Zwischen Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie

Geschiebe um den Gesundheitsfonds

Aktiv kämpfen für den Gesundheitsfonds eigentlich nur zwei Spitzenpolitikerinnen und ihre Ressorts: Kanzlerin Angela Merkel und Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt werben weiterhin für eine termingerechte Einführung des größten Umverteilungspools, den Deutschlands Gesundheitswesen je erlebt hat. Kein Wunder, gilt das wohl folgenschwerste Instrument jüngerer Gesundheitsreformen doch als Kompromiss der Großkoalitionäre, um nach der nächsten Bundestagswahl auf die jeweils präferierten Modelle Bürgerversicherung (SPD) oder Gesundheitsprämie (CDU/CSU) setzen zu können.

Die Sache läuft, die Terminierung der zu leistenden Aufgaben ist bei Weitem überambitioniert. Um bis zum Januar 2009 die „extrem aufwendige Reformattrappe“, so Grünen-Politikerin und Fonds-Gegnerin Renate Künast, aufstellen zu können, muss alles dazu Notwendige inzwischen mit sehr heißer Nadel gestrickt werden. Es geht nicht nur darum, dass der Gesetzgeber am 1. November den bundeseinheitlichen Beitragssatz festlegt. Erforderlich ist weit mehr:

Leistungserbringer und Krankenkassen – diese getragen vom im Juli dieses Jahres offiziell startenden Spitzenverband Bund der Krankenkassen (SpiBu) – müssen ein mittelbar zusammenhängendes System aus Morbiditätsmessung, bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert (zwischen KBV und SpiBu) sowie daraus zu entwickelnden regionalen Variationen erarbeiten. KVen und Landesverbände werden die jeweiligen regionalen Gebührenordnungen (nach § 87 a SGB V) vereinbaren.

Auf Basis der zu eruierenden kassen- und morbiditätsbezogenen Kopfpauschalen und den daraus erwachsenden interregionalen Umverteilungen unter den Krankenkassen werden dann die regionalen Punktwertvereinbarungen getroffen. Hinzu kommt die Aufgabe, sich bis zum 30. November auf die Regelleistungsvolumina je Praxis zu einigen. Auch wenn die dafür erforderlichen Berechnungsgrundlagen bereits Ende August bekannt gegeben werden, können sie erst in den letzten Novemberwochen inhaltlich gefüllt werden.

Zwang zum Preis-Dumping

Das bedeutet viel Arbeit. Es geht um die Umverteilung von Milliarden-Summen. 2006 waren es, so inzwischen vom Statistischen Bundesamt Destatis amtlich bestätigt, insgesamt 139,8 Milliarden Euro, die die gesetzlichen Krankenkassen für ihre über 70 Millionen Versicherten in den Ausgabentransfer geben mussten. Der GKVAnteil an den gesamten Ausgaben im deutschen Gesundheitswesen lag damit bei 57 Prozent. Nur zum Vergleich: Der Anteil für die rund 8,5 Millionen privat Krankenversicherten machte mit 22,5 Milliarden Euro ganze 9,2 Prozent der Ausgaben aus. Der direkte Weg, diese im Verhältnis hohe Summe ebenfalls in den Fonds einsetzen zu können, war politisches Petitum der SPD, wurde aber nicht umgesetzt.

Was bleibt, ist die Kritik an der Einführung des neuen Fonds, dessen Sinn – abgesehen vom strategischen Offenhalten des politischen Spiels – bis heute so gut wie Niemandem geläufig ist. Allen voran sind diesmal die gewöhnlich im Gefolge des Gesetzgebers „politreisenden“ gesetzlichen Krankenkassen. Sie wünschen sich zumindest mehr Zeit und Sicherheit bei der Umsetzung – oder Abschwächung – der neuen Struktur. „Letztlich gefährdet der Fonds die medizinische Versorgung“, meint beispielsweise DAK-Chef Herbert Rebscher. Seine Befürchtung: Das Polit-Konstrukt werde die Kassen zwingen, „Dumping-Preise“ zu zahlen.

