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Posttraumatische Belastungsstörung

Der Bankangestellte wird Opfer eines Raubüberfalls, die Mutter muss mit ansehen, wie ihr Kind verunglückt, ein Erdbeben erschüttert die Erde – Schlafstörungen, chronische Schmerzen, depressive Verstimmungen, unklare Angstsyndrome, das alles können Folgen einer solchen extremen Belastungssituation sein. Auch wenn diese bereits Jahre oder sogar Jahrzehnte zurückliegt. Posttraumatische Belastungsstörung nennen die Experten dieses Krankheitsbild, das Gewalterlebnissen folgen kann, oft in seinen Ursachen unerkannt bleibt und den Betroffenen unter Umständen ein Leben lang zu schaffen macht.

Eine Vergewaltigung, eine Entführung, Geiselnahme oder eine andere schreckliche Situation – das sind Erlebnisse, die die Betroffenen nicht nur körperlich sondern auch psychisch extrem belasten. Nicht jeder kann einen solche Belastungsmoment adäquat verarbeiten. Vielmehr reagieren manche Menschen mit krankhaften Veränderungen, der sogenannten „Posttraumatischen Belastungsstörung“, kurz PTBS. Es handelt sich hierbei um ein psychisches Trauma, quasi um eine Wunde, eine Verletzung der Seele, die analog wie eine körperliche Verletzung verheilen muss und dabei in aller Regel auch eine Narbe hinterlässt.

Reaktion auf Extremsituationen

Definiert ist die PTBS als „mögliche Folgereaktion eines oder mehrerer traumatischer Erlebnisse“. Diese können sehr unterschiedlich sein: Es kann sich um körperliche oder sexualisierte Gewalt handeln, die sich möglicherweise bereits in der Kindheit ereignete, also zum Beispiel um einen sexuellen Missbrauch. Auch können gewalttätige Angriffe auf die eigene Person im Erwachsenenalter, eine Vergewaltigung, ein Raubüberfall mit, aber auch ohne Körperverletzung, eine Geiselnahme oder eine Entführung ein PTBS hervorrufen. Das geschieht unabhängig davon, ob die Gewaltsituation direkt als Opfer erlebt wurde oder beobachtend als Außenstehender erfolgte. Ebenso kann die Störung durch das Erleben oder Miterleben von Folter, Terroranschlägen, Krieg oder Kriegsgefangenschaft oder politischer Haft ausgelöst werden und auch Naturkatastrophen wie etwa eine Flutwelle oder ein Erdbeben, ein schwerer Unfall oder die Diagnose einer schweren, potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung können eine Posttraumatische Belastungsstörung nach sich ziehen.

Symptome

Die Reaktionen auf das Gewalterlebnis zeigen üblicherweise drei Phasen: Während der akuten Situation kommt es zumeist zu einem schockartigen Zustand, der Betroffene ist verwirrt, aufgeregt oder fühlt sich wie betäubt. Das Opfer schildert nicht selten, das Ereignis wie einen vorüberziehenden Film mit einer deutlichen Verlangsamung oder auch Beschleunigung der Zeit erlebt zu haben. Es fühlte sich dem traumatischen Ereignis in aller Regel hilflos und wehrlos ausgeliefert und in seinem Selbstund seinem Weltverständnis tief erschüttert. Menschen, die Gewalt erlebt haben, fühlen sich häufig entwurzelt, oft auch orientierungslos und reagieren unter Umständen sogar mit Gedächtnislücken.

