Rollenwandel der Freien Heilberufe

Zwischen Sozialstaatsumbau und Wettbewerbsorientierung

Die Frage nach der Zukunft der Freien Berufe im Allgemeinen und der der Freien Heilberufe im Besonderen im Spannungsfeld sozialstaatlicher Bindungen und einer globalisierten Dienstleistungsgesellschaft hat an Aktualität gewonnen. Sie hat eine neue Dimension angenommen, die durch eine Flut gesetzgeberischer Aktivitäten im Gesundheits- und Sozialwesen, durch Grundsatzentscheidungen der Rechtsprechung und veränderte ökonomische und gesellschaftliche Rahmenbedingungen, aber auch durch das sich wandelnde Selbstverständnis der Freien Berufe gekennzeichnet wird.

Unabhängig von juristischen Definitions- und Abgrenzungsschwierigkeiten im Einzelnen oder politischen Positionen, die Freiberuflichkeit als ideologischen Kampfbegriff zur Verteidigung von Standesprivilegien denunzieren wollen, sehen sich die Berufsangehörigen Freier Berufe nach wie vor dem Leitbild hoher Professionalität, Gemeinwohlbindung, Selbstkontrolle und Eigenverantwortlichkeit verpflichtet. Gerade die Freien Heilberufe erblicken in Freiberuflichkeit die Grundvoraussetzung des professionellen Ethos und die Garantie für eine hochwertige, fachlich unabhängige und an medizinischen Kriterien ausgerichtete Patientenversorgung.

Auch die Berufsrollenzufriedenheit der Freien Heilberufe ist ganz entscheidend durch Freiberuflichkeit und Selbständigkeit geprägt, die zum Beispiel laut Befragung bei den deutschen Zahnärzten an vorderster Stelle beruflichen Werte-Rankings stehen. Trotz des gesellschaftspolitischen „Mehrwerts“ des Freien Berufes als Träger von Grundwerten wie Eigenverantwortung und Gemeinwohlorientierung und seiner ökonomischen Bedeutung sieht er sich von zwei aus gegensätzlicher Richtung operierenden Tendenzen unter Druck gesetzt: Durch eine Strömung, die ihn stärker einem regulierten Wettbewerb im Rahmen einer staatlich gelenkten Gesundheitswirtschaft aussetzen will, indem sie ihn – wie im Vertragsarztrechtsänderungsgesetz und GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz geschehen – weiter in das Sozialrecht einbindet, und auf der anderen Seite von Bestrebungen, die einer weitestgehenden Deregulierung und damit verbundenen Vergewerblichung das Wort reden. Sowohl die Versozialrechtlichungs- als auch die Kommerzialisierungstendenzen mit ihren zum Teil völlig konträren, höchst widersprüchlichen und inkonsistenten Reformansätzen stellen für das tradierte Leitbild des Freien Heilberufes eine geradezu existenzielle Herausforderung dar und geben Anlass, über eine Neubestimmung seines Identitätsprofils nachzudenken.

Freiberuflichkeit zwischen Typus- und Rechtsbegriff

Bei dem Begriff des Freien Berufes handelt es sich ursprünglich nicht um einen Rechtsbegriff sondern um einen soziologischen Topos. Anknüpfend an die tief in der abendländischen Tradition verwurzelten artes liberales ist er zur Kennzeichnung eines aus der gesellschaftlichen Entwicklung des frühen Liberalismus erwachsenen Sachverhalts entstanden und erst später partiell von der Rechtsordnung für den Anwendungsbereich spezifischer Gesetze in Einzelbestimmungen aufgegriffen worden. So finden sich in § 6 Abs. 1 der Gewerbeordnung und in § 18 des Einkommensteuergesetzes lediglich Aufzählungen einzelner Freier Berufe, deren durchaus heterogene Kataloge nicht deckungsgleich sind. Den höchsten Allgemeinverbindlichkeitsgrad definitorischer Verankerung als Rechtsbegriff weist bisher § 1 Abs. 2 PartGG auf, der bestimmte typologische Kriterien des Freien Berufes benennt. Danach haben die Freien Berufe „im Allgemeinen auf der Grundlage besonderer beruflicher Qualifikation oder schöpferischer Begabung die persönliche, eigenverantwortliche und fachlich unabhängige Erbringung von Dienstleistungen höherer Art im Interesse der Auftraggeber und der Allgemeinheit zum Inhalt“. Da der Freie Beruf also kein klar konturierter Rechtsbegriff sondern ein Typusbegriff soziologischer Genese ist, kommt ihm rechtsmethodologisch auch keine trennscharfe Distinktionswirkung zu. Immerhin hat er aber auch in der EuGH-Rechtsprechung Anerkennung gefunden und entfaltet erhebliche Relevanz insbesondere im Steuerrecht. So hat das Bundesverfassungsgericht erst vor wenigen Monaten die Befreiung der Freien Berufe von der Gewerbesteuer unter Hinweis auf die durch lange Rechtstradition legitimierte Sonderrolle der Freien Berufe und die Differenzierung zwischen Gewerbetreibenden und Freien Berufen für rechtmäßig erklärt. Auch wenn das BVerfG einen Berufsbildwandel der letzten Jahre bei einzelnen Freien Berufen nicht verkennt, stellt es darauf ab, dass der Typus des Freien Berufes sich nicht dem der Gewerbetreibenden soweit angenähert habe, dass eine unterschiedliche steuerliche Behandlung als willkürlich erscheine.