Der Vorsitzende von Deutschlands zweitgrößter Krankenkasse mahnt insofern zu extremer Vorsicht. Wie sich der Fonds tatsächlich auswirken wird, sei derzeit überhaupt noch nicht abschätzbar. Es sei „ein Blindflug ohne Autopilot“, klagte Rebscher gegenüber „Bild“. Auch auf einer Euroforum-Veranstaltung zur Zukunft der Krankenkassen im April in Dortmund warnte er die Fachwelt ausdrücklich vor diesem „bevölkerungsweiten Modellversuch mit 150 Milliarden Euro Beitragsvermögen“. Statt wie die Bundesregierung „va banque“zu spielen, setzt Rebscher auf mehr Sicherheit: Man solle im Jahr 2009 den Kassenbeitrag noch nach herkömmlicher Art laufen lassen und – ähnlich wie bei Einführung der DRG’s – den Gesundheitsfonds im Hintergrund als Modell mitfahren. Das Wissen um Ziel und mögliche Effekte der gesetzgeberischen Vorgaben sei weitgehend unbekannt. Bisher hätten, so der DAK-Chef, „90 Prozent der Leute, die über den Gesundheitsfonds berichten, die Zusammenhänge nicht verstanden“. Hier wirke Wettbewerb in einer Einheitsstruktur, die „ökonomisch vollkommen falsch“ gesetzt wurde.

Geld: nicht alles, was zählt

Was Rebschers Kollege Johannes Vöcking, Vorstandsvorsitzender der Barmer Ersatzkasse, zu den neuen „Stellschrauben“ Gesundheitsfonds, Morbi-RSA und Euro-EBM äußert, macht die Ausmaße des neuen Systemzuschnitts – und damit mittelbar auch die Folgen für Ärzte- und Zahnärzteschaft – klar: Ein harter Produkt- und Preiswettbewerb mit der Steuerungsmöglichkeit von Kosten, Leistungen und Vertrieb zwinge einzelne GKVen schon im kommenden Jahr dazu, eine Prämie zu erheben. Die „Jagd auf gesunde Reiche“, eine laut Vöcking „merkwürdige“ Folge der Reform, habe also bereits begonnen.

Auch wenn sich die Versicherten zurzeit abwartend verhalten, scheinen sie, das hat zumindest der BKK-Bundesverband mittels Umfrage herausgefunden, auf dieser Ebene durchaus sensibel: Gut 35 Prozent der GKVVersicherten würden im Falle eines ab nächstem Jahr erhobenen Zusatzbeitrages die Kasse wechseln.

Aber Geld ist längst nicht alles, was zählt: Mehr noch ziehen Service und Qualität. In dieser Hinsicht verbesserte Angebote der Konkurrenz dürften laut BKK sogar 45 Prozent der angestammten Versicherten ins Lager der Konkurrenz treiben. Und bei Überschüssen? 64 Prozent der Versicherten wünschen das Spargeld in das Leistungsangebot ihrer Kasse reinvestiert, 36 Prozent wünschen hingegen Prämien-Auszahlungen.

Damit sind Weg und potenzielles Ausmaß des Wettbewerbs – vor allem in Kombination mit dem jüngst vom Kabinett verabschiedeten Entwurf des Insolvenzgesetzes – quasi vorbestimmt: Wer es nicht schafft, sich mit attraktiven Angeboten und ohne Prämien über Wasser zu halten, verliert alles.

Also doch ein klarer Fall von Wettbewerb? Zumindest in den Augen der Erfinder im Bundesgesundheitsministerium, die nach wie vor die Zahl der im deutschen GKV-System agierenden Krankenkassen für bei Weitem zu hoch halten. Eingeschränkt bleibt diese Art Wettbewerb allerdings weiterhin. Und das nicht nur, weil der Morbiditäts-Risikostrukturausgleich hier zusätzliche Regulierungen schaffen soll. Schließlich bleibt das System unabhängig davon weiterhin budgetiert und bürokratisiert.

Die Hoffnung der Gesetzgeber bleibt: Fusionen und ein klarer Trend zu größeren Einheiten im GKV-Bereich sollen ökonomisch entlastend wirken und damit Druck aus dem System nehmen. Originalton Ulla Schmidt: „Der Gesundheitsfonds wird ab 2009 den Wettbewerb um eine gute Versorgung der Versicherten weiter voranbringen.“ Soviel zur regierenden Volksvertretung.

Die Bombe am System

Die Bürger selbst sehen diesen Fonds als Mittel zu Wettbewerb, Transparenz und Qualität allerdings mit großer Skepsis. Auch wenn aktuelle Umfragen aufzeigen, dass die Versicherten kostensensibel auf die Umstrukturierungen reagieren werden, bewerten auch sie das Polit-Werk „Gesundheitsfonds“ weitgehend negativ. So befürchten zwei Drittel der über 1 100 befragten BKKVoll Versicherten, dass im Zuge des Fonds die Kassen-Leistungen auf eine Grundversorgung reduziert werden. Noch deutlicher reagierten die rund 2 000 Befragten, die der Meinungsforscher Forsa interviewte: 74 Prozent erwarten mehr Bürokratie, 69 Prozent neue Rekordbeiträge, 71 Prozent befürchten den Weg Richtung Einheitskasse, 84 Prozent wollen eine Aufschiebung des Fonds „um ein bis zwei Jahre“.

Und die ersehnte Ruhe, wie man sie nach einer durchgesetzten „Jahrhundertreform“ eigentlich vermuten müsste, erwarten die Bundesbürger auch nicht: 95 Prozent der Befragten vermuten, dass die jüngste Gesundheitsreform schon bald nachgebessert wird. Das sind Antworten, die zumindest den Forsa- Auftraggeber Techniker-Krankenkasse zufriedenstellen dürften. Dennoch: Auch diese Einschätzungen passen zur sachkundigen Kritik der Fachleute.

Logische Folge dieser Art von „Wettbewerb“ wird laut Barmer-Chef Vöcking sein, dass der Druck auf die Seite der Leistungserbringer zunehmen wird. Zu erwarten seien in anderen Branchen verbotene, hier aber strukturell erlaubte „Beträge zu Lasten von Dritten“.

Im Gegensatz zur heutigen Betrachtungsweise, wonach Geld der Leistung zu folgen habe, sei die künftige Zielmarge anders: Künftig werde „Geld dem Erfolg“ zu folgen haben. Was aber in diesem System als „Erfolg“ zu definieren ist, bestimmen, so die Vorstellung Vöckings, künftig die Krankenkassen. Schon die Möglichkeit, immer mehr Einzelverträge abzuschließen, werde den Druck auf die Versorgung steigen lassen: „Hier ist die Bombe an das System der GKV gelegt“, behauptet der BEK-Chef, der via Prämien einen Kampf um Preise und Leistungen kommen sieht.

Darüber hinaus gehen seine Befürchtungen aber in eine ganz andere Richtung. Vöcking sieht eine zunehmende Privatisierung des Gesundheitswesens „ante portas“. Künftig könnten Oligopole Markt und Menschen bestimmen.

Auch Vöckings Einschätzung zu den Folgen der Selektivverträge lässt aufhorchen: Bisher seien die KVen „wesentliche Säulen unseres Systems“. Aber Verträge wie beispielsweise der mit Medi in Baden-Württemberg würden schon in vier bis fünf Jahren zeigen, dass die Anforderungen an die Ärzte, was Preise und Leistungen angeht, zwangsläufig steigen werden.

Wer dann noch auf eine Umkehr zu alten Verhältnissen hoffen sollte, wird von Vöcking schon heute desillusioniert: Eine Rückführung der Aufgaben an die KVen sei später angesichts deren zwischenzeitlich geschwundener Substanz nicht mehr ohne Weiteres möglich.

Das alles klingt nach „Einbahnstraße“ Richtung Einheitsversicherung – allerdings ohne entsprechende Gegenpole auf Seiten der Leistungserbringer.

... wo viele kranke Menschen sind ...

