Differenzialdiagnose der unregelmäßigen Opazität des Kiefers im Orthopantomogramm

Komplexes Odontom im Oberkiefer

Fallbeschreibung

Eine 22-jährige Patientin ohne allgemeinmedizinische Vorerkrankungen stellte sich bei ihrem Hauszahnarzt vor, da ihr hinterer Backenzahn und ihr Weisheitszahn im linken Oberkiefer nicht zeitgerecht durchgebrochen waren. Aufgrund der Verdachtsdiagnose einer Nichtanlage der Zähne 27 und 28 fertigte der Zahnarzt ein Orthopantomogramm an, welches eine unregelmäßige, scharf begrenzte Verschattung im posterioren linken Oberkiefer mit Ausdehnung in die Kieferhöhle erkennen ließ. Der Zahn 28 schien in die linke Kieferhöhle verlagert zu sein. Zahn 27 ließ sich nicht sicher von der kalkdichten und sklerosierten Raumforderung abgrenzen (Abbildung 1).

Daraufhin wurde die Patientin zur weiteren Abklärung des radiologischen Befundes der hiesigen Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie zugewiesen. Hier zeigte sich der Alveolarkamm in regio 27/28 regelgerecht ausgebildet und von einer physiologisch durchbluteten und gut befeuchteten Mundschleimhaut bedeckt. Palpatorisch wirkte das bukkale Vestibulum distal des Zahnes 26 dezent geschwollen ohne druckempfindlich zu sein (Abbildung 2). Zahn 26 reagierte positiv im Kälte-Provokationstest und war weder perkussionsempfindlich noch gelockert.

Unter der Arbeitsdiagnose eines komplexen Odontoms erfolgte die vollständige Entfernung des Gebildes über einen transantralen Zugang. Die etwa 4,5 x 3 x 3 cm3 messende Raumforderung stellte sich intraoperativ als knochenhartes, gelb-rotes Konglomerat dar, welches auch die beiden nicht durchgebrochenen Zähne 27 und 28 enthielt (Abbildung 3).

Die histopathologische Begutachtung durch Priv.-Doz. Dr. Andreas Gaumann, Institut für Pathologie der Universität Regensburg, dokumentierte Reste von Schmelz und dysplastischem Dentin ohne erkennbare Ordnung (Abbildung 4), so dass abschließend ein komplexes Odontom als Druchbruchshindernis der Zähne 27 und 28 diagnostiziert werden konnte.

Diskussion

Der nicht zeitgerechte beziehungsweise ausbleibende Durchbruch eines Zahnes wird insbesondere durch eine nicht achsengerechte Durchbruchsrichtung der Zahnanlage oder einen Platzmangel verursacht. Seltener führen Zysten oder Tumoren zu einer sekundären Zahnretention [Walter und Kunkel, 2007]. Im vorliegenden Fall verhinderte ein Odontom den Durchbruch der Zähne 27 und 28 und bedingte ihre Verlagerung in den Sinus maxillaris.

Odontome (WHO-Tumorhistologieschlüssel ICD-O 9280/0) bezeichnen eine tumorähnliche Entwicklungsanomalie der embryonalen Zahnleiste (Hamartom) unbekannter Genese [Neville et al., 2002], welche vollständig ausdifferenziertes, sowohl epitheliales als auch mesenchymales Zahngewebe enthalten. Die odontogenen Zellen besitzen die Fähigkeit, Schmelz, Zement und Dentin zu bilden [Cabov et al., 2005]. Es werden das Odontom vom komplexen Typ und das Odontom vom zusammengesetzten Typ unterschieden [Reichart and Philipsen, 2004]. Obwohl sie eine Fehldifferenzierung des Keimgewebes repräsentieren [Chen et al., 2005], werden beide traditionell in der Gruppe der odontogenen Tumoren geführt und zählen in dieser zu den häufigsten Entitäten [Philipsen et al., 1997; Hisatomi et al., 2002].

