Differenzialdiagnosen zystischer Befunde im Unterkiefer

Metastase eines Nierenzellkarzinoms im Unterkiefer

Ein 61-jähriger Patient wurde erstmalig Anfang 2008 nach Überweisung einer onkologischen Klinik mit druckdolenter Schwellung in regio 046 mit Verdacht auf eine infizierte Bisphosphonat-assoziierte Osteonekrose überwiesen. Der Patient bekam aufgrund eines Nierenzellkarzinoms regelmäßig Bisphosphonate intravenös appliziert.

Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich eine knapp 2 x 2 cm große, gegenüber dem Unterkiefer nicht verschiebliche Schwellung bei reizlosen enoralen Verhältnissen (Abbildung 1). Anamnestisch gab es keine Hinweise auf kurzfristig vorausgegangene Zahnextraktionen oder dentoalveoläre Eingriffe, die Hinweise auf das Vorliegen einer Bisphosphonat-assoziierten Osteonekrose hätten geben können. Sensibilitätsstörungen im Ausbreitungsgebiet des Nervus alveolaris inferior lagen nicht vor.

In einer angefertigten Panoramaschichtaufnahme ist unterhalb des Niveaus des Nervus alveolaris inferior rechts in enger Lagebeziehung zum Foramen mentale eine zystische, nur teilweise scharf begrenzte Aufhellung zu erkennen (Abbildung 2). Aufgrund dieses Befundes wurde zur weiteren Darstellung und zum Ausschluss weiterer Befunde eine Computertomographie der Kopf-Hals-Region veranlasst (Abbildung 3). In der darauf folgenden Operation wurde über einen extraoralen Zugang eine basale Kastenresekion des Unterkiefers unter Mitnahme der Glandula submandibularis durchgeführt. Die abschließende histopathologische Aufbereitung ergab eine Metastase des vorbekannten Nierenzellkarzinoms (Abbildung 4 und 5). Die Gesamtprognose des Patienten ist als kritisch anzusehen, da bei Vorliegen von Fernmetastasen bei Nierenzellkarzinomen die Prognose drastisch sinkt [1].

Diskussion

Malignome werden teilweise erst durch Metastasen im mund-, kiefergesichtschirurgischen Bereich entdeckt. Insgesamt sind Metastasen anderer Tumoren in dieser Region selten. Ist es zur metastatischen Absiedlung gekommen, sind die knöchernen Strukturen, und hier wiederum die Mandibel, deutlich häufiger betroffen, als die umgebenden Weichgewebe. In diesem Zusammenhang bekannte Primärtumore sind vor allem Lungenkarzinome, Mammakarzinome, Tumore der Nieren, Prostata und der Leber [2].

Die durch die Patienten beschriebenen Symptome sind häufig ähnlich derer von Patienten mit kariös und parodontal geschädigtem Gebiss. Meistens werden Schmerzen und Schwellungen beschrieben. Weitere Symptome sind Taubheitsgefühle, Zahnlockerungen und in fortgeschrittenen Stadien pathologische Frakturen [3].

In der Panoramaschichtaufnahme zeigen sich strahlendurchlässige Defekte. Differenzialdiagnostisch kommen neben den zystisch imponierende Befunden der radikulären, follikulären Zyste und dem Ameloblastom auch Stafnezysten in Frage. Bei Verdacht auf ein malignes Geschehen müssen entsprechende Befunde vor Therapie einer histopathologischen Abklärung zugeführt werden.

Hinweisend können, wie in diesem Fall, die Anamnese des Patienten und die radiologischen Befunde mit Auflösung der knöchernen Struktur durch ein solides Geschehen mit Wachstum im Bereich der Weichgewebe sein, wie sie in der Computertomographie zu erkennen sind.

Dieser Fall verdeutlicht nochmals die Relevanz der Erhebung einer ausführlichen Anamnese, die hinweisgebend für die Diagnose sein kann. Für die zahnärztliche Praxis soll gezeigt werden, dass in der Differenzialdiagnose der Schwellungen und der radiologisch, zystischen Aufhellungen ein malignes Geschehen stehen kann.

Dr. Dr. Christian Walter
Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner
Klinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie
Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Augustusplatz 2
55131 Mainz
Walter@mkg.klinik.uni-mainz.de
 
Dr. Torsten Hansen
Institut für Pathologie
Johannes Gutenberg-Universität Mainz
 
Literatur:
1. Schrader AJ, Varga Z, Hegele A, Pfoertner S, Olbert P, Hofmann R (2006) Second-line strategies for metastatic renal cell carcinoma: classics and novel approaches. J Cancer Res Clin Oncol;132(3):137-49.
2. Hirshberg A, Shnaiderman-Shapiro A, Kaplan I, Berger R (2007) Metastatic tumours to the oral cavity - Pathogenesis and analysis of 673 cases. Oral Oncol.
3. D'Silva NJ, Summerlin DJ, Cordell KG, et al. (2006) Metastatic tumors in the jaws: a retrospective study of 114 cases. J Am Dent Assoc; 137(12):1667-72.

Fazit für die Praxis

• Zystische Geschehen im Unterkiefer sind malignomverdächtig und sollten daher histologisch abgeklärt werden.

• Neurologische Affektionen und Resorptionen des Knochens können wichtige Hinweise auf ein neoplastisches Geschehen sein, jedoch auch bei entzündlichen Prozessen auftreten.

• Zystische Prozesse des Unterkiefers unterhalb des Niveaus des Nervus alveolaris inferior sind selten dentogener Ursache und daher tumorverdächtig.

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