Norbert Klusen, Vorsitzender der Techniker- Krankenkasse, prägt für den jetzt drohenden Strukturrahmen den abstrusen Begriff einer „bürokratischen Marktwirtschaft“. Die Kritik am Fonds sei – anders als Ulla Schmidt es sieht – eben kein „Lobbyisten-Geschwätz“. Sie komme vielmehr aus ganz unterschiedlichen Richtungen. Beteiligt seien Wissenschaftler, Medien, Ärzte, Patienten, Krankenkassen und – selbstredend – auch die jeweilige Lobby der Betroffenen. Auch Klusen macht aus seiner Einschätzung der bevorstehenden Ereignisse keinen Hehl. Er würde „bald lieber das Honorar bei den Zahnärzten erhöhen, als das Geld in die Bürokratie zu stecken“. Für einen Krankenkassenvertreter heißt das Einiges.

Was die künftigen Versorgungsstrukturen und deren Folgen für die Ärzte- und Zahnärzteschaft angeht, hält Klusen Abschreckendes parat: Zum Beispiel die Strategie des US-amerikanischen Erfolgsmodells „Kaiser Permanente“. Dieser private Gesundheitsversorger biete – bei Abschlüssen mit Kleingruppen von jeweils acht bis zwölf Ärzten – für die Leistungserbringer so gut wie keine Verhandlungsmöglichkeiten mehr. Ist das, auch mit Blick auf Therapiefreiheit und freie Arztwahl, tatsächlich ein Modell für Deutschland?

KBV-Dezernatsleiter Bernhard Rochell befürchtet zumindest, dass ein solches Prozedere die Sicherstellung der Versorgung deutlich erschwert. Die auf der Euroforum-Konferenz kolportierte Vorstellung, dass künftig statt der Schildangabe „Alle Kassen“ dann vor jeder Praxis ein sich ständig änderndes „LED-Band mit den einzelnen Vertragskassen“ laufen müsse, ist nur eine Variante einer künftig immer komplizierter werdenden medizinischen Versorgung. Lauter an den Haaren herbeigezogene Argumente?

Ulla Schmidt lässt das jedenfalls kalt. Sie wiederholt, der Fonds schaffe „mehr Gerechtigkeit und Wettbewerb“. Künftig fließe mehr Geld dahin, „wo viele kranke Menschen“ sind. Und die zur rhetorischen Simplifizierung neigende Ministerin klagt, wie kann es anders sein, in gewohnter Manier über das „Geschrei der Lobbyisten“.

Zweifel am Terminplan hat sie nach wie vor keine und setzt auf einen weiteren politischen Treffer: „Der Gesundheitsfonds wird in Kraft treten“, konstatierte die Ministerin noch Anfang Mai gegenüber der „Berliner Zeitung“: „Er steht im Gesetz. Und ich kenne niemanden, der eine Gesetzesänderung beantragt hätte.“

Rückendeckung kommt in dieser Angelegenheit allein von der Kanzlerin. Angela Merkel nutzt die per Gesetz auferlegten und logischerweise angegangenen Vorbereitungen der Krankenkassen als Hinweis, dass die Termine eingehalten werden. Die Bundesregierung habe, so stellt die Vorsitzende des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen Doris Pfeiffer fest, „sehr viel Mut, das Thema so anzugehen“.

Weit weniger als „mutig“, eher als Zumutung betrachten nicht nur die oppositionellen Fraktionen das Vorhaben. Bündnis 90/Die Grünen wollen den Gesundheitsfonds ebenso verhindern wie die FDP, deren Gesundheitsexperte Daniel Bahr von Anfang an vor dem Fonds und dessen Folgen gewarnt hat.

Auf den ersten Blick erstaunlicher ist es da schon, dass selbst in SPD-Kreisen gegen den Fonds gewettert wird. Längst ist es nicht mehr nur der früher als Schmidt-Adlatus agierende, heute als parteiinterner Kritikaster geltende SPDGesundheitspolitiker Karl Lauterbach, der Angela Merkel auffordert, den Fonds zu stoppen. Die Meinung, dass diese Baustelle keine Probleme beseitigt, sondern zu „steigenden Versicherungsbeiträgen“ führt, unterstützen auch andere SPD-Politiker aus dem Kreis der Länder, die erwartungsgemäß durch den Ausgleich aus dem Gesundheitsfonds belastet werden – allen voran noch Bayern und Baden-Württemberg. Der vom Zaun gebrochene Streit um die Konvergenzklausel, die den Abfluss der landesbezogenen Mittel in den Fonds auf 100 Millionen Euro beschränken soll, hat bisher laut BMG aber zu keinen Eingaben für eine Änderung der Gesetzgebung geführt.

