Ursachen und Diagnostik der Xerostomie

Meist sind die Medikamente schuld

Viele Patienten haben das Gefühl, ihr Mund sei „ausgedörrt“, obwohl der Speichelfluss noch normal ist. Bei anderen schlägt erst der Zahnarzt Alarm, wenn Parodontitis und Karies als Folge der Xerostomie bereits fortgeschritten sind. Vor allem trizyklische Antidepressiva lassen den Mund austrocknen. Aber wie viel Speichel sollte der Mensch eigentlich produzieren und wie kann man die Menge messen?

Das Gefühl der Mundtrockenheit (Xerostomie) in bestimmten Stresssituationen kennt jeder, ebenso, dass bei großer Hitze und reiner Mundatmung „die Zunge am Gaumen klebt“. Die subjektive Empfindung muss jedoch nicht einem nachweisbaren Speichelmangel entsprechen. Über echte Mundtrockenheit klagen vor allem ältere Patienten häufig. Eine früher angenommene, generelle altersprogrediente Xerostomie hat sich jedoch nicht nachweisen lassen [14], obwohl die Drüsenazini ab dem achtzigsten Lebensjahr atrophieren und gleichzeitig der Binde- und Fettgewebsanteil in den Kopfspeicheldrüsen zunimmt. Eine chronische und hochgradige Mundtrockenheit beeinträchtigt die Lebensqualität erheblich: Es kommt zu Schwierigkeiten beim Schmecken, Kauen, Schlucken und Sprechen, einer rasch progredienten Karies sowie anderen Infektionen des Mundes. Dabei kann die Xerostomie Ausdruck verschiedener Krankheiten, Folge von invasiven Therapien sowie Nebenwirkung zahlreicher Medikamente sein. Die Prävalenz der Xerostomie wird für die USA auf 0,5 bis 4 Millionen Bewohner geschätzt. Bei etwa jedem Dritten ist keine eindeutige Ursache auszumachen.

Physiologie der Speichelsekretion

Die physiologische Speichelmenge aus den paarigen Drüsen (Glandula parotis, Glandula submandibularis und Glandula sublingualis) beträgt 500 bis 1500 ml pro Tag. Die Speichelbestandteile erfüllen eine komplexe Aufgabe (Tabelle 1). Der Produktionsanteil der kleinen Speicheldrüsen (Gaumen, Wangen, Gingiva und Lippen) wird als minimal eingeschätzt. Die 500 bis 1000 kleinen Speicheldrüsen sind, mit Ausnahme der serösen Ebner’schen Drüsen der Zunge (Papilla vallata), muzinöse Drüsen, die Parotis ist eine rein seröse, die anderen sind gemischte Drüsen.

Die Sekretion nach Reiz über die sympathische (muzinöser Speichel) beziehungsweise parasympathische Innervation (seröser Speichel) übertrifft die Ruhesekretion um ein Vielfaches. In Ruhe werden für die Glandula submandibularis [7], nach Reiz für die Parotis [5] die höchsten Werte gefunden.

Glykoproteine sind im Speichel der Gl. submandibularis und Gl. sublingualis höher konzentriert als in der Gl. parotis. So erklärt sich die höhere Viskosität des Ruhespeichels, der für den reibungsarmen Ablauf der Zungenbewegung bei der Artikulation und beim Schlucken verantwortlich ist. Von großer Bedeutung für die enorale Ökologie sind zahlreiche Wirkstoffe der natürlichen Immunität. So entwickelt sich eine Karies bei Xerostomie 15-mal schneller als beim Gesunden.

Pathophysiologie

Störungen der Speichelsekretion können bestehen

• in einer Hypersialie (Hypersalivation, Ptialismus

• in einer Hyposialie (Hyposalivation, Oligosialie) bis zur Asialie

• in einer Dyschylie bei abnormer Zusammensetzung des Speichels [12].

Unter Sialorrhö versteht man den unwillkürlichen Abfluss von Speichel aus dem Mund, das „Sabbern“, unabhängig von der Menge der Speichelsekretion (Tabelle 2).

Gründe für den Speichelmangel

Eine negative Speichelbilanz kann sich durch die Störung einer Reihe von Mechanismen ergeben, die zur Produktion von Speichel führen.