Diese Empfindungen bilden sich nach einigen Stunden oder Tagen zurück, und es folgt die sogenannte Einwirkungsphase, in der die Gewaltopfer versuchen, mit dem Erlebten klarzukommen. Sie stehen aber immer noch stark unter dem Eindruck des traumatischen Ereignisses und können auch nur schwer zu ihrem normalen Leben zurückfinden. Wut, Trauer, Angst, aber auch Selbstzweifel stehen im Vordergrund dieser Phase. „Warum gerade ich?“– Das ist eine Frage, über die häufig gegrübelt wird, es geht Vertrauen in die eigenen Person verloren und nicht selten entwickeln sich Gefühle der persönlichen Inkompetenz. Es kann zu Schlafstörungen kommen, zu Konzentrations- und Gedächtnisproblemen, zu körperlichem Unwohlsein, Schreckhaftigkeit und zu Verhaltensauffälligkeiten wie einer erhöhten Nervosität und Reizbarkeit und eventuell auch zu aggressivem Verhalten.

Blitzartige Flashbacks

Es gibt Menschen, die finden aus dieser Phase mit eigener Kraft und gegebenenfalls mit der Unterstützung von Angehörigen und Freunden heraus. Das aber ist nicht immer so. Es gibt ebenso Menschen, die in der Folgezeit von zum Teil erheblichen Symptomen geplagt werden. Meist kommt es bei ihnen zum wiederholten gedanklichen Nacherleben der Belastungssituation, Bilder des Traumas tauchen blitzartig als Flashbacks vor dem inneren Auge auf, belastende Gedanken und Erinnerungen, sogenannten Intrusionen, drängen sich auf und können nicht oder nur schwer zurückgedrängt werden.

Im weiteren Verlauf stellen sich nicht selten Schlafstörungen ein, die Betroffenen leiden unter Albträumen, reagieren weiter schreckhaft und sind ungewohnt reizbar. Sie wirken innerlich abwesend, nehmen am Leben kaum mehr Anteil und haben kaum mehr Interesse an früheren Hobbys. Essstörungen können sich entwickeln, Herz-Kreislaufstörungen, es kann zu Magen-Darmproblemen kommen, zu Impotenz und Frigidität.

Typisch sind Vermeidungsreaktionen, viele Betroffene können sich nicht mehr an Orten aufhalten, die an den Unfall oder den Raubüberfall erinnern. Auch gibt es sehr schwere Fälle, in denen die Opfer ihre Wohnung praktisch nicht mehr verlassen wollen. Dann kann eine emotionale Taubheit auftreten oder die Betroffenen reagieren mit sozialem Rückzug, mit Interessensverlusten bis hin zur Teilnahmslosigkeit. Auch kann sich ein massives Misstrauen gegenüber anderen Menschen ausbilden. Diese Einwirkungsphase kann Wochen, Monate und sogar Jahre anhalten. Entsprechend der individuellen Verarbeitungsmöglichkeiten sind die Symptome mehr oder weniger stark ausgeprägt und es dauert unterschiedlich lange, bis der Betreffende sich wieder in seiner Umwelt sicher fühlt. Nicht selten fühlen sich die Opfer anschließend nicht mehr „normal“ und in ihrer Persönlichkeit nachhaltig verändert.

Im Zusammenhang mit Gewaltverbrechen können außerdem Schuldgefühle auftreten, sei es, dass die Opfer meinen, selbst an dem, was ihnen passiert ist, schuld zu sein oder Mitschuld zu tragen. Sei es, dass Außenstehende ihnen dies mehr oder weniger offen suggerieren, was äußerst belastend ist. Ebenso gravierend kann die Angst vor Schuldvorwürfen sein, die sich bei einigen Patienten festsetzt.

Die Persönlichkeitsveränderungen treten keinesfalls immer im direkten zeitlichen Bezug zum ursächlichen Ereignis auf. Sie können sich langsam schleichend entwickeln und praktisch erst nach Jahren voll auffällig werden, was es erheblich erschwert, die Zusammenhänge zu erkennen.

