Das Mittel der Wahl

Fluorid zur Prävention der Milchzahnkaries

Die kariespräventive Wirksamkeit der Fluoride wird in Form des Caries Decline seit mehr als 20 Jahren für das permanente Gebiss bei Zwölfjährigen immer wieder beschrieben [Glass, 1982; Marthaler et al., 1996]. Für die Sechsjährigen wurde bei der Kariesprävalenz im Milchgebiss lange von der gleichen Entwicklung ausgegangen. Größere Aufmerksamkeit wurde der oralen Gesundheit bei jüngeren Kindern erst zuteil, als sich Berichte über eine steigende Tendenz der Kariesprävalenz mehrten [Frencken et al., 1990; Haugejorden und Birkeland, 2002] (Abbildung 1).

Die Art und Weise der Fluoridverabreichung und ihre Wirksamkeit stellen sich in diesem Zusammenhang recht unterschiedlich dar. Borutta et al. [2006] erzielten im Verlauf von zwei Jahren durch halbjährliche Verabreichung von Fluoridlacken etwa eine Halbierung des Kariesinkrementes bei zwei- bis vierjährigen Kindern, die in der Kontrollgruppe eine Inzidenz von dmft 2,24 aufwiesen. An einer niedrig kariösen Kindergruppe beobachteten andere [Truin und van't Hof, 2005] demgegenüber bei ähnlich hoch konzentrierter Fluoridverabreichung mit einem Gel nur einen geringen zusätzlichen kariespräventiven Effekt.

Die prädiktive Bedeutung der Milchzahnkaries für das bleibende Gebiss ist hinreichend bekannt [Mejare et al., 2001; Ollila und Larmas, 2007], so dass die orale Gesundheit Jugendlicher nur durch verstärkte Prävention im Milchgebiss zukünftig gehalten oder verbessert werden kann.

Nachfolgend werden Gesichtspunkte der Fluoridverabreichung für das Milchgebiss zusammengefasst, die bereits ausführlich in der Leitlinie zu den „Fluoridierungsmaßnahmen” der Zahnärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung (ZZQ) für beide Dentitionen aus einem anderen Blickwinkel beschrieben sind.

Zu den Herausforderungen der Kariesprävention im Milchgebiss gehört nicht nur die altersadäquate Fluoriddosierung, sondern auch die scheinbar höhere Kariesanfälligkeit der ersten Dentition, die sowohl Hygiene- und Ernährungsdefiziten geschuldet als auch durch den dünnen, schneller kariös zerstörten Milchzahnschmelz mit mikrostrukturellen Insuffizienzen bedingt ist.

Die optimale lokale kariespräventive Fluoridverabreichung für Kinder bis zu sechs Jahren stellt zweifellos die regelmäßige Mundhygiene mit einer fluoridhaltigen Kinderzahnpaste dar, die in diesem Alter durch die Eltern anzuleiten und zu kontrollieren ist. Die Mundhygiene behält auch nach dem sechsten Lebensjahr ihre herausragende Stellung; es sollte jedoch unbedingt auf Zahnpaste mit 1000 ppm F umgestellt werden, was bisher bei 60 Prozent (!) der Sechs- bis Zwölfjährigen versäumt wird [Kiene, 2007].

Die lokale Fluoridwirkung

Durch die regelmäßige Anwendung einer Fluoridzahnpaste wird in der Plaque, die mit der Zahnbürste nicht erreicht wird, Fluorid angereichert. Es hemmt dort wirkungsvoll die Demineralisation und fördert sogar bei sauren pH-Werten die Remineralisation des Schmelzes (Abbildung 2).

In Konsequenz dieses Kenntnisstandes ist es logisch, für das Milchgebiss die Fluoridapplikation mit der Zahnpaste als Mittel der Wahl zu empfehlen [Gülzow et al., 2000]. Schließlich ist in einer aktuellen klinisch kontrollierten Studie die Kenntnis, dass durch lokale Applikationsformen erzielte Fluoridanreicherungen im Schmelz durch systemische nicht zu übertreffen sind, eindeutig bestätigt worden [Sá Roriz Fontales, 2005].

Fluoridkonzentration in der Kinderzahnpaste

Die kariespräventive Wirksamkeit der F-Zahnpasten im bleibenden Gebiss ist in Meta-Analysen mit 25 bis 30 Prozent berechnet [Marinho et al., 2004], wobei lebenslanger Gebrauch einen höheren Effekt erwarten lässt. Die Wirkung ist konzentrationsabhängig und hat zu einer Empfehlung von 500 ppm F für die Kinderzahnpasten geführt. Alle weiteren 500 ppm F haben einen kariespräventiven Zusatzeffekt von sechs Prozent oder 0,32 DMFS zur Folge. Niedrigere F-Konzentrationen (250 ppm F) bewirken demgegenüber in der Plaque nach dem Putzen keine signifikante F-Einlagerung (Tabelle 1), während Erwachsenenkonzentrationen zum Verschlucken größerer F-Mengen führen können und damit die Entstehung von Fluorosen nicht auszuschließen ist. Die Grenzkonzentration für Fluorid im Serum scheint bei 10 μmol F/l (0,19 ppm) zu liegen. Diese Gefährdung besteht nicht, wenn die interne Belastung 0,05 bis 0,07 mg Fluorid/kg Körpergewicht pro Tag nicht überschreitet [McClure, 1943; WHO, 1994].

Eine solche Belastung oder mögliche Schädigung kann eigentlich nur dann vorkommen, wenn konzentrierte F-Präparate angewendet oder Erwachsenenzahnpaste zur Mundhygiene bei Kleinkindern regelmäßig benutzt werden. Abbildung 3 zeigt die möglichen hohen Fluoridkonzentrationen im Speichel in Abhängigkeit von der Menge der eingesetzten Zahnpaste mit 1 400 ppm F. In den ersten zwei Jahren wird mehr als die Hälfte der Zahnpasta verschluckt und erst mit fünf Jahren ist der Verschluckverlust mit 15 Prozent deutlich geringer (Abbildung 4). Da die Amelogenese der unterschiedlichen Zahngruppen zeitlich versetzt abläuft, kann eine Fluorose mindestens in der Zeit bis zum 48. Lebensmonat entstehen (Abbildung 5).

Zahnpastendosierung

Auf der Kurzkopfbürste für Kleinkinder lassen sich maximal etwa 0,5 g Zahnpaste platzieren. Der Hinweis an Kinder und/oder deren Eltern, nur eine erbsgroße Menge zu verwenden, bewirkt erst bei ausdrücklich transversaler Beschickung der Bürste eine verlässliche Reduktion der Zahnpastenmenge (Tabelle 2).

Eine europäische Studie aus sieben Ländern (IS, IRL, GB, NL, P, GR, FIN) mit 1,5 bis 2,5, 2,5 bis 3,5 und über 3,5 Jahre alten Kindern berichtet, dass in fünf Ländern etwa die Hälfte der Kinder immer noch mit 800- bis 1 200-ppm-F-Zahnpaste putzen [Cochran, 2004]. Die jüngste Gruppe verbrauchte dabei durchschnittlich 0,36 g, die mittlere 0,41 g und die älteste 0,49 g Zahnpaste als Mittelwert. Wenn theoretisch die vollständige Aufnahme dieser Zahnpastenmengen ohne jedes Ausspucken zur Berechnung der Fluoridbelastung benutzt wird, ergibt sich mit einer 500-ppm-F-Zahnpaste eine Aufnahme von zirka 10 μg/kg Körpergewicht und nur für die Kinder, die mit einem Gramm oder mehr Zahnpaste oder mit größeren Mengen Erwachsenenpaste putzen, könnte eine fluorotische Beeinträchtigung nicht vollständig ausgeschlossen werden (Abbildung 6),

In Deutschland sind fluorotische Schmelzveränderungen durch Mundhygieneprogramme mit hoch konzentrierten fluoridhaltigen Gelen oder durch sehr frühzeitige Zahnpflege mit nicht adäquaten Zahnpastamengen nur vereinzelt nachweisbar, denn die Fluoroseprävalenz mit beziehungsweise ohne diese Belastung unterschied sich in entsprechenden Gruppen mit 4,9 bis 6,1 nicht wesentlich voneinander. Der zur Beobachtung benutzte Fluoroseindex zeigt bei der überwiegenden Majorität der Kinder Schweregrade von 1 bis 2, die eine sehr geringe kosmetische Beeinträchtigung bedeuten. In der vorgelegten Studie [Pieper et al., 2008] konnte die Kausalität durch die Mundhygienemaßnahmen erst in einer logistischen Regressionsanalyse mit allen Befunden ohne Beachtung der Gruppenzugehörigkeit der Kinder nachgewiesen werden.

Alternative Fluoridierung/Lackanwendung

Für das Milchgebiss findet zurzeit als alternative beziehungsweise zusätzliche Möglichkeit der Fluoridanwendung die F-Lackapplikation zunehmendes Interesse [Autio-Gold und Courts, 2001]. Die derzeitig vorliegenden Resultate zur Lackapplikation im Milchgebiss werden von Petersson et al. [2004] als so heterogen betrachtet, dass die Lackanwendung zwar empfohlen wird, aber weitere Untersuchungen dringend notwendig sind.

An Zwei- bis Fünfjährigen wurde im Verlauf von neun Monaten durch zwei Applikationen eine 25-prozentige Kariesreduktion festgestellt und zusätzlich hervorgehoben, dass über 40 Prozent der aktiven Läsionen ohne weitere Therapie zum Stillstand gebracht wurden [Autio-Gold und Courts, 2001]. Wenn an kariesfreien Zweijährigen ein Lack halbjährlich appliziert wird, lässt sich eine präventive Fraktion von 58 bis 61 Prozent berechnen [Weintraub et al., 2006], was dem Resultat von Borutta et al. [2006] entspricht. Die in letzterer Studie beschriebene Gleichwertigkeit verschiedener Lacke befindet sich in guter Übereinstimmung mit anderen Befunden [Stösser et al., 1980] und lässt bei der Lackauswahl fast die Anwendungseigenschaften – wie Haftung auf feuchter Oberfläche – wichtiger erscheinen als die F-Konzentration oder F-Verbindung.

Schlussfolgerungen

Durch den breiteren Fluorideinsatz ist im Milchgebiss eine Reduktion der Kariesprävalenz feststellbar, die aber weniger vollständig als bei 12-Jährigen und durch die polarisierte Frühkindliche Karies sehr ungleich verteilt ist.

Die Kariesanfälligkeit des Milchgebisses hat ihre Urasche nicht nur in Hygiene- und Ernährungsdefiziten, sondern auch in einer mikromorphologisch bedingten höheren Porosität und Löslichkeit des Milchzahnschmelzes. Das Mittel der Wahl zur Fluoridverabreichung bis zum sechsten Lebensjahr stellt die fluoridhaltige Zahnpaste mit 500 ppm F dar.

Bei der Fluoridanwendung im Milchgebiss ist zu berücksichtigen, dass altersentsprechend Anteile der applizierten Paste verschluckt werden. Dies ist bei der Herstellung als bestimmungsgemäßer Gebrauch einer Zahnpaste (Lebensmittelgesetz) berücksichtigt.

Ein Gramm Kinderzahnpaste mit 500 ppm F enthält 0,5 mg Fluorid; bei erbsgroßer (≤ 0,25 g) oder altersentsprechend noch geringerer Zahnpastenanwendung wird die Dosierung von 0,05-0,07 mg/kg Körpergewicht/Tag nicht überschritten. Es besteht keine Gefahr fluorotischer Schmelzschädigung, wenn bis zum zweiten Geburtstag einmal und danach zweimal pro Tag fluoridhaltige Kinderzahnpasta angewendet wird.

Alternativ beziehungsweise zusätzlich kann mit Fluoridlack – zweimal pro Jahr – eine zusätzliche Möglichkeit der Fluoridverabreichung für die Kariesprävention im Milchgebiss besonders in Risikogruppen praktiziert werden.

Prof. Dr. Dr. Lutz Stößer
Universitätsklinikum Jena
Zentrum für Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde
Poliklinik für Präventive Zahnheilkunde
Bachstr. 18, 07743 Jena

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