Leitbildprägende und typusvariante Merkmale

Als leitbildprägende und typusbestimmende Merkmale eines Freien Berufes in jeweils unterschiedlicher berufsbildspezifischer Ausprägung gelten

• der Vorrang „ideeller“ Leistungserbringung gegenüber Gewinnmaximierung, das heißt keine primär altruistische Ausrichtung sondern Priorität der ideellen Wertschöpfung der „artes liberales“ gegenüber bloßem Gewinnstreben, was speziell für die Heilberufe ihre ethische Verpflichtung manifestiert, dem „salus aegrotii“ zu dienen.

• die persönliche und eigenverantwortliche Leistungserbringung in fachlicher Selbstbestimmtheit gegenüber Fremdbestimmung durch Auftraggeber oder übergeordnete Berufsträger.

• die besondere berufliche Qualifikation als Dienstleister höherer Art mit qualifizierter, insbesondere wissenschaftlich fundierter akademischer Ausbildung, die die „Expertenfunktion“ der Freiberufler in gehobener gesellschaftlicher Bedeutung widerspiegelt.

• die ethische Verpflichtung und Gemeinwohlbindung, wie sie in der Verantwortung für die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zum Ausdruck kommt.

•  die enge Vertrauensbeziehung zum Patienten/Klienten, die an fachliche Qualifikation und die Bedeutung der erbrachten Dienstleistungen für die persönliche Sphäre und individuellen Rechtsgüter der Patienten anknüpft und in besonderer Weise den Patientenschutz garantiert.

• die wirtschaftliche Selbständigkeit als tragende Säule des mittelständischen Charakters und traditionellen Selbstverständnisses der Freien Berufe. Auch wenn dieses Merkmal im Hinblick auf die steigende Zahl angestellter Berufsangehöriger an Verallgemeinerungsfähigkeit und typenbildender Prägekraft verloren hat, behält es für die niedergelassenen Freiberufler zentrale Bedeutung und gewinnt auch spezifisch rechtliche Relevanz bezüglich der Grenzen staatlicher Regelung der Organisation ihrer Berufsausübung oder ihres Praxiseigentums.

• die Gemeinwohlfunktion und Selbstverwaltung durch Berufskammern, die in vielen Freien Berufen zum identitätsstiftenden Grundbestand zählen und deren Potential der moderne demokratische Staat zu öffentlicher Aufgabenübernahme in Form von selbstverwalteten Körperschaften des öffentlichen Rechts als Modell dezentraler bürgerschaftlicher Partizipation nutzbar gemacht hat.

Gerade die Freien Heilberufe haben in den letzten Jahren unter sozialstaatlichen Rahmenbedingungen eine Status- und Funktionsmetamorphose in ihrer Ambivalenz zwischen freiberuflicher Eigenverantwortung und zunehmend restriktiver werdenden sozialstaatlichen Bindungen erfahren.