Sonderfall Vergewaltigung

Zu den schwersten Übergriffen gehört die Vergewaltigung, weil es neben der Gewalteinwirkung auch zu einer tiefen Demütigung des Opfers kommt. Ebenso zur Erniedrigung und zur Verletzung der Menschenwürde, so heißt es in einer Informationsbroschüre für Gewalt- und Unfallopfer, die das Therapie- und Beratungszentrum Poliklinische Institutsambulanz des psychologischen Instituts der Universität Göttingen (Goßlerstr.14, 37073 Göttingen, Telefon: 0551/392081) erarbeitet hat.

Frauen, die eine Vergewaltigung erlebt haben, verlieren nicht selten gänzlich das Vertrauen in andere Menschen und auch in sich selbst und zum eigenen Körper. Sie ekeln sich vor anderen, können zu Männern keine unbeschwerte Beziehung mehr aufnehmen, finden aber gleichzeitig in ihrem Umfeld zum Teil kaum Unterstützung, wenn sie es nicht schaffen, nach einer „angemessenen“ Zeit zur Normalität zurückzukehren.

Besonders belastend ist die Lage, wenn die Frau den Täter kannte und wenn dieser sogar ihrem sozialen Umfeld oder ihrer Familie entstammt oder es sich gar um ihren Lebenspartner handelt. In einem solchen Fall scheuen sich nicht wenige Frauen, zur Polizei zu gehen und den Fall zur Anzeige zu bringen. Scham, Schuldgefühle und auch Angst können die Ursache hierfür sein, ebenso Selbstzweifel, Minderwertigkeitsgefühle und Hilflosigkeit und im Falle von Vergewaltigungen im Rahmen einer Beziehung möglicherweise auch das Fehlen von Lebensperspektiven.

Wie eine Volkskrankheit

Die Inzidenz des PTBS hängt nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin in erster Linie von der Art des traumatischen Erlebnisses ab. Besonders häufig ist die Störung mit etwa 50 Prozent bei Kriegs- und Vertreibungsopfern, doch auch jedes zweite Vergewaltigungs- Opfer reagiert mit einem PTBS, schreibt die Gesellschaft in ihren Leitlinien. Nach anderen Gewaltverbrechen ist mit einer Inzidenz von 25 Prozent zu rechnen und nach Verkehrsunfällen oder schweren Erkrankungen, wie einer Krebserkrankung oder einem Herzinfarkt, mit einer Häufigkeit von zirka 15 Prozent.

Als Lebenszeit-Prävalenz in der Bevölkerung nennt die Gesellschaft zwei bis sieben Prozent und macht zugleich darauf aufmerksam, dass die Rate subsyndromaler Störungsbilder noch deutlich höher sein dürfte. Auch davon abgesehen hat die posttraumatische Belastungsstörung – die jedoch in der Öffentlichkeit noch weitgehend unbekannt ist – damit die Dimension einer Volkskrankheit.

Die Störung wird häufig übersehen

Die PTBS hat eine hohe Tendenz zu chronifizieren, wobei sich Symptome eventuell erst Jahre nach dem Ereignis manifestieren. Das erklärt, warum die Erkrankung oft übersehen oder die resultierenden Verhaltensauffälligkeiten in ihren Ursachen verkannt werden.

Vor allem bei ausgeprägter Komorbidität, zum Beispiel in Form von Depressionen, Angsterkrankungen oder Suchtverhalten, ist ein möglicher Zusammenhang zu traumatischen Ereignissen, die lange zurückliegen und sich eventuell bereits in der Kindheit ereignet haben, schwierig zu erkennen. Auch bei Persönlichkeitsstörungen oder unklaren therapieresistenten Schmerzsyndromen sind entsprechende Assoziationen oft nur schwer festzustellen.

Diagnostisch muss, so schreibt die Gesellschaft, zudem stets eine Abgrenzung der PTBS gegen andere und eventuell komorbide psychiatrische Auffälligkeiten und gegebenenfalls auch Vorerkrankungen erfolgen. Dies geschieht am besten mittels eines PTBS-spezifischen Interviews sowie einer ergänzenden psychometrischen Diagnostik, heißt es in den Leitlinien. Allerdings ist hierbei Vorsicht geboten, damit es nicht durch eine unangemessene Exploration sogar zu einer Verstärkung der Symptomatik kommt.

