Repetitorium

Die Schuppenflechte

Die typischen Hautveränderungen sind nur ein Aspekt der Psoriasis. Mehr und mehr zeigt sich, dass die Schuppenflechte eine systemische Erkrankung darstellt, die in die Reihe anderer chronisch entzündlicher Erkrankungen, wie der Rheumatoiden Arthritis und dem Morbus Crohn, einzureihen ist. Das neue Krankheitsverständnis hatte in jüngster Zeit bereits deutliche Änderungen bei den Behandlungskonzepten zur Folge.

Rund zwei Millionen Menschen leiden in Deutschland an einer Psoriasis. Diese stellt damit eine der häufigsten chronischen Entzündungskrankheiten dar. Als solche wird die Schuppenflechte inzwischen angesehen. „Die Einstellung, es handele sich um eine reine Hauterkrankung, die folgenlos ausheilt, gehört längst der Vergangenheit an“, berichtete Professor Dr. Kristian Reich aus Hamburg kürzlich bei einem Vortrag in Frankfurt.

Es hat nach seiner Darstellung einen deutlichen Paradigmenwechsel beim Krankheitsverständnis gegeben, wobei durchaus Gemeinsamkeiten mit anderen chronischen Entzündungskrankheiten wie dem Morbus Crohn oder der Rheumatoiden Arthritis gesehen werden. Das betrifft laut Reich die körperlichen wie auch die psychischen Beeinträchtigungen und ebenfalls die hohe Komorbidität. Während die Schuppenflechte früher häufig als „Grippe der Haut“ bezeichnet wurde, ist sie entsprechend der neuen Erkenntnisse laut Reich eher als „Rheuma der Haut“ zu verstehen. Weltweit leiden rund 14 Millionen Menschen an der Schuppenflechte. Diese betrifft praktisch nur die weiße Hautrasse. Die Inzidenz ist in Nordeuropa sowie in den USA mit 2 bis 2,6 Prozent am höchsten.

Symptome der Psoriasis

Der Begriff Psoriasis leitet sich vom griechischen „psao“ (kratzen) ab und weist damit zunächst auf eine Hauterkrankung hin. Die Hauterscheinungen sind zugleich das direkt ins Auge fallende Symptom der Erkrankung: Die Haut weist in aller Regel Areale auf, in denen eine Rötungen und vor allem eine glänzende, silbrig-weiße Schuppung auffällig ist.

Die betroffenen Hautregionen, die oftmals symmetrisch auftreten, sind etwas erhaben und jucken häufig. Die Läsionen treten beim Kratzen deutlicher hervor, was als Kerzenfleck-Phänomen bezeichnet wird. Die Haut kann außerdem leicht aufreißen, sodass die betroffenen Areale schmerzen und bluten. Charakteristisch sind dabei punktförmige Blutungen, das sogenannte Auspitz-Phänomen.

In aller Regel sind die Hautläsionen scharf begrenzt und treten bevorzugt an Knien, Ellenbogen, in der Kreuzbeinregion sowie im behaarten Kopfbereich, aber auch hinter den Ohren und an den Fingerknöcheln auf. Jeder zweite Patient weist zugleich Nagelveränderungen auf. Typisch sind kleine punktförmige Vertiefungen in einem Nagel oder vereinzelten Nägeln (Tüpfelnägel). Es kann ferner zu Verfärbungen kommen, zur Ablösung der Nagelplatte oder zu ihrer Zerstörung, wobei die Nägel dann regelrecht krümelig werden.

• Weltweit leiden rund 14 Millionen Menschen an der Schuppenflechte. Diese betrifft praktisch nur die weiße Hautrasse. Die Inzidenz ist in Nordeuropa sowie in den USA mit 2 bis 2,6 Prozent am höchsten.

Beeinträchtigung der Lebensqualität

Da die Psoriasis bei vielen Patienten direkt nach außen sichtbar ist, ist das Krankheitsbild häufig mit einer Stigmatisierung und mit Scham verbunden. Die Betroffenen leiden unter ihren Hautveränderungen und sind in ihrer Lebensführung und ihrer Lebensqualität zum Teil massiv beeinträchtigt.

Sie haben nicht selten Schwierigkeiten, von Mitmenschen akzeptiert zu werden und können wegen der Hautveränderungen Probleme am Arbeitsplatz bekommen. Je nach Schwere des Krankheitsbildes und der psychischen Belastung drohen Selbstwertprobleme sowie sozialer Rückzug und Isolation und eventuell sogar eine manifeste Depression.