Abnahme peripherer Reize und Störungen der afferenten Erregungsleitung

Alter: Eine Abnahme peripherer Reize und die Verminderung zentraler Impulse könnten die von alten Menschen häufig empfundene Mundtrockenheit erklären, wenn sich keine anderen Ursachen finden.

Zentrale Störungen

Stress: In Stresssituationen „bleibt einem die Spucke weg“. Dies ist ein zentralnervöses Phänomen. Vereinzelt sind Fälle beschrieben, in denen ein Schädeltrauma zur Xerostomie geführt hat. Auch ein „AOP“-Syndrom wird beschrieben, bei dem Adipositas, Oligomenorrhö und rezidivierende Parotisschwellung als hypophysäre Störung zur Xerostomie führen sollen [9].

Störungen der Innervation

Medikamente: Medikamente können eine Störung der Drüseninnervation bedingen, was eine Abnahme der Speichelsekretion als häufigste Ursache der Xerostomie zur Folge hat. Wichtigste Medikamentengruppen sind Antihypertensiva, Anticholinergika und vor allem trizyklische Antidepressiva (Wirkung über zentrale Rezeptorblockade). Weiterhin können Antihistaminika, Antiallergika, Seda tiva und Hypnotika, Antiparkinsonmittel, Benzodiazepine, Diuretika sowie Zytostatika die Speichelbildung reduzieren.

Störung der Speichelproduktion

Dehydrierung: Zur unzureichenden Produktion in den Azini kommt es bei Dehydrierung des gesamten Organismus durch Hitzeexposition, mangelnde Zufuhr oder starken Verlust von Wasser bei Diabetes mellitus oder insipidus sowie bei polyurischem Nierenversagen. Chronischer Eiweißmangel führt zu minderwertigem Speichel mit geringem Immunglobulingehalt. Bei der Mukoviszidose finden sich neben einer stark gesteigerten Viskosität pathologische Proteine und ein hoher Kalziumgehalt im Speichel [11].

Ein Ausfall der Produktionsstätten (Azinuszellen) führt erst bei sehr weit gehendem Verlust der Speicheldrüsen zur hochgradigen Xerostomie, wie bei Aplasie der Kopfspeicheldrüsen [9]. Die einseitige Parotidektomie und Entfernung der Gl. submandibularis und sublingualis führen nicht zur Mundtrockenheit.

Strahlentherapie: Eine strahleninduzierte Xerostomie ist im Rahmen einer Tumorbehandlung (in der Regel mit 60 Gy bei Kopf-Hals-Karzinomen) von großer klinischer Bedeutung, wenn alle Kopfspeicheldrüsen im Bestrahlungsfeld liegen. Bei Dosen unter 50 Gy kann die Xerostomie reversibel sein. Eine hochgradige Mundtrockenheit tritt nur auf, wenn alle Drüsen strahlengeschädigt sind [6]. Dabei überlagert sich die klinische Symptomatik mit einer radiogenen Stomatitis durch direkte Schleimhautschädigung. Das Risiko einer Xerostomie kann reduziert werden, wenn die Bestrahlung wenigstens einer Gl. parotis unter 26 Gy gehalten wird. Eine andere Taktik besteht in der operativen Verlagerung einer Speicheldrüse (Gl. submandibularis) aus dem Strahlenbereich heraus.

Radiojodtherapie: Weniger schwerwiegend ist der Effekt einer Radiojodtherapie beim Schilddrüsenkarzinom. Eine dosisabhängige Schädigung wird mit 21 bis 69 Prozent angegeben [1, 3]. Dieser Effekt verstärkt sich allerdings in Kombination mit einer Chemotherapie (vor allem Carboplatin).

Sjögren-Syndrom: Die Xerostomie ebenso wie die Xerophthalmie sind Leitsymptome des Sjögren-Syndroms. Bei dieser Autoimmunkrankheit bestehen Autoantikörper gegen Speicheldrüsengangepithelien, was zur chronischen Sialadenitis und entsprechenden Veränderungen an den Tränendrüsen führt. Klinisch ist die meist beidseitige, schmerzlose Schwellung der Ohrspeicheldrüsen typisch (myoepitheliale Sialadenitis). Auch alle anderen, besonders die kleinen Kopfspeicheldrüsen sind befallen. Charakteristisch ist die Trias: Keratokonjunktivitis sicca, Xerostomie und rheumatoide Arthritis (oder eine Kollagenose wie Sklerodermie, Lupus erythematodes, Polymyositis oder Panarteriitis nodosa). Liegen nur die ersten beiden Komponenten vor, spricht man vom primären Sjögren-Syndrom. Treten diese im Rahmen einer Erkrankung des rheumatischen Formenkreises auf, vom sekundärem Sjögren-Syndrom. Betroffen sind zu 90 Prozent Frauen über 40 Jahren.

Seltene Ursachen: Weitere Ursachen der Xerostomie sind einige seltene andere Autoimmunkrankheiten wie das Heerfordt-Syndrom (Sarkoidose der Speicheldrüsen), das Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom, ferner die GVH-(Graftversus-Host-)Reaktion nach Knochenmarktransplantation [15] sowie eine AIDS-Erkrankung. Beim Metamphetaminabusus (Pervitin) kommt es über die Xerostomie und eine mangelnde Mundpflege zum „Met-Mouth“ mit raschem Zahnverfall. Auf eine verminderte Speichelproduktion und gestörten Transport ist die Xerostomie bei der Mukoviszidose zurückzuführen, die zur zystischen Fibrose der Speicheldrüsen führt [7].

Einschränkung des Speicheltransports

Bei Sialadenitiden treten zu der Atrophie der Azini stenosierende Gangveränderungen hinzu. Da die chronische Sialadenitis jedoch nicht alle Speicheldrüsen betrifft, ist, ebenso wie bei der Sialolithiasis, kaum mit einer gravierenden Hyposialie zu rechnen.

Vermehrter Speichelverbrauch

Bei ausschließlicher Mundatmung oder wenn der Patient Träger einer Zahnprothese ist, kann durch ständigen Schluckzwang ein vermehrter Speichelverbrauch mit einem unangenehmen Gefühl der Mundtrockenheit auftreten.

Auch Rauchen, insbesondere Pfeifenrauchen und Rauchen von Marihuana, trocknet die Mundschleimhaut aus und kann diese schädigen. Darüber hinaus vermittelt es das subjektive Gefühl von Mundtrockenheit ebenso wie extrem scharfe Mundspülflüssigkeiten, hochprozentiger Alkohol oder exzessives Trinken oder Lutschen durch Verdünnung der Muzine.

Klinik der Xerostomie

Über einen trockenen Mund klagen viele Patienten erst, wenn die Sekretion auf über die Hälfte des individuellen Ruhespeichels verringert ist. Andererseits wird über gleiche Beschwerden geklagt, wenn die Fließraten noch im Normbereich sind.

Die durch einen Speichelmangel bedingte Mundtrockenheit hat starke Auswirkungen auf die Organe des Mundraumes:

• starkes Durstgefühl,
• trockene Schleimhäute, entzündlich gerötet und oft von einem zähen Schleimfilm bedeckt,
• gerötete Zunge, Epithel atrophiert,
• Zungenoberfläche stark gefurcht, die Zunge fühlt sich an „wie rohes Fleisch“,
• Geschmacksstörungen, Zungenbrennen,
• trockene, rissige und borkige Lippen,
• Parodontitis, progrediente Karies, Zahnfleischbluten, Prothesenunverträglichkeit,
• Sprechen, Kauen und Schlucken, besonders von trockenen Speisen, unter Umständen stark schmerzhaft und kaum möglich,
• schmerzhafte Stellen, Erosionen bis Ulzera und Taubheitsgefühl im Mund,
• starker Mundgeruch,
• Beschwerden nachts meist verstärkt, können zu ständigen Schlafstörungen führen.

Häufig finden sich zudem extraorale Symptome wie:

• Trockenheit der Nasenschleimhaut,
• Geruchsstörungen,
• Augentrockenheit mit Augenbrennen,
• Trockenheitsgefühl im Hals mit Heiserkeit und chronischem Husten,
• Hauttrockenheit,
• Verdauungsstörungen, Sodbrennen, Appetitlosigkeit, Obstipation,
• Miktionsbeschwerden mit Harndrang.

Diagnostik der Xerostomie

Anamnese

Neben einer allgemeinen Anamnese, in der rheumatische und neurologische Erkrankungen, Diabetes mellitus, Herz-Kreislauf-, Nieren- und Nebennierenerkrankungen von besonderer Bedeutung sind, gehört zur speziellen Anamnese die Frage nach den Ernährungsgewohnheiten. Einfluss auf die Speichelsekretion nehmen vor allem Koffein genuss, Alkohol- und Nikotinkonsum sowie die tägliche Trinkmenge. Zudem sollte man nach den Mundhygienegewohnheiten, nächtlichem Schnarchen, der Mundatmung, der Akzeptanz einer prothetischen Versorgung, vorausgegangenen zahnärztlichen Behandlungen, HNO-Erkrankungen und Therapien im Kopf-Hals-Bereich sowie einer Xerophthalmie fragen. Wichtig ist die Erfassung des Medikamentenprofils, vor allem von xerogenen Medikamenten wie Anticholinergika, Antihypertonika, Antihistaminika, Antiallergika, Diuretika, Sedativa und Hypnotika, Parkinsonmitteln, trizyklischen Antidepressiva und Zytostatika.

Die Beschwerden entsprechend der subjektiven Einschätzung können nach der VAS (visuellen Analogskala) in die Grade „leicht“, „erträglich“, „belastend“, „stark“ eingeteilt werden. Das dominierende Problem der Xerostomie, die starke Beeinträchtigung der Lebensqualität, kann durch den Fragebogen der EORTC für Kopf-Hals-Tumoren (EORTC QLQ-H&N35) erfasst werden.

Klärung des Befundes

Lässt sich bei einem Patienten, der über Mundtrockenheit klagt, mit den genannten Methoden eine mangelhafte Speichelsekretion nicht nachweisen, und zeigt sich die Mundschleimhaut unauffällig, so sind die Beschwerden entweder nur sehr passager, eventuell auch auf einen vermehrten Speichelverbrauch zurückzuführen oder sie sind psychoneurotischer Natur.

Liegen dagegen Mundschleimhautveränderungen bei normaler Speichelsekretion vor, sind andere Erkrankungen auszuschließen, die zu ähnlichen Veränderungen führen können, wie Avitaminosen, Perniziosa, Eisenmangelanämien mit Plummer-Vinson-Syndrom, Allergien, Nebenwirkungen von Materialien im Zahnbereich und Nebenwirkungen von Medikamenten. Keineswegs wird bei auffälligen Befunden an Schleimhäuten und Zahnapparat, die für eine Xerostomie sprechen können, der Patient immer von sich aus auf eine Mundtrockenheit aufmerksam machen.

Untersuchungsmethoden

Die Sialometrie erlaubt eine quantitative Bestimmung der Speichelsekretion. Die in der Literatur mitgeteilten Werte schwanken dank differenter Speichelgewinnungsmethoden und weiterer Einflussfaktoren. Verlässliche reproduzierbare Ergebnisse lassen sich nur durch Bezug auf Referenzdaten unter Standardbedingung erheben. Sowohl eine interindividuelle Variabilität wie auch eine intraindividuelle Schwankung der Speichelfließrate muss berücksichtigt werden. Die Stimulation kann durch chemisch oder gustatorisch wirkende Substanzen (wie fünfprozentige Zitronensäure) erfolgen oder einfacher durch Kaugummi. Für die klinische Beurteilung einer Xerostomie genügt das Sammeln des Gesamtspeichels [12].

Weiterführende Untersuchungen sind die MRT-Sialografie und die Funktionssialoszintigrafie, bei denen sich charakteristische Bilder für das Sjögren-Syndrom, die chronische Sialadenitis oder die Mukoviszidose et cetera finden lassen.

An Laboruntersuchungen kann neben einem allgemeinen Status (Hämatokrit, Serum-Harnstoff, Blutzucker, Gesamteiweiß, Elektrolyte) der Nachweis von spezifischen Antigenen schon in frühem Stadium ein Sjögren-Syndrom belegen (Schirmer-Test, Bengalrosa-Test, anti-Ro/SSA-AK, anti-La/SSBAK, Rheumafaktor, Anti-alphafodrin-AK).

Die Diagnose kann durch eine Lippenbiopsie histologisch gesichert werden. Beim Sjögren-Syndrom finden sich lymphozytäre Infiltrate und myoepitheliale Zellinseln in den kleinen Speicheldrüsen. Der Nachweis eines verminderten Aquaporin 5 in den apikalen Drüsenzellmembranen ist charakteristisch.

Bei schwerer Xerostomie ist meist eine Kooperation zwischen zahnärztlichen, internistischen, ophthalmologischen, gegebenenfalls onkologischen und radiologischen Konsiliaren notwendig.

Dr. med. Vanessa Siedek
Dr. med. Pamela Zengel
Prof. Dr. med. Alexander Berghaus
Klinik für HNO der LMU München
Marchioninistr. 15, 81377 München
vanessa.siedek@med.uni-muenchen.de

Nachdruck mit freundlicher Genehmigung aus MMW-Fortschr. Med. Nr. 5/2008 (150. Jg.)

Sialometrie

So wird die Speichelmenge bestimmt

Der Patient soll am Morgen reichlich trinken. Die Sammelperiode erfolgt wegen der zirkadianen Sekretionsschwankung zwischen neun und elf Uhr in ruhiger Atmosphäre bei künstlichem Licht und Raumtemperatur von 20 bis 22 Grad. Zähne und Zahnersatz sind ein bis zwei Stunden vorher zu reinigen. Die Stimulation kann durch Kauen eines Kaugummis erfolgen.

30 Sekunden nach Vorkauen und Schlucken beginnt die Sammelperiode. In vornübergebeugter Haltung, mit auf die Oberschenkel abgestützten Unterarmen sammelt der Patient nach einem Schluckakt den Speichel über zwei Minuten im Mundboden, um ihn dann komplett in den Trichter zu spucken. Während der Sammelperiode sollen Lippen, Zunge, Wangen nicht bewegt werden. Die Speichelprobe wird gelagert, bis sich der Schaum gelöst hat. Dann wird die klare Flüssigkeit in einen Messzylinder mit 0,1-ml-Graduierung gegossen. Referenzbereicht für Erwachsene (18 bis 70 Jahre) siehe Tabelle 3


Fazit für die Praxis

Im Gegensatz zur gelegentlichen oder nur subjektiven Mundtrockenheit führt das chronische Krankheitsbild der Hyposialie beim Sjögren-Syndrom und vor allem bei der radiogenen Xerostomie zu starkem Leidensdruck. Eine sehr häufige Ursache für die verringerte Speichelproduktion ist die Einnahme bestimmter Medikamente, siehe im Text oben.

Befunde, die für eine Xerostomie sprechen, werden oft primär vom Zahnarzt erhoben. Besteht dagegen eine Xerostomie als Leitsymptom, sucht der Patient meist zunächst seinen Hausarzt auf.


Bestandteile des Speichels und deren Funktion

Bestandteile

Funktion

Gesamtflüssigkeit

Spülfunktion

Bikarbonat, Phosphat, Proteine

Pufferung der Säuren

(Re-)Mineralisierung der Zahnhartsubstanz

Beschichtung der Zahnflächen und der Mundschleimhaut Viskosität des Speichels Bestandteil des Schmelzoberhäutchens

Fluorid, Phosphat, Kalzium, Statherin

(Re-)Mineralisierung der Zahnhartsubstanz

Enzyme: z. B. Amylase, Proteasen

Andauung durch Spaltung von Stärke und Proteinen

Immunglobulin A (IgA), Lysozyme, Laktoferrin, Laktoperoxidase, b-Defensine

Immunabwehr

EGF-Wachstumsfaktor

Wundheilung

Speichelfluss und Xerostomie

Typ I

Normale Flow-Rate und Konsistenz des Speichels, transparent

Typ II

Normaler oder leicht verminderter Flow, höhere Viskosität, weniger transparent, weißlich oder gelblich

Typ III

Erniedrigter Flow, hohe Viskosität, schäumend

Typ IV

Extrem reduzierter Flow, keine Stimulation möglich

Quantitative Richtwerte der Speichelsekretion

Ruhesekretion

Stimulierte Speichelsekretion

Hypersalivation

> 1 ml/min

> 3,5 ml/min

Normosalivation

0,25–1 ml/min

1,0–3,5 ml/min

Hyposalivation

0,1–0,25 ml/min

0,5–1 ml/min

Xerostomie

< 0,1 ml/min

< 0,5 ml/min


 

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