Behandlung

Besteht zum Beispiel nach Naturkatastrophen oder schweren Unfällen die Möglichkeit hierzu, so sollte mittels einer gezielten Krisenintervention rasch versucht werden, der Entwicklung eines späteren PTBS vorzubeugen. Dabei ist zunächst für eine sichere Umgebung zu sorgen, sodass das Opfer vor weiteren Traumatisierungen geschützt ist. Es sollte außerdem möglichst frühzeitig ein in der Behandlung der PTBS erfahrener Psychotherapeut hinzugezogen werden, empfehlen die Leitlinien.

Die Betroffenen sollten darüber aufgeklärt werden, welche Folgen die psychische Belastungssituation haben kann, wie sich ein PTBS bemerkbar macht und dass es Hilfe durch erfahrene Behandler gibt. Zeigt sich in der akuten Situation eine entsprechende Gefährdung, so sollte eine engmaschige diagnostische und therapeutische Betreuung mit ressourcenorientierter Intervention gewährleistet werden. Hierbei kommen laut Leitlinien Distanzierungstechniken und imaginative Verfahren zum Einsatz.

Unterstützend kann eine Pharmakotherapie sinnvoll sei, wobei zumeist Antidepressiva aus der Gruppe der selektiven Serotonin- Reuptake-Inhibitoren (SSRI) eingesetzt werden. Bei Menschen mit Suizidgefährdung ist jedoch mit solchen Substanzen Vorsicht geboten, so die Angaben der Gesellschaft. Da Benzodiazepine für eine erhöhte Gefahr der Abhängigkeitsentwicklung bekannt sind, ist von ihrer Verschreibung abzuraten. Ganz generell sind zudem Menschen, die Gewalterlebnisse gleich welcher Art zu verarbeiten haben und nicht innerhalb weniger Wochen zur Ruhe kommen, gut beraten, professionelle Hilfe zu suchen. Sich Zeit zu nehmen, Situationen zu suchen, in denen man sich sicher fühlt, mit Freunden und Verwandten, denen man vertraut, über die Probleme zu sprechen, rät die Göttinger Beratungsstelle in ihrer Informationsbroschüre.

Jeder einzelne muss nach ihren Angaben für sich selbst das richtige Verhältnis von „Erinnerungen zulassen“ und „Vergessenwollen“ finden. Dabei sollte man sich als Betroffener aber nicht unter Druck setzen und sich nicht überfordern, sondern im Bedarfsfall auch wiederholt das Gespräch mit Vertrauten suchen, rät die Gesellschaft.

Vorsicht bei der Rekonfrontation

Nur durch entsprechend qualifizierte Psychotherapeuten sollte eine gezielte Traumabearbeitung und speziell eine Rekonfrontation mit dem auslösenden Ereignis erfolgen. Als Voraussetzung für solche Maßnahmen, deren Ziel die Durcharbeitung und Integration des Erlebnisses unter geschützten therapeutischen Bedingungen ist, nennt die Leitlinie eine ausreichende Stabilität des Patienten, der auf keinen Fall eine weitere Traumaeinwirkung durch die Erfahrung erleben und auch keinen Täterkontakt haben darf. Dieses Vorgehen muss außerdem in einen umfassenden Behandlungsplan eingebettet sein, der adjuvante Verfahren, wie eine stabilisierende Körpertherapie oder künstlerische Therapieformen, mit beinhaltet.

Eine Kontraindikation für traumabearbeitende Verfahren besteht entsprechend der Leitlinien, wenn Trauer oder auch eine Neuorientierung im Vordergrund stehen, wenn es also aufgrund des Traumas zu Verlustsituation gekommen ist oder eine intrapsychische Neuorientierung ansteht.

Bei der Therapie der PTBS sollte zudem immer auch geprüft werden, inwieweit eine soziale Unterstützung gewährleistet ist, ob Angehörige in die Behandlung einbezogen werden können und inwieweit das Einschalten von Opferhilfsorganisationen hilfreich ist.

Medizinisches Wissen ist für jeden Zahnarzt wichtig. Da sich in allen medizinischen Fachbereichen ständig sehr viel tut, soll mit dieser Serie das Wissen auf den neuesten Stand gebracht werden. Das zm-Repetitorium Medizin erscheint in der zm-Ausgabe zum Ersten eines Monats.

Aus der Sicht der Zahnmedizin

Posttraumatische Belastungsstörung

Die Beobachtung, dass amerikanische Soldaten zum Teil nach ihren Einsätzen im Vietnamkrieg erlebte Situationen im Rahmen von Intrusionen noch einmal durchlebten und auch so handelten als seien sie immer noch im Kampf, führte zu einer wissenschaftlichen Auseinandersetzung mit der PTSD (post traumatic stress disorder). In Deutschland lösten die Katastrophen von Ramstein und Eschede eine Auseinandersetzung mit dieser psychischen Erkrankung aus. Sie ist definiert „als eine verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde“. Dabei kann sowohl der Betroffene, aber auch der Retter beziehungsweise Beobachter erkranken. Das Ausmaß des Ereignisses (Unfall, Naturkatastrophe, Tod, Erkrankung, Misshandlung und mehr) korreliert nicht immer mit dem Auftreten der Störung, entscheidender sind intensive Furcht, Hilflosigkeit und Entsetzen. Klinische Zeichen sind unter anderem Wiedererleben (Flashbacks, Albträume), anhaltendes Vermeidungsverhalten, Übererregung (arousal). Auch die Zeitachse spielt eine Rolle, da derartige Symptome während der ersten vier Wochen post Trauma normal sind. Im zahnärztlichen Setting können diese Patienten sowohl durch ihre gesteigerte Ängstlichkeit, chronische Kiefer- und Gesichtsschmerzen, vor allem myofaszieller Genese, aber auch eine depressive Symptomatik auffallen. Besteht aufgrund der Anamnese der Verdacht auf eine PTSD, sollte gezielt eine entsprechende Diagnostik veranlasst werden, da das Risiko für eine Chronifizierung sehr hoch ist. Darüber hinaus besteht das Risiko zur Retraumatisierung durch die zahnärztliche Behandlung (vor allem bei Missbrauchs- und Misshandlungsopfern).

Zur Therapie sollten spezialisierte Zentren aufgesucht werden, da auch hierbei unbedingt Retraumatisierungen vermieden werden müssen und psychische Störungen (Sucht, Angst, Depression, Selbstverletzung, dissoziative Störungen) unter Umständen die PTSD maskieren. Es können heute spezielle psychotherapeutische Verfahren, unter anderem das EMDR (eye movement desensitization and reprocessing) sowie neuropsychotherapeutische Behandlungsprogramme eingesetzt werden, gegebenenfalls unterstützt durch SSRIPräparate. Ziel der Therapie ist es, das Erlebte in die eigene Biographie zu integrieren. Die Hoffnung, mittels sehr frühzeitiger Debriefing-Sitzungen für alle Betroffenen und Retter eine Prophylaxe betreiben zu können, hat sich nicht bestätigt. Auch dies kann das Auftreten einer PTSD begünstigen, während in der belastenden Situation Unterstützung und Beistand durch Dritte durchaus hilfreich sind.

Priv.-Doz. Dr. Dr. Monika Daubländer
Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Klinik und Poliklinik für Zahn-, Mund- und
Kieferkrankheiten
Augustusplatz 2
55131 Mainz

Die Autorin der Rubrik „Repetitorium“ ist gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgen zu beantworten

Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Köln

 

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