Modernes Krankheitsverständnis

Die Psoriasis wird mittlerweile als chronischentzündliche Erkrankung verstanden, bei der eine Fehlsteuerung des Immunsystems eine wichtige Rolle spielt. Es scheint hierbei eine genetische Komponente zu geben, da eine gewisse familiäre Krankheitshäufung besteht. Ist ein Elternteil erkrankt, so liegt die Wahrscheinlichkeit, dass auch ein Kind erkranken wird, bei 14 Prozent. Sie steigt auf 41 Prozent, wenn beide Elternteile an einer Psoriasis leiden.

Bei entsprechender genetischer Prädisposition scheinen Umweltfaktoren die Erkrankung und insbesondere Krankheitsschübe auslösen zu können. Das ist bekannt für starke Belastungssituationen, Stress, hormonelle Schwankungen, mechanische und physikalische Reizungen der Haut, wie Verletzungen oder Verbrennungen sowie Infektionen mit Streptokokken oder auch Viren oder Pilzen. Auch scheinen Alkohol sowie bestimmte Arzneimittel (wie Betablocker, ACE-Hemmer, Lithiumsalze, Antibiotika, NSAIDs, Chloroquin) das Krankheitsbild verschlechtern zu können.

Die Erkrankung ist nicht ansteckend, sie wird auch nicht bei Sexualkontakten übertragen. Falsch ist zudem die Annahme, die Schuppenflechte habe etwas mit mangelnder Hygiene zu tun.

• Während die Schuppenflechte früher „Grippe der Haut“ genannt wurde, ist sie heute eher als „Rheuma der Haut“ zu verstehen.

Krankheitsgrundlagen

Die Entzündungsreaktion der Haut ist bei der Schuppenflechte mit einer überschießenden Bildung von Keratinozyten und damit mit einer vermehrten Hautbildung, die sich als Plaques darstellt, verbunden. Die Hautzellen wachsen beschleunigt nach: Während Keratinozyten normalerweise 28 Tage benötigen, um von der untersten Epidermisschicht zur Hautoberfläche zu wandern, brauchen sie bei der Psoriasis nur drei bis vier Tage. Die beschleunigt wachsenden Hornhautzellen sind allerdings noch nicht richtig ausdifferenziert und können keine strukturierte Epidermis bilden.

Ausgelöst wird die Störung der Hautbildung durch aktivierte T-Lymphozyten, die in der Haut proinflammatorische Zytokine freisetzen, welche im Sinne einer Autoimmunreaktion Strukturen der Epidermis angreifen. Ein zentraler Mediator ist das Zytokin Tumor-Nekrose-Faktor alpha (TNF-á). Der TNF-á wird auf der Zelloberfläche von T-Lymphozyten und auch von Keratinozyten exprimiert und induziert seinerseits die Bildung weiterer proinflammatorischer Mediatoren wie Interleukin-1 und Interleukin-6, was wie in einer regelrechten Kaskade an Reaktionen das weitere Einwandern von Immunzellen auslöst, wodurch die Entzündung sich praktisch selbst unterhält.

Krankheitsformen und -verläufe

Es sind grundsätzlich in Abhängigkeit vom Manifestationsalter zwei Krankheitsformen zu unterscheiden, und zwar die Typ 1-Psoriasis, die meist bereits zwischen dem 15. und 25. Lebensjahr auftritt, und die Typ 2-Psoriasis (Spättyp), die sich erst nach dem 50. Lebensjahr manifestiert. Männer und Frauen sind in etwa gleich häufig betroffen. Auch beim klinischen Erscheinungsbild gibt es unterschiedliche Krankheitsformen. In rund 80 Prozent der Fälle liegt eine sogenannte Plaque-Arthritis vor, die klinisch durch die typischen Hautläsionen, die Psoriasis-Plaques, auffällt. Die Erkrankung kann mild verlaufen, aber auch sehr schwer mit Beteiligung großer Hautareale.

Wie schwer der Verlauf ist, wird über den sogenannten PASI, den „Psoriasis Area and Severity Index“ angegeben, wobei ab einem PASI-Wert von zehn von einer moderaten bis schweren Psoriasis auszugehen ist. Die Hautveränderungen können permanent bestehen. Nicht selten aber wird ein schubförmiger Verlauf gesehen mit zum Teil monate- oder sogar jahrelangen erscheinungsfreien Zeiten.

Bei der weit selteneren Psoriasis inversa kommt es nur in Hautfalten und auf weichen Hautflächen zu Veränderungen. Man spricht auch von einer Psoriasis intertriginosa, wenn nur die großen Körperfalten (Achseln, Bauchfalte, Submammaraum, Analfalte) betroffen sind. In diesen Regionen treten weniger schuppende Veränderung auf. Vielmehr ist die Haut gerötet, nässend und leicht wund.

Davon abzugrenzen ist die Psoriasis pustulosa, bei der sich an den Handinnenflächen und den Fußsohlen Bläschen entwickeln, die schmerzhaft sind und die in seltenen Fällen auf den ganzen Körper übergehen können (Psoriasis pustulosa generalista). Diese Krankheitsform betrifft etwa fünf Prozent der Patienten, wohingegen etwas häufiger (zehn Prozent) der Guttata-Typ anzutreffen ist, der durch das Auftreten Stecknadelkopf- bis Cent-großer Läsionen der Haut gekennzeichnet ist.

Als Komplikationen sind die Psoriasis erythrodermica bekannt, bei der sich die betroffenen Hautareale entzünden, und die Psoriasis-Arthritis, bei der zugleich ein oder mehrere Gelenke entzündet sind.

Psoriasis-Arthritis

Bis zu einem Drittel der Psoriasis-Patienten entwickeln neben den Hauterscheinungen eine Arthritis. Bei nicht wenigen Patienten steht die Arthritis sogar im Vordergrund, und sie haben lediglich diskrete Hautveränderungen, die kaum auffallen und oft nicht als „Psoriasis“ erkannt werden.

Es gibt unterschiedliche Verlaufsformen der Psoriasis-Arthritis, wobei ähnlich wie bei der Rheumatoiden Arthritis mehrere Gelenke betroffen sein können. Häufig befallen sind die Fingergelenke und oft mehrere Glieder eines Fingers mit gleichzeitiger Schwellung der Weichteile, so dass es optisch zu einem „Wurstfinger“ kommt. Typisch ist ein asymmetrischer Befall der Finger- und/oder Zehengelenke und nicht selten ist auch ein Kniegelenk betroffen. Anders als bei der Rheumatoiden Arthritis spielt die Morgensteifigkeit dagegen bei der Psoriasis-Arthritis eine eher untergeordnete Rolle.

Mit der Psoriasis-Arthritis sind nicht nur Gelenkschmerzen und Steifigkeit verbunden. Es besteht langfristig auch ein erhebliches Risiko für eine Gelenkdestruktion mit entsprechenden Funktionsverlusten.

Hohe Komorbidität und auch erhöhte Mortalität

Gelenkentzündungen sind nicht das einzige Problem, mit dem Psoriasis-Patienten neben den Hauterscheinungen zu kämpfen haben. Denn die in den vergangenen Jahren erhobenen Daten weisen auf eine hohe Komorbidität auch in ganz anderen Bereichen hin: Viele Betroffene sind übergewichtig, und es gibt offenbar Zusammenhänge zum Auftreten eines Diabetes mellitus, einer Hypertonie und/oder einer Dyslipoproteinämie. So findet sich ein metabolisches Syndrom bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis laut Reich sechs Mal häufiger als bei Nicht-Psoriatikern.

Überproportional häufig erleiden Patienten mit Psoriasis nach Professor Reich zudem einen Herzinfarkt oder Schlaganfall. Die chronischen Entzündungsprozesse, die sich an der Haut zeigen, betreffen nach seinen Worten offenbar auch die Gefäße, was die erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und auch Mortalität erklären kann. Den aktuellen Daten zufolge ist die Gefahr eines Herzinfarktes um das Dreifache gesteigert, und die Lebenserwartung ist bei Männern mit schwerer Psoriasis um 3,5 Jahre verkürzt, bei Frauen um 4,4 Jahre.

Deutliche Unterversorgung

Nach Erhebungen des Competenzzentrums Versorgungsforschung in der Dermatologie (CVderm) liegt die Prävalenz der Schuppenflechte in Deutschland bei 2,1 Prozent bei den Erwachsenen. Es besteht generell laut Professor Dr. Matthias Augustin, Hamburg, eine deutliche Unterversorgung, insbesondere bei Patienten mit Psoriasis-Arthritis. Obwohl diesen schwere Gelenkdestruktionen drohen, erfolgt eine gezielte Behandlung oft nicht. 80 Prozent der Patienten mit nachgewiesener Psoriasis-Arthritis wissen nach Augustin zudem von dieser Komplikation und deren möglichen Konsequenzen nichts.