Besonders die Rechtsstellung des Vertrags(zahn-)arztes muss sich vor dem Hintergrund der Systembedingungen der GKV und seiner zunehmenden Funktionalisierung für die Zwecke der Sozialen Krankenversicherung im Bannkreis makrosozialer und gesamtwirtschaftlicher Steuerung auf ihre Freiberuflichkeit befragen lassen. Die Kumulation vielfältiger Einschränkungen beruflicher Freiheiten umfasst sowohl die medizinisch-therapeutische Komponente (Einschränkung der Therapiefreiheit durch Arzneimittelbudgets, Richtlinienvorgabe, Kontrolldichte der Wirtschaftlichkeits- und Qualitätssicherung) als auch die ökonomisch-betriebswirtschaftliche Dispositionsfreiheit (Restriktionen durch Budgetierung, Degression, Realwertverluste, gesetzgeberische Vergütungsinterventionen) sowie das berufliche Umfeld freier Entscheidungs- und Entfaltungsmöglichkeiten (Bedarfsplanung, Altersgrenze, Praxisübergabebeschränkungen). Sie hat zu einem Bild des Kassen- beziehungsweise Vertrags(zahn-)arztes geführt, das in der rechtswissenschaftlichen Literatur als „Amtswalter der Gesetzlichen Krankenversicherung“, als „Semi-Beamter“ oder – neuestens infolge des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes – als „Vertrags-Dienstleister“ umschrieben wird. Insbesondere das Bundessozialgericht hat diese Statusmetamorphose des freiberuflichen Kassenarztes vorangetrieben und ihn als „gesetzlich Beliehenen“ qualifiziert, der „den Versicherungsfall der Krankheit für den Versicherten und die Kasse verbindlich feststellt“ Als Gegenleistung stehe ihm dafür nicht etwa eine leistungs- und kostenad-äquate Vergütung zu sondern ein bloßer Teilhabeanspruch an der kollektiven Gesamtvergütung. Die freien Heilberufe geraten damit in einen unlösbaren Zielkonflikt zwischen ethisch-professionellen Pflichten, gesetzlichem Behandlungsauftrag und wirtschaftlichen Rentabilitätserwägungen.

Das Bundesverfassungsgericht hat dem Gesetzgeber im Hinblick auf die Gemeinwohlbedeutung der finanziellen Stabilität der GKV einen weiten Gestaltungsspielraum sozialpolitischer Normsetzung eingeräumt und sowohl gesetzgeberische Eingriffe in das Vertrags- und Vergütungssystem als auch Bedarfsplanungsregelungen und Altersgrenzen für verfassungslegitim erklärt. Diese Rechtsprechung vermag im Hinblick darauf nicht zu befriedigen, dass sie die Grundrechtsbelange der Heilberufe als Leistungsträger in den Hintergrund treten lässt. Auch die Finanzierungsfähigkeit der sozialen Sicherungssysteme als überragend wichtiges Gemeinschaftsgut rechtfertigt nicht eine einseitige Lasten- und Risikoüberwälzung auf freiberufliche Ärzte und Zahnärzte, sondern erfordert gerade eine sorgfältige Ausbalancierung der Lastenverteilung und Harmonisierung der involvierten Rechtsgüter und Grundrechtsbelange.

Liberalisierung als Paradigmenwechsel

Während die Bindungen des Kassenarztrechts in den letzten Jahrzehnten zunehmend stringenter geworden sind und den Trend zu einer staatlich gelenkten Gesundheitswirtschaft aufweisen, ist auf der Ebene des Berufsrechts eine gegenläufige Strömung festzustellen, die bei den Heilberufen – wie auch in anderen Freien Berufen – zu einer Deregulierung und Liberalisierung geführt hat. Angestoßen wurde sie durch Entscheidungen des EuGH und des BVerfG zur Niederlassungsfreiheit zu Berufsausübungsgemeinschaften und gesellschaftsrechtlichen Organisationsformen, zur Honorargestaltung sowie werbenden beruflichen Selbstdarstellung oder Hinweisen auf Interessen- und Fortbildungsschwerpunkte oder Spezialisierungen bis hin zur jüngsten Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts zur Versteigerungsmöglichkeit von Rechtsrat im Internet oder die Vereinbarung von Erfolgshonoraren.

