenigen Jahren kaum ein Material, das zum Verschluss von Perforationen verwendet wurde (siehe historischer Überblick unten). Mit Mineral Trioxide Aggregate (ProRoot MTA, Dentsply) wurde vor wenigen Jahren ein Material auf den Markt gebracht, das in dieser Hinsicht neue Maßstäbe setzt und inzwischen als „echte Innovation“ für die Versorgung von Perforationen unterhalb des Limbus alveolaris bezeichnet werden kann. Auf dieses Material wird nachfolgend ausführlicher eingegangen.

Diagnostik von Perforationen

Vor der Behandlung einer Perforation ist eine eingehende Diagnostik vorzunehmen. Standardbefunde, wie Sensibilitätstest, Perkussionstest, Sulkussondierung, intraorale Palpation, intraorale und extraorale Inspektion, sind vor jeder Behandlung als Basisbefunde zu erheben und bedürfen keiner weiteren Ausführung.

Folgende Maßnahmen können spezifisch bei der Diagnostik von Perforationen sinnvoll sein:

• Inspektion, insbesondere mithilfe von vergrößernden Sehhilfen (Mikroskop, Lupenbrille); Perforationen im Bereich einer Furkation oder dem oberen Wurzelkanalbereich können oft allein durch diese einfache Maßnahme diagnostiziert werden (Abbildung 3).

• Blutung: Hinweis auf kleinere Perforationen im Wurzelkanalbereich kann auch eine Papierspitze geben, die ins vermutliche Perforationsgebiet eingebracht und dort mit Blut getränkt wird.

• Trotzdem soll bedacht werden, dass eine Blutung aus dem Wurzelkanal oder dem Furkationsgebiet allein noch kein Beweis für eine Perforation ist! Bei heftiger Blutung aus einem „perforationsverdächtigen Gebiet“ ist im Zweifelsfall eine kurzzeitige Zwischeneinlage einer Kalziumhydroxidsuspension anzuraten, um in der nächsten Sitzung wesentlich weniger Sichteinschränkungen durch Blutung zu haben (Abbildung 3).

Elektrometrische Diagnostik

• Das Endometriegerät zeigt bei Instrumentation des Perforationsgebietes (wie in einer Region weit oberhalb des Apex) eine Überinstrumentierung ins Parodont an (Abbildung 4).

• Oft bringt auch ein Röntgenbild (vorzugsweise mit Instrument im Perforationsgebiet) Klarheit (Abbildung 1).

Historie der Versorgung von Perforationen

Ein Blick in die Publikationen der letzten Jahrzehnte fördert verschiedene Materialien zutage, welche wiederum mittels Anwendung verschiedener Techniken zum Verschluss von Perforationen verwandt wurden:

Provisorisches Verschlussmaterial auf der Grundlage von Zinkoxid, Kalziumsulfat und Kunststoff (Cavit®) [Harris 1976], Amalgam [ElDeeb et al., 1982; Benenati et al., 1986; Alhadainy & Himel, 1994], faserverstärkter Zinkoxid-Eugenol-Zement (Super-EBA®) [Oynick & Oynick, 1985], Kalziumhydroxid [Martin et al., 1982], Hydroxylapatit [Lemon, 1992], Kalziumphosphatzement [Chau et al., 1997], lichthärtender Glasionomerzement [Alhadainy & Himel, 1994], dekalzifizierter gefriergetrockneter Knochen [Hartwell & England, 1993], Komposit [Rud et al., 1998].

Perforationen im Bereich der Furkation mehrwurzeliger Zähne werden von verschiedenen Autoren unterschiedlich bewertet. Seltzer et al. (1970) berichten über eine schlechte Prognose aufgrund parodontaler Komplikationen, Beavers et al. (1986) berichten dagegen über eine hohe Erfolgsrate beim Verschluss iatrogener Perforationen im Furkationsbereich.

Fuss und Trope fassen (1996) zusammen, dass besonders bei großen subkrestal gelegenen Perforationen die oft nicht ausreichende Biokompatibilität des Verschlussmaterials bei Kontakt mit den benachbarten Geweben oder das mangelnde Abdichtungsvermögen des verwendeten Materials gegenüber bakterieller Invasion zum Problem werden kann.

Neue Perspektiven mit biokompatiblem Material

Seit einigen Jahren wird auf dem Dentalmarkt ein Material angeboten, das verschiedenen In-vitro-Studien zufolge die Eigenschaften Biokompatibilität [Keiser et al., 2000; Zhu et al., 2000; Balto, 2004; Al- Rabeah et al., 2006; Ribeiro et al., 2006; Vajrabhaya et al., 2006] und gutes Abdichtungsvermögen gegen bakterielle Invasion [Torabinejad et al., 1995; Fischer et al., 1998; Adamo et al., 1999; Tang et al., 2002] sowie Abbindung in Gegenwart von Blut [Torabinejad et al., 1994] in sich zu vereinigen scheint. Das Originalmaterial wird in Deutschland unter dem Präparatnamen ProRoot® MTA (Dentsply, Konstanz/ Deutschland) angeboten. MTA ist die Abkürzung für „Mineral Trioxide Aggregate“.

Inzwischen liegen zahlreiche Fallberichte zur erfolgreichen Anwendung von MTA als Perforationsverschlussmaterial vor [Mente, 2003; Bargholz, 2005; Tsai et al., 2006; Yildirim & Dalci, 2006; Meire & De Moor, 2008]. Auch erste klinische Studien bewerten die Anwendung von MTA durchweg positiv, so zur Anwendung bei Apexifikation [Simon et al., 2007], der Versorgung nach direkter Überkappung [Aeinehchi et al., 2003] oder Pulpotomie [Naik & Hegde, 2005; Aeinehchi et al., 2007] beziehungsweise auch partieller Pulpotomie [Barrieshi-Nusair & Qudeimat, 2006; Qudeimat et al., 2007]. Auch als retrogrades Wurzelkanalfüllmaterial [Chong et al., 2003] wurde MTA untersucht, ebenfalls zur Anwendung als Perforationsverschlussmaterial [Main et al., 2004; Xu et al., 2007]. Die Fallzahlen dieser klinischen Studien sind allerdings überwiegend noch recht klein und die Beobachtungsperioden relativ kurz.

Falldarstellungen

Im Folgenden soll die Versorgung von zwei Wurzelperforationen verschiedener Ursache und Lokalisation dargestellt werden. Dabei werden die genannten prognostischen Faktoren am konkreten Behandlungsbeispiel diskutiert. Beide Perforationen wurden unter Verwendung von Mineral Trioxide Aggregate (MTA) als Perforationsverschlussmaterial versorgt und sind über einen Recall-Zeitraum von drei respektive fünf Jahren klinisch und röntgenologisch unauffällig geblieben.

Fall Nr. 1: Perforationsverschluss im mittleren Wurzeldrittel nach perforierender interner Resorption

Zahnärztliche Anamnese / Vorgeschichte Patient L. (63 Jahre) stellt sich im November 2002 erstmalig in der Aufnahme der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde der Mund-, Zahn- und Kieferklinik (MZK-Klinik) des Universitätsklinikums Heidelberg vor. Er berichtet über einen Befund, den sein Hauszahnarzt auf einem Zahnfilm von Zahn 41 (Abbildung 5) entdeckt, und der ihn deshalb um Vorstellung zur Mitbeurteilung und gegebenenfalls Weiterbehandlung im Universitätsklinikum Heidelberg gebeten habe. Der Zahnfilm des Hauszahnarztes zeigt subkrestal, zentral im mittleren Wurzelbereich, eine deutliche Aufhellung. Der Patient gibt an, bereits seit längerer Zeit Missempfindungen ausgehend von Zahn 41 gehabt zu haben.

Befunde (bezüglich UK-Front):

• Sensibilitätsprobe (CO2): 33+, 32+, 31+,41+ (verzögert!) 42+, 43+

• Perkussionstest: 33-43 (unauffällig)

• Apikale Palpation: 33-43 (unauffällig)

• Sondierungstiefen und Attachmentverlust (6 pro Zahn): 33-43 (ST 2-3 mm); AL (3mm)

• Keine Schwellung, Fistel oder Aufbissempfindlichkeit

• Röntgenbefund (Abbildung 5): generalisierter Knochenabbau von zwei bis drei Millimetern (wie der klinische Befund bestätigt, in der gesamten UK-Front), zentrale Aufhellung im mittleren Wurzeldrittel von Zahn 41, die durch den Wurzelkanal bedingte Verschattung geht nicht in die Aufhellung über.

Anmerkung: Geht eine interne Aufhellung bei einem Zahn mit nur einem Wurzelkanal nicht in die kanalbedingte Verschattung über, kann von einer externen Resorptionsursache ausgegangen werden. Im Fall eines UK-Frontzahnes besteht die Möglichkeit, dass sich der gegebenenfalls vorhandene zweite Wurzelkanal dieses Zahnes in das Resorptionsgebiet projiziert und deshalb die Resorption doch intern bedingt sein kann.

Diagnose:

(Aufgrund der Fokussierung des Beitrages nur Diagnose zur endodontischen Situation an Zahn 41)

• Verdacht auf interne Resorption ausgehend von Zahn 41

Therapieplanung:

(Bezüglich der endodontischen Behandlung von Zahn 41)

• Wurzelkanalbehandlung von Zahn 41 mit Abklärung, ob die Resorption ins Parodont perforiert und ob sie intern oder extern verursacht wurde durch Inspektion (OP-Mikroskop) und exzentrische Röntgen- Aufnahme(n)

• Bei Perforation der Resorption in das benachbarte Parodont: WF bei gleichzeitiger Versorgung des Resorptionsgebietes mittels ProRoot® MTA

• Liegt keine Perforation der internen Resorption ins Parodont vor, thermoplastische Obturation des gesamten Wurzelkanalsystems von Zahn 41

• Recall nach sechs Monaten mit Reevaluation des eventuell erforderlichen weiteren Therapiebedarfs.

Behandlungsmaßnahmen an Zahn 41

Nach Lokalanästhesie wird die Trepanation von Zahn 41 vorgenommen. Unter Kofferdamisolation erfolgt die Entfernung von noch vitalen und nekrotischen Gewebsanteilen, begleitet von ultraschallaktivierten Spülungen mittels NaOCl (3 Prozent). Es zeigt sich, dass der linguale Kanal nach zwölf Millimetern in das Resorptionsgebiet mündet, eine Perforation der Resorption ins Parodont wird vermutet.

Eine exzentrische Röntgenaufnahme wird angefertigt, welche gleichzeitig als Messaufnahme dient (Abbildung 6). Diese Röntgenaufnahme bestätigt den Verdacht einer internen, perforierenden Resorption. Im Rahmen der Aufbereitung beider Wurzelkanäle wird Zeit in ultraschallaktivierte Spülungen (NaOCl dreiprozentig, abschließend auch EDTA) investiert, um möglichst alles Gewebe aus der Resorptionslakune zu entfernen. Nach Trocknung mittels steriler Papierspitzen wird abschließend in das Kanalsystem eine Kalziumhydroxidsuspension (Hypocal®) eingebracht und ein bakteriendichter provisorischer Verschluss der Zugangskavität vorgenommen. Im Abstand von einem Monat erfolgt die Wurzelkanalfüllung von Zahn 41.

In dieser Sitzung erfolgen anfangs nochmals ultraschallaktivierte Spülungen. Das gesamte Kanalsystem wird unter Sicht (OP-Mikroskop) bis oberhalb der Resorptionslakune komplett mittels ProRoot® MTA (graue Form) gefüllt. Nach Anfertigung der abschließenden Röntgenkontrolle (Abbildung 7) wird der Zahn definitiv mittels Komposit adhäsiv verschlossen.

Recall

Recalluntersuchungen fanden sechs Monate und anschließend jährlich nach Wurzelkanalfüllung von Zahn 41 statt. Der Patient gibt an, über die gesamte bisherige Beobachtungsperiode (drei Jahre) beschwerdefrei gewesen zu sein.

Perkussionsempfindlichkeit oder unphysiologische Zahnlockerungen sind bei keiner Nachuntersuchung feststellbar. Die parodontale Situation bezüglich der generalisierten, moderaten, chronischen Parodontitis kann als stabil bezeichnet werden. Es erfolgten seit Behandlungsbeginn im Jahr 2002 halbjährlich professionelle Zahnreinigungen mit Motivation und Instruktion zu effektiver Mundhygiene. Ein neuer „verdächtiger“ Röntgenbefund (Aufhellung, Progredienz der Resorption) konnte über den gesamten Recallzeitraum weder periapikal noch im Gebiet der versorgten perforierenden Resorption beobachtet werden (Abbildung 8).

Epikrise und Prognose

Die Progredienz von internen Resorptionen (auch: internes Granulom) ist an das Vorhandensein von chronisch entzündetem vitalem Gewebe innerhalb des Wurzelkanalsystems gebunden [Wedenberg & Lindskog, 1985; Ne et al., 1999]. Deshalb ist nach Diagnostik einer internen Resorption eine unverzügliche Wurzelkanalbehandlung angezeigt. Als möglicher verursachender Faktor werden vor allem dentale Traumata und Infektionen im Bereich der Pulpa angegeben [Wedenberg & Lindskog 1985; Andreasen & Andreasen 1992; Andreasen et al., 2007].

Über die erfolgreiche Versorgung von perforierenden internen Resorptionen mittels MTA wurde bereits mehrfach in Form von Falldarstellungen berichtet [Hsien et al., 2003; Sari & Sonmez, 2006; Meire & De Moor, 2008]. Auch wenn das Vorgehen der verschiedenen Autoren differiert, bestand jeweils auch nach mehreren Jahren ein erfolgreiches Ergebnis. Auch im vorgestellten Fall kann die Prognose von Zahn 41 des Patienten nach nunmehr drei Jahren Recall als günstig eingeschätzt werden.

Fall Nr. 2:

Perforationsverschluss im Bereich der Trifurkation eines OK-Molaren

Zahnärztliche Anamnese / Vorgeschichte

Im September 2000 wird bei Patientin S. (27 Jahre) im Rahmen einer Schmerzbehandlung alio loco eine Wurzelkanalbehandlung an Zahn 26 begonnen, die aber nach Perforation in die Trifurkation dieses Zahnes abgebrochen wird. Nach provisorischem Verschluss und medikamentöser Einlage von Kalziumhydroxid (wie später evaluiert werden konnte) wird die Patientin gebeten, sich zur Weiterbehandlung in der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde der MZK-Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg vorzustellen. Ein im Verlauf dieser Schmerzbehandlung angefertigter Zahnfilm (Abbildung 9) wird der Patientin mitgegeben. Da die Trepanation von Zahn 26 zunächst zu Schmerzfreiheit führte und sich die Patientin in einer beruflich sehr angespannten Situation befand, versäumte sie vorerst, die Wurzelkanalbehandlung fortführen zu lassen. Sie stellt sich erst zehn Monate später (im Juli 2001) aufgrund erneut auftretender dumpfer Scherzen ausgehend von Zahn 26 zur Weiterbehandlung vor. Nach Begutachtung des Zahnfilmes wird die Patientin über die unsichere Prognose (große Perforation, langer Zeitraum seit Perforation) von Zahn 26 aufgeklärt. Es wird ein ausführlicher Befund erstellt.

Befunde (bezüglich II. Quadrant)

• Zahn 26 wurde durch die Krone trepaniert und mit PV verschlossen, der provisorische Verschluss erscheint geringfügig ausgewaschen aber noch dicht.

• Sensibilitätsprobe (CO2): 23+, 24+, 25- (wurzelkanalgefüllt), 26- ,27+

• Perkussionstest: 23-27 (unauffällig)

• Apikale Palpation: 23-27 (unauffällig)

• Keine Schwellung, Fistel oder Aufbissempfindlichkeit feststellbar

• Parodontale Befunde: 23-27 (ST 2-4 mm) AL (1-2 mm)

• Interradikulärer Knochenabbau im Sinne eines Furkationsbefalles liegt an keinem Zahn vor, was als prognostisch günstig bewertet werden kann.

• Nach Entfernung des provisorischen Verschlusses (Abbildung 10) wird nach Blutstillung eine Perforation im Bereich der Trifurkation diagnostiziert.

Im Röntgenbild ist an Zahn 26 zentral unterhalb der Krone eine große Aufhellung im Sinne einer Perforation erkennbar (Abbildung 9). Die vom Vorbehandler eingebrachten Wurzelkanalinstrumente scheinen sämtlich im palatinalen Kanal beziehungsweise im Bereich der Perforation platziert zu sein.

Diagnose:

(Aufgrund der Fokussierung des Beitrages nur Diagnose zur endodontischen Situation von Zahn 26)

• Zahn 26: Perforation im Bereich der Trifurkation bei alio loco angefangener Wurzelkanalbehandlung (vor zehn Monaten!)

Therapieplanung und Alternativen:

(Bezüglich der endodontischen Behandlung an Zahn 26)

Nach Aufklärung der Patientin wird entschieden, einen Perforationsverschluss mit MTA bei gleichzeitiger Wurzelkanalsuche und anschließender Aufbereitung und Wurzelkanalfüllung durchzuführen. Alternativ könnte statt des zeitlich aufwendigen endodontischen Erhaltungsversuches von Zahn 26 auch die Extraktion dieses Zahnes mit Belassen der Zahnlücke oder nachfolgender Implantat- beziehungsweise Brückenversorgung erfolgen. Die Prognose des perforierten Zahnes 26 wird zunächstals unsicher eingeschätzt, weil im vorgestellten Fall mehrere Faktoren vorliegen, welche in der Literatur [Fuss & Trope, 1996] als prognostisch ungünstig bewertet werden. Zum einen ist die Zeitspanne zwischen Auftreten der Perforation und ihrer Versorgung mit zehn Monaten recht lang; zudem ist die Perforation sehr groß, was prognostisch ebenfalls als ungünstig zu bewerten ist [Lantz & Persson, 1967; Seltzer et al., 1970].

Behandlungsmaßnahmen bezüglich Zahn 26

Zunächst wurde unter Visualisation (Mikroskop), unterbrochen von häufigen Spülungen mit CHX-Lösung (0,12 Prozent), versucht, die Wurzelkanaleingänge zu lokalisieren. Es können drei Kanaleingänge (mesiobukkal, distobukkal und palatinal) dargestellt werden. Nach Sondierung der Kanäle mit K-Feilen der ISO-Größen 006-010 werden Wurzelkanalinstrumente der ISOGröße 20 und ISO-Größe 40 (palatinal) bis zu einem tastbaren apikalen Stop eingebracht. Es wird eine Röntgen-Messaufnahme angefertigt (Abbildung 11).

Wiederum ist zentral im Bereich unter der Krone eine relativ große Aufhellung im Sinne einer ausgedehnten Perforation zu erkennen (Pfeil Abbildung 11). Die Instrumente sind weitgehend auf korrekte Arbeitslänge eingebracht, lediglich im mesiobukkalen Kanal soll nach endometrischer Bestätigung eine Reduktion der Arbeitslänge um 1 mm erfolgen.

Nach Festlegung der Aufbereitungslängen erfolgt die maschinelle Wurzelkanalaufbereitung mit Flex Master-Feilen, begleitet von Spülungen mit CHX-Spüllösung. Nach Kanaltrocknung mit sterilen Papierspitzen erfolgt der Verschluss des Perforationsgebietes mit MTA (Abbildung 12). Um ein Ablösen des noch nicht ausgehärteten Perforationsverschlussmaterials zu verhindern, wird an diesem Tag auf eine medikamentöse Einlage in die Wurzelkanäle verzichtet. Es erfolgt abschließend der provisorische Verschluss mittels Zinkoxid- Eugenol-Zement (IRM).

In der nächsten Sitzung werden die Wurzelkanäle mit NaOCI-Lösung (dreiprozentig) gespült und mit sterilen Papierspitzen getrocknet. Nach Sicherung der Wurzelkanaleingänge mithilfe von Fingerspreadern wird durch Überschichtung des inzwischen vollständig ausgehärteten MTA-Zementes mittels Komposit ein neuer „Boden“ der Pulpakammer modelliert (Abbildung 13). Weiterhin erfolgen an diesem Tag die Einlage einer Kalziumhydroxid-Suspension in die Wurzelkanäle und ein bakteriendichter provisorischer Verschluss der Zugangskavität.

Die definitive Wurzelkanalfüllung erfolgt mit der Technik der lateralen Kondensation mit Guttapercha und Sealer auf Epoxidharzbasis (AH Plus®). Die Röntgenkontrolle zeigt eine wandständige, homogene Wurzelkanalfüllung. Auch das Gebiet des Perforationsverschlusses erscheint röntgenologisch unauffällig. Die Zugangskavität von Zahn 26 wird abschließend mit Komposit adhäsiv verschlossen. Der Verbund zwischen trepanierter Keramikkrone und Komposit wird dazu im Kontaktbereich mittels Sandstrahlung (Dento-Prep) und Auftragen eines Haftsilans (Monobond S, Vivadent, Lichtenstein) verbessert.

Recall

Recalluntersuchungen mit Röntgenkontrollen fanden vier Monate und anschließend jährlich nach Perforationsverschluss statt.

Die Patientin gab über die gesamte Beobachtungsperiode an, beschwerdefrei zu sein. Perkussionsempfindlichkeit oder unphysiologische Zahnlockerungen lagen in keinem Recall vor. Die Sondierungstiefen an Zahn 26 haben sich (wahrscheinlich aufgrund der verbesserten Mundhygienesituation, begleitet von professionellen Zahnreinigungen) auf Werte zwischen zwei und drei Millimetern reduziert. Der Kompositverschluss der Trepanationsöffnung von Zahn 26 ist auch nach über fünf Jahren noch suffizient. Auf dem Röntgenbild fünf Jahre (Abbildung 14) nach Perforationsverschluss erscheint Zahn 26 unauffällig, der Parodontalspalt physiologischer Breite kann kontinuierlich verfolgt werden. Das Gebiet des Perforationsverschlusses weist keinerlei röntgenologische Anzeichen einer Fremdkörperreaktion oder Entzündung (Osteolyse) auf.

Epikrise und Prognose

Da sich der Zahn 26 der Patientin seit nunmehr fünf Jahren konstant als klinisch und röntgenologisch unauffällig darstellt, kann er auch nach den strengen Erfolgskriterien der DGZMK aus dem Jahr 2001, die in Anlehnung an Richtlinien der European Society of Endodontology [1994; 2006] erstellt wurden, in die Kategorie „Vollständige Heilung“ eingestuft werden. Die Falldarstellung zeigt, dass eine Behandlung nicht voreilig aufgrund von als „ungünstig” definierten Prognosekriterien (große und alte Perforation, siehe Ausführungen oben) als aussichtslos eingestuft werden sollte. Trotzdem müssen immer die Belastungen zeitlicher und finanzieller Art bezüglich der verschiedenen optionalen Behandlungsmöglichkeiten nach der Diagnosestellung „Wurzelperforation“ mit dem Patienten diskutiert werden. Viele Patienten sind nach ausführlicher Aufklärung bereit, auch bei unsicherer Prognose einen erhöhten Aufwand in Kauf zu nehmen, um den eigenen Zahn zu erhalten.

Resümee

 

Durch die konsequente Verwendung moderner Möglichkeiten bei der Darstellung des Arbeitsfeldes (wie Lupensysteme, Dental-Mikroskope) und den Einsatz biokompatibler und regenerationsfördernder Materialien (wie Mineral Trioxide Aggregate – MTA) lassen sich heute klinische Situationen beherrschen, die bis vor kurzer Zeit noch als weitgehend „aussichtslos“ galten.

Dr. Johannes Mente
Bereich Endodontologie & Dentale Traumatologie
der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde
der MZK-Klinik des Universitätsklinikums
Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 400
69120 Heidelberg

 

Gute Prognose

Schlechte Prognose

- frisch

- alt

- klein

- groß

- apikal oder koronal

- epikrestal

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