Während die so genannten „zusammengesetzten Odontome“ (Synonym: Verbundodontom; WHO-Tumorhistologieschlüssel ICD-O 9281/0) aus zahlreichen zahnähnlichen Gebilden bestehen [Praetorius and Piatelli, 2005a], stellen „komplexe Odontome“ (WHO-Tumorhistologieschlüssel ICD-O 9282/0) ungeordnete Konglomerate aus variablen Anteilen von Dentin, Zement, reifem Schmelz, Schmelzmatrix und pulpaähnlichem Bindegewebe dar [Praetorius and Piatelli, 2005b].

Odontome sind - wie bei der vorgestellten Patientin – vor allem in den zahntragenden Bereichen des Ober- und Unterkiefers lokalisiert, können aber in seltenen Fällen auch in ektoper Lage, zum Beispiel in der Kieferhöhle, auftreten [Moergel und Kunkel, 2007]. Während das Odontom vom zusammengesetzten Typ – wie die meisten odontogenen Läsionen – insbesondere die Oberkieferfront betrifft, bildet der Unterkiefermolarenbereich die Prädilektionsstelle des Odontoms vom komplexen Typ [Slootweg, 2006a, 2006b].

Beide Subtypen können – wie im aktuellen klinischen Fall – den Durchbruch eines Zahnes verzögern beziehungsweise verhindern sowie eine leichte, schmerzlose Knochenschwellung hervorrufen. Ansonsten sind Odontome asymptomatisch und werden normalerweise rein zufällig auf einer Röntgenaufnahme entdeckt [van der Waal, 1993; Kunkel und Reichert, 2004]. Hier stehen sie regelmäßig in Beziehung zu Zähnen der zweiten Dentition, eine Assoziation mit Milchzähnen ist ausgesprochen selten [Hisatomi et al., 2002].

Im Orthopantomogramm zeigen sich Odontome als scharf begrenzte Opazität mit einem transluzenten Randwall. Während sich komplexe Odontome – wie in Abbildung 1 – als eine diffuse, wolkige, strahlendichte Masse darstellen, weisen kleine zahnähnliche Gebilde auf ein zusammengesetztes Odontom hin [Ehrenfeld und Prein, 2002].

Auch die histopathologische Begutachtung wählt das Vorliegen zahnähnlicher Strukturen als wesentliches Kriterium zur Differenzierung der beiden Odontom-Subtypen. Klinische Angaben und eine Kopie des Röntgenbildes sollten die histopathologische Gutachtenanforderung ergänzen. Dennoch kann sich die histologische Abgrenzung eines sich entwickelnden komplexen Odontoms von einem ameloblastischen Fibro-Odontom schwierig gestalten [Praetorius F. and Piatelli A., 2005], bleibt aber letztlich ohne wesentliche therapeutische Konsequenz.

Therapeutisch sollte das Odontom – wie im aktuellen klinischen Fall durchgeführt – schonenden operativ entfernt werden, wobei die assoziierten Zähne häufig mit entfernt werden müssen [Miki et al., 1999].

Obwohl die WHO-Klassifikation der Kopf- Hals-Tumoren das zusammengesetzte und das komplexe Odontom als separate Entitäten klassifiziert, zeigen beide keinen Unterschied hinsichtlich Therapie und Prognose. So kann durch vollständige Enukleation ein Rezidiv bei beiden Subtypen sicher verhindert werden [Howaldt und Schmelzeisen, 2002].

Dr. Nina Maria Rohr
Priv.-Doz. Dr. Dr. Oliver Driemel
Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kieferund
Gesichtschirurgie
Franz-Josef-Strauss-Allee 11
93053 Regensburg
oliver.driemel@klinik.uni-regensburg.de

Fazit für die Praxis

• Bei einer Zahndurchbruchsstörung können gegebenenfalls Zysten, Tumoren und tumorähnliche Fehlbildungen im Orthopantomogramm als Ursache detektiert werden.

• Klinische Angaben und Röntgenbild sollten den histologischen Anforderungsschein ergänzen.

• Obwohl zwischen zusammengesetzten und komplexen Odontomen differenziert wird, zeigen beide keinen Unterschied hinsichtlich Therapie und Prognose.



 

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