Auch die sonstigen Formen der Berufsausübung unterliegen einem Wandel: So trifft zum Beispiel die neue zahnärztliche Musterberufsordnung der BZÄK liberalisierte Regelungen nicht nur für die unbegrenzte Anstellung von Zahnärzten und den Betrieb von Zweigpraxen und überörtlichen Berufsausübungsformen sondern auch für die Zusammenarbeit mit Angehörigen anderer Heilberufe. Dadurch wird eine neue Formenvielfalt von Kooperationen ermöglicht, die zu den tradierten Formen der Zusammenarbeit wie Praxisgemeinschaft oder Gemeinschaftspraxis oder Partnerschaft nach dem PartGG hinzutritt. Neben Personengesellschaften sind auch andere Formen der Berufsausübung in Gestalt juristischer Personen wie GmbH oder AG in vielen Bundesländern inzwischen heilberufsgesetzlich zulässig. Die Liberalisierung und Diversifizierung des Berufsrechts bietet zweifellos neue Chancen freiberuflicher Betätigung im Sinne einer Förderung von Spezialisierung, Qualität und Professionalität in Gestalt vielfältiger Praxiskonzepte und Praxisformen. Für den Erhalt der Freiberuflichkeit ist es aber essentiell, dass die höchstpersönliche und eigenverantwortliche Leistung jedes Partners und die individuelle Zuwendung und Vertrauensbeziehung zum Patienten auch in Berufsausübungsgemeinschaften gewahrt bleiben. Dies setzt freiberufsad-äquate Gestaltungen der jeweiligen gesellschaftsrechtlichen und dienstvertragsrechtlichen Grundlagen voraus.

Wettbewerbliche Deregulierungstendenzen

Wettbewerbliche Deregulierungstendenzen des Berufsrechts sind sowohl auf nationaler als auch auf europäischer Ebene zu verzeichnen. Unter anderem hat die Monopolkommission zur Deregulierung des Rechts der Freien Berufe im 16. Hauptgutachten 2004/2005 „Mehr Wettbewerb auch im Dienstleistungssektor!“ entsprechende Vorschläge gemacht. Zum anderen gilt dies auch für die Deregulierungsbestrebungen der Generaldirektion Wettbewerb der EU-Kommission. Auch wenn die Hauptkritik in beiden Fällen auf andere Freie Berufe zielt (im Vordergrund stehen Rechtsanwälte, Apotheker und Architekten), sind die Forderungen nach Deregulierung im Bereich der Preisregelung, der Werbung sowie der interprofessionellen Zusammenarbeit in Zukunft auch für das Berufsrecht der Heilberufe von Bedeutung. So fordert die Monopolkommission unter anderem die Liberalisierung von Berufsqualifikationen und Honorarordnungen oder die Lockerung des Zugangs zum Arzneimittel- und Apothekenmarkt insbesondere durch Aufhebung des Mehr- und Fremdbesitzverbotes für Apotheken. In die gleiche Richtung gehen seit vielen Jahren Bemühungen der EU-Kommission, den Wettbewerb bei freiberuflichen Dienstleistungen zu stimulieren und restriktive Regelungen der Freien Berufe wie verbindliche Festpreise, Werbebeschränkungen, Zugangsbeschränkungen und Vorbehaltsaufgaben sowie Regeln für Unternehmensformen zu beseitigen und das gemeinschaftsrechtliche Wettbewerbsrecht für anwendbar zu erklären.

Versozialrechtlichung des Heilberufsrechts

In merkwürdigem Kontrast hierzu steht die deutsche Rechtsentwicklung der letzten Jahre, das Heilberufsrecht in das Regelwerk des Sozialgesetzbuchs einzubeziehen. In welchem Ausmaß der Sozialgesetzgeber das (zahn-)ärztliche Berufsrecht und -bild präformiert, deutete sich bereits bei den durch das GMG neu geschaffenen Medizinischen Versorgungszentren nach § 95 SGB V an. Obwohl das Heilberufsrecht der Länderkompetenz und nicht der konkurrierenden Gesetzgebung des Bundes für die Sozialversicherung nach Art. 74 Nr. 12 GG unterliegt, setzte der Bundesgesetzgeber sich über landesrechtliche Regelungen zu gesellschaftsrechtlichen Formen der Berufsausübung hinweg und favorisierte fachübergreifende Versorgungszentren und gesellschaftsrechtliche Organisationsstrukturen. Er verabschiedete sich damit vom Leitbild der freiberuflichen Niederlassung in eigener Praxis als idealtypischem Versorgungsträger. Dies erzeugte erheblichen Anpassungsdruck auf die ärztlichen und zahnärztlichen Selbstverwaltungen hinsichtlich ihrer Berufsordnungen, um den niedergelassenen Freiberufler konkurrenzfähig zu erhalten. Die Gesetzesbegründung gab der Erwartung Ausdruck, dass sich die landesrechtlichen Regelungen und die auf ihnen basierenden Berufsordnungen den bundesgesetzlichen Vorgaben anpassen werden. Die Folge ist eine Liberalisierung des Berufsrechts insbesondere bezüglich Praxisformen und Anstellungen.

Im Vertragsarztrechtsänