KZBV will Transparenz in Sachen Basistarif

Sachargumente statt Spekulationen

Ob es beim Basistarif um mehr oder weniger als 100 000 oder – wie jüngst von einem Privatversicherer behauptet – weit weniger als 50 000 Versicherte gehen wird, bleibt vorerst Spekulation. Fakt ist: Ab Januar 2009 haben Bundesbürger die Möglichkeit, sich via SGB V und Basistarif unter GKV-angelehnten Konditionen in der PKV zu versichern. Über die Art der Umsetzung, die zwischen PKVen, Beihilfe, KVen und KZVen bis dahin geregelt werden muss, wird in der Fachöffentlichkeit eifrig gemutmaßt. Die KZBV hat jetzt in einem Brief an die Länder-KZVen ihre Standpunkte zum Basistarif noch einmal klar erläutert.

Der in den zurückliegenden Wochen kolportierte Informationsstand über die Absichten der im SGB V festlegten zur Umsetzung verpflichteten Organisationen war immer wieder von Irritationen geprägt. Wie die KZBV im Rahmen der gesetzlichen Auflage mit dem Basistarif umgehen will, wurde auf einer Vorsitzendenrunde der KZVen im März ausführlich erörtert und konsentiert. Dr. Wolfgang Eßer, im KZBV-Vorstand für Vertragsangelegenheiten zuständig, sieht angesichts des Zeithorizontes – bis Jahresende muss eine ausgehandelte Lösung stehen – Entscheidungsdruck: „Hier geht es um weit mehr als die verschiedentlich geäußerte Mitwirkungspflicht auf niedrigstem Niveau.“

Vehemente Reaktionen

Unter dieser Prämisse habe der KZBV-Vorstand vor den KZV-Vorsitzenden berichtet und Grundsatzfragen mit dem Ziel zur Beratung vorgelegt, hierzu eine möglichst konsentierte Bewertung und damit ein Verhandlungsmandat auf dieser Grundlage zu erlangen. Verärgert konstatiert Eßer, dass sich zwischenzeitlich allerdings mehr oder weniger konkrete Bewertungen von verschiedener Seite häufen, diese allerdings nicht ausdiskutiert, sondern breit öffentlich gestreut werden: „Weitgehend sind das bloße Unterstellungen auf der Grundlage ungesicherter Annahmen.“

Als Beispiele nennt der KZBV-Vorstand den Vorwurf einer Abkehr der KZBV vom Prinzip der Kostenerstattung, der unterstellten Einführung von Sachleistungsstrukturen und einer bewusst herbeigeführten Einführung eines Zahlungsflusses über die KZVen, einer Leistungsbeantragung und -genehmigung, der Schaffung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen sowie der Vereinbarung einer Vergütung im Basistarif unter Zugrundelegung von BEMA-Konditionen sowie einer Abrechnung der Zahntechnik unter Zugrundelegung des BEL II. Vor diesem – laut Eßer auf Spekulationen beruhenden – Hintergrund kam es zu Protesten aus der Zahnärzteschaft – neben dem FVDZ auch seitens der Bundeszahnärztekammer.

Der Freie Verband forderte beispielsweise die Vereinbarung eines eingeschränkten Leistungskatalogs auf der Grundlage der GOZ/HOZ und die Einführung befundbezogener Festzuschüsse für alle Leistungen.

Die vehemente Reaktion hat in der Folge auch innerhalb der am Beratungsprozess beteiligten KZVen zu Verunsicherungen über die augenblicklichen internen Diskussionsgrundlagen geführt – ein unnötiger und für die Zahnärzteschaft nachteiliger Vorgang, wie Eßer meint.

Denn es bestehe ein nie in Frage gestellter Konsens, dass auch der zukünftige Basistarif-Versicherte im Grundsatz Privatpatient bleibe, aber mit einem eingeschränkten Leistungsanspruch. Ziel sei allerdings, seinen gesetzlich eingeschränkten Leistungsanspruch, vergleichbar dem GKV-Versicherten, eindeutig zu definieren. Anderes sei von der KZBV nie vertreten worden.

Konsentierte Grundlage der ersten Sondierungsgespräche mit dem PKV-Verband, der KBV und Vertretern der Beihilfeträger war die grundsätzliche Zielsetzung, den Basistarif für den Versicherten nicht zu einer vermeintlich attraktiven Alternative zur Vollversicherung in der PKV hochzustilisieren. Dies ist, so Eßer, vorrangig Aufgabe des PKV-Verbandes: „Er alleine kann und muss den Leistungsanspruch des Basistarif-Versicherten in seinen Allgemeinen Versicherungsbedingungen konkretisieren.

Damit seien die Organisationen der Leistungserbringer Ärzte- und Zahnärzteschaft aber nicht außen vor. Denn diese Bestimmungen müssten mit den Vergütungsregelungen für den Vertragszahnarzt korrespondieren. Selbstverständlich sei die dahinter liegende Erwartung der Kollegenschaft, dass hier auch die Möglichkeiten geschaffen werden, die Abrechnung möglichst unkompliziert und sicher gestalten zu können. Einig war man sich in den Sondierungsgesprächen auch in der rechtlichen Beurteilung, dass die Vereinbarungspartner gemäß § 75 Abs. 3b SGB V gesetzlich nicht auf Vereinbarungen unter Zugrundelegung der GOZ beschränkt sind, sondern auch andere Vergütungsstrukturen vereinbaren können. Dies sei nicht Wille der Beteiligten, sondern sachlich erforderlich: Denn die Leistungen der PKV-Unternehmen im Basistarif müssen laut Gesetzgeber in Art, Umfang und Höhe den Leistungen in der GKV jeweils vergleichbar sein. Hier habe der Gesetzgeber die Marschroute bestimmt.

Nur wenn dies auch tatsächlich gewährleistet ist, werde es den PKV-Unternehmen möglich sein, mit den gesetzlich begrenzten Beiträgen eine ausreichende Finanzierung des Basistarifs ohne zunehmende Subventionierungen durch die Vollversicherten zu gewährleisten. Hier gelte es, einer weiteren Aufweichung der Abgrenzungen zwischen PKV und GKV vorzubeugen.

Diesem in der Zahnärzteschaft unbestrittenen Ziel könne, so ist die KZBV überzeugt, eine lupenreine GOZ-Abrechnung schon deshalb nicht Rechnung tragen, weil diese weder in den Leistungsbeschreibungen noch in der individuellen Fixierung der Vergütungshöhe gemäß § 5 GOZ derartigen Einschränkungen gerecht werden kann. Eßer: „Wir können dem einzelnen Vertragszahnarzt nicht die Aufgabe zumuten, dass er darüber entscheiden muss, welche GOZLeistungen den besonderen Bindungen des Basistarifs unterliegen und welche wie bisher als reine Privatleistungen abgerechnet werden können.“ Eigentlich sei bei Vernunft betrachtet ohnehin klar, dass eine – von manchen unterstellte – obligatorische Abrechnung von Basistarif-Leistungen über die KZVen, rechtlich gar nicht vereinbart werden kann. Es könne sich hierbei nur um eine Option handeln, die eine entsprechende Entscheidung hierfür sowohl des Vertragszahnarztes als auch des Patienten zwingend voraussetzt, weil es sich bei diesen Leistungen eben nicht um solche im Rahmen der GKV handelt. Dort bekannte Mechanismen, zum Beispiel Wirtschaftlichkeitsprüfungen, eine Honorarverteilung oder auch die Punktwertdegression, fallen daher, so Eßer, von vorneherein aus.

Ebenso überzeugt zeigt sich die KZBV, dass die Orientierung an den GKV-Leistungen es nahelegt, auch bei zahntechnischen Leistungen den Erstattungen der PKV-Unternehmen die Vergütungen bei Regelleistungen auf BEL-II-Basis zugrunde zu legen. Diese Einschätzung werde seitens der KZBV auch vertreten, sei aber angesichts der Verhandlungskonstellationen eben „kein Selbstgänger“. Schließlich habe hierüber der PKV-Verband im Rahmen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen autonom zu entscheiden.

Keine Vogel-Strauß-Politik

Einfacher sei es eher auf anderer Ebene: Da die Leistungen im Basistarif denjenigen in der GKV ähnlich sein sollen, sei klar, dass gleich- und andersartige Versorgungsformen als reine Privatleistungen auf voll umfänglicher Grundlage der GOZ und gegebenenfalls der BEB abzurechnen sind.

Fest überzeugt ist Eßer – im Gegensatz zu einigen Meinungskontrahenten – dass KZBV und KZVen sich der Diskussion über diese und weitere Detailfragen vor dem Hintergrund ihres Sicherstellungsauftrages gemäß § 75 Abs. 3a SGB V auch im Grundsatz keinesfalls entziehen können: „Das können wir schon deshalb nicht, weil der PKV-Verband bereits in intensive Vertragsverhandlungen mit der KBV eingetreten ist, und vor allem gerade auch im Hinblick auf eine ansonsten drohende Entscheidung der Schiedsstelle gemäß § 75 Abs. 3c SGB V.“

Gegenüber der Schiedsstelle nutze bekanntermaßen eine „Vogel-Strauß-Politik“, wie sie von Einzelnen als zielführend erachtet wird, bedauerlicherweise nichts. Wer so denke, müsse wissen, dass jeder Beteiligte gemäß § 75 Abs. 3b SGB V, der eine abweichende Vergütungsvereinbarung wünscht, im Falle der Nichteinigung die Schiedsstelle anrufen kann. Eine Obstruktionspolitik, die auf die schlichte Verweigerung von Vertragsverhandlungen setze, könne daher eine Entscheidung der Schiedsstelle nach Anrufung durch einen potenziellen Vertragspartner auf keinen Fall verhindern.

Die KZBV setze daher auf die dringend gebotene Einigkeit der Zahnärzteschaft, den Basistarif grundsätzlich abzulehnen. Eßer forderte eine auch öffentlich darzustellende Einigkeit der Zahnärzteschaft, dass eine „auf dem Weg des Basistarifs betriebene Vorbereitung einer Bürgerversicherung auf niedrigem Niveau nicht zum Erfolg geführt werden darf“.

Die KZBV habe bereits im Gesetzgebungsverfahren ihre diesbezüglichen, auch rechtlichen, Bedenken vorgebracht: „Hieran halten wir fest und unterstützen daher auch die hierzu zwischenzeitlich eingelegten Verfassungsbeschwerden.“

Für GKV-Honorar nur GKV-Leistungen

Bis zu einer abschließenden Entscheidung in diesen Verfahren werde sich die KZBV aber eben nicht von der Zielsetzung abbringen lassen, eine weitere Forcierung des Basistarifs mit allen Mitteln sachlicher Vernunft zu verhindern. Zugleich sehe man sich aber in dieser Zielsetzung in der Verpflichtung, dem Vertragszahnarzt eine möglichst offene, einfache und sichere Handhabung solcher Behandlungen zu ermöglichen.

Im Sinne der Zahnärzteschaft sei es hier Aufgabe der KZBV und der KZVen, durch dieses Konzept der Öffentlichkeit deutlich zu machen, „dass für ein GKV-Honorar auch nur GKV-Leistungen erwartet werden können“. Und selbstverständlich müsse dabei der Eindruck verhindert werden, anspruchsvolle Leistungen für Privatpatienten seien auch zu niedrigeren als den unbeschränkten GOZVergütungen zu erbringen.

Dies bedeute allerdings auch, dass über den Leistungskatalog der GKV und damit auch des Basistarifs hinausgehende Leistungen dem Basistarif-Versicherten ebenso wie dem GKV-Versicherten in Rechnung gestellt werden müssen und können. Dabei bleibe die Stellung des Basistarif-Versicherten als Privatpatient im Grundsatz unangetastet. Also bleibe auch insofern unzweifelhaft eine unmittelbare Vertragsbeziehung zwischen Zahnarzt und Patient bestehen und, so Eßer als Antwort auf einen weiteren kolportierten Vorwurf an die Körperschaften, sind auch „die Leistungen im Wege der Kostenerstattung abzurechnen“.

Für die unweigerlich zu bestehenden Verhandlungen wünscht sich KZBV-Vorstandsmitglied Eßer eine Rückkehr der Zahnärzteschaft zur Sachlichkeit und „dringend erforderlichen Einigkeit: „Ich hoffe sehr, dass wir auf sachbezogener Grundlage ungeachtet der zum Teil aufgeregten Spekulationen und Mutmaßungen wieder zu einer offenen, aber rationalen Diskussion zum Wohle der Vertragszahnärzte zurückkehren können. Es wäre zum gegenwärtigen Zeitpunkt fatal, wenn wir uns in diesem Stadium von bewussten oder unbewussten Fehlinformationen irritieren lassen.“ KZBV