Klar dürfte selbst der bayerischen CSU-Landesspitze sein, dass die restlichen Bundesländer im Gegenzug von den Fondsregelungen profitieren. Somit ist auf dieser Ebene nicht mit ungeteilter Unterstützung im Bundesrat zu rechnen. Ergo: Die Kritik der Bayern dient vielleicht den Landtagswahlen, scheint aber angesichts der jüngstens weitaus versöhnlicher klingenden Worte seitens der bayerischen Landesregierung nicht zu eskalieren. Für die Bundesregierung schafft das Raum zum Atmen.

Auf dem Weg zur nächsten Reform

Damit das so bleibt, verspricht die Bundesgesundheitsministerin lautstark stützende Maßnahmen und beschwichtigende „Geschenke“: Den Ärzten will sie 2,5 Milliarden Euro geben, zusätzlich zu den vereinbarten vier Milliarden, die aus Steinbrücks Steuer- Säckel ins System transferiert werden sollen. Rien ne va plus? Immerhin kann auf diese Weise zumindest Bayerns Politik vorübergehend im Zaum gehalten werden.

Die Ärzte selbst haben auf ihrem diesjährigen Ärztetag in Ulm jedenfalls nicht 2,5, sondern 4,5 Milliarden Euro zusätzlich zu den steuergenerierten Beiträgen gefordert. Entscheidend sei für die Ärzteschaft gar nicht, dass der Fonds kommt. Entscheidend sei vielmehr, so KBV-Vorstand Dr. Carl- Heinz Müller im Deutschen Ärzteblatt, „ob das Geld im Fonds reicht“ und die „Ausgestaltung des Orientierungspunktwertes“ stimmt. Die Kampagne „Gesundheitsfonds – so nicht!“, die von Ärzten, Zahnärzten und anderen heilberuflichen Organisationen im Süden Deutschlands gestartet wurde, soll Druck gegen die Fonds-Pläne machen.

Eines hat der Streit um den Gesundheitsfonds schon erreicht: Das große „Wettbewerbsinstrument“ hat dazu geführt, dass die GKV-Versicherten dieses Jahr deutlich seltener die Krankenkasse wechseln. Mehr als 50 Prozent weniger Abgänge als im Vorjahr zählt die DAK, die Hälfte des Vorjahres die AOK-Rheinland-Pfalz – und das, obwohl sie eine der teuersten Kassen Deutschlands ist. Das ist einerseits Wasser auf die Mühlen der Kritiker, aber auch Bestätigung für die Befürworter der staatlichen Einheitskasse. Das eigentliche Problem – eine nachhaltige Finanzierung zu entwickeln – wird im Zuge des Gesundheitsfonds jedenfalls nicht mehr angepackt.

Heftige Turbulenzen für die nächste Bundestagswahl wird der Gesundheitsfonds trotzdem bringen. Zumindest dann, wenn kurz vorher Krankenkassen Insolvenz anmelden sollten, Schmidtsche Zusagen an die Leistungserbringer nicht so ausfallen, wie bisher angedeutet oder die Versicherten es einfach nicht mehr hinnehmen, dass trotz Reformen die Beitragssätze weiter in ungewisse Höhen steigen. Schon heute ist man überzeugt, dass die 15-Prozent-Beitragssatzgrenze bald fallen wird. Die Politiker stört das augenscheinlich wenig. Sie wollen die nächste Wahl gewinnen. Wer dann am Drücker ist, der wird – da ist sich die Fachwelt sicher – ziemlich schnell die nächste Gesundheitsreform vorbereiten müssen. Faites vos jeux?

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