Für eine klare Unterversorgung bei der Psoriasis spricht nach Angaben des Mediziners ferner die Tatsache, dass nur etwa 45 Prozent der schwerst betroffenen Patienten, die wegen der Erkrankung sogar stationär behandelt werden mussten, jemals antientzündliche Systemtherapeutika erhalten hatten.

Behandlung der Schuppenflechte

Eine Heilung der Schuppenflechte ist bislang nicht möglich. Behandelt wird daher primär symptomatisch, um den Juckreiz zu lindern und die Hauterscheinungen abklingen zu lassen. Bei leichter Verlaufsform werden zunächst Hautsalben oder Hautcremes eingesetzt sowie rückfettende Ölbäder. Keratinolytika dienen der Entschuppung der Haut, behandelt wird mit Salizylaten und Harnstoff. Zum Einsatz kommen ferner Teerpräparate, die der übermäßigen Zellteilung und Verhornung entgegenwirken und den Juckreiz sowie die Entzündung lindern. Weitere Wirkstoffe, die mit vergleichbarer Intention eingesetzt werden, sind Dithranol, Vitamin D3-Analoga sowie Glukokortikoide wegen ihrer ausgeprägten antientzündlichen Wirkung.

• Viele Betroffene sind übergewichtig, und es gibt offenbar Zusammenhänge zum Auftreten eines Diabetes mellitus, einer Hypertonie und/oder einer Dyslipoproteinämie. So findet sich ein metabolisches Syndrom bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis laut Reich sechs Mal häufiger als bei Nicht-Psoriatikern.

Indiziert ist ferner eine Phototherapie, wobei verschiedene Spektralbereiche des UVLichtes genutzt werden können. Üblich ist die Bestrahlung mit UV-B-Licht der Wellenlänge 311 Nanometer oder mit einem längerwelligen weniger energiereichen Licht in Kombination mit dem Photosensitizer Psoralen (PUVA-Therapie). Die Phototherapie kann auch mit einer Balneotherapie kombiniert werden. Wichtig ist außerdem stets eine gute und regelmäßige Hautpflege.

Unabhängig von der lokalen Behandlung spielt bei der Schuppenflechte die systemische Therapie eine zunehmende Rolle. Vor allem bei moderater bis schwerer Erkrankung ist eine Basistherapie wichtig, wobei üblicherweise Methotrexat eingesetzt wird sowie alternativ Cyclosporin, das Retinoid Acitretin oder ein Fumarsäureester. Die Wirkstoffe reduzieren die Aktivität des Immunsystems und nehmen so Einfluss auf die chronische Entzündung.

Strategien gegen die Entzündungsprozesse

Neben den allgemein antientzündlich wirksamen Medikamenten sind in den vergangenen Jahren gleich mehrere neue Substanzen auf den Markt gekommen, mit denen versucht wird, gezielt in die Kaskade der Entzündungsreaktionen einzugreifen. Es handelt sich um Antikörper, die den modernen Biologika zugeordnet werden. Sie richten sich gezielt gegen Mediatoren, die im Organismus die Inflammation steuern.

Das ist bei der Psoriasis, ähnlich wie bei anderen chronisch-entzündlichen Erkrankungen, im Wesentlichen der TNF-á. Die Konzentration des proinflammatorischen Mediators ist in den Hautläsionen und auch in den entzündeten Gelenken erhöht.

Inzwischen sind bereits vier verschiedene, gegen TNF-á gerichtete Antikörper (Infliximab Efalizumab, Etanercept, Adalimumab) in Deutschland zur Therapie der Psoriasis zugelassen. Die Wirkstoffe, die üblicherweise per Injektion intravenös oder im Falle des Adalimumab subcutan in Abständen von zwei Wochen verabreicht werden, sind indiziert, wenn eine Krankheitskontrolle mit der herkömmlichen Basistherapie nicht zu erwirken ist. Sie blockieren die Bildung weiterer, durch TNF-á induzierter Entzündungsmediatoren und führen somit zur Entzündungshemmung.

Da die TNF-á-Inhibitoren in die Immunabwehr eingreifen, ist als Nebenwirkung der Behandlung mit einem etwas erhöhten Infektionsrisiko zu rechnen. Als problematisch hat sich in der Vergangenheit bei der Behandlung gezeigt, dass es unter der Therapie zu einer Reaktivierung einer Tuberkulose kommen kann, weshalb eine solche Erkrankung vor Behandlungsbeginn durch entsprechende Testverfahren auszuschließen ist.

Andererseits aber gibt es Hinweise dafür, dass sich bei konsequenter antientzündlicher Behandlung die Gefahr von Gelenkdestruktionen abwenden und zugleich auch der erhöhten kardiovaskulären Gefährdung entgegengewirkt werden kann.

Die Autorin der Rubrik „Repetitorium“
ist gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgen
zu beantworten

Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Köln

Medizinisches Wissen ist für jeden Zahnarzt wichtig. Da sich in allen medizinischen Fachbereichen ständig sehr viel tut, soll mit dieser Serie das Wissen auf den neuesten Stand gebracht werden. Das zm-Repetitorium Medizin erscheint in der zm-Ausgabe zum Ersten eines Monats.


Psoriasis

Die Psoriasis ist eine erbliche Dispositionskrankheit, wobei eine polygene und multifaktorielle Vererbung mit Schwellenwerteffekt angenommen wird. Ungefähr 35 Prozent der Patienten weisen eine positive Familienanamnese auf. Eineiige Zwillinge zeigen eine Konkordanz von 73 Prozent. Es besteht eine enge Korrelation mit HLA-Antigenen der Klassen 1 und 2. Bestimmte Umweltfaktoren können die Krankheitsmanifestation bei prädisponierten Individuen triggern. Hierzu gehören Alkoholismus, psychischer Stress, Infektionen, bestimmte Medikamente und lokale Hautschädigungen. Eine Psoriasis kann auch im Sinne eines Rebound Effektes nach Absetzen einer systemischen Steroidtherapie auftreten. Einen eher positiven modulierenden Einfluss haben Klimafaktoren, wie Sonne und Meer, wie auch hormonelle Faktoren (Schwangerschaft).

Etwa fünf Prozent der Psoriasispatienten entwickeln als Komplikation dieser systemischen Erkrankung eine chronische rheumatische Arthritis im Sinne einer Psoriasis arthropathica. Hierbei besteht auch die Möglichkeit einer Mitbeteiligung der Kiefergelenke und sollte daher bei entsprechendem Verdacht in die differentialdiagnostischen Überlegungen miteinbezogen werden. In der Regel sind im Rahmen einer Erkrankung des rheumatoiden Formenkreises, wie der Psoriasis arthropathica, beide Kiefergelenke betroffen, wobei der schubweise Verlauf primär auch einseitig dominieren kann. Klinisch zeigt sich eine Synovitis mit schmerzhafter, zum Teil eingeschränkter Mundöffnung. Der Verlauf ist zumeist phasenweise über eine deformierende Veränderung ähnlich der Arthrosis deformans bis hin zur fortgeschrittenen Resorption des Kondylus. Im Spätstadium kann es zur Ausbildung einer Ankylose mit ausgeprägter Kieferklemme kommen. Daher ist ein frühzeitig einsetzende, begleitende funktionelle Therapie für die betroffenen Patienten von großer Bedeutung. Eine chirurgische Therapie ist im Anfangsstadium der chronischen Synovitis nach Versagen der konservativen Therapie oder bei bereits eingetretener Deformation zu erwägen.

Schwere Verlaufsformen der Schuppenflechte können eine systemische Therapie erforderlich machen. Hierbei kommen unter anderem Medikamente aus der Gruppe der Immunsuppressiva zur Anwendung. In diesem Zusammenhang werden insbesondere mit der Verwendung von Methotrexat zur Psoriasistherapie in zunehmendem Maße Nebenwirkungen mit oraler Manifestation beschrieben. Hierbei stellen Mukosititiden und orale Ulzerationen die häufigsten Befunde dar. Des Weiteren geht die erwünschte Dämpfung des Immunsystems mit einem gesteigerten Infektionsrisiko einher. Aus diesem Grund sollte bei allen zahnärztlichen Maßnahmen, die mit einem erhöhten Infektionsrisiko verbunden sind, eine antibiotische Prophylaxe durchgeführt werden.

Priv. Doz. Dr. Dr. Monika Daubländer
Dr. M. Emmel
Johannes Gutenberg Universität
Klinik und Poliklinik für Zahn-,
Mund- und Kieferkrankheiten
Augustusplatz 2, 55131 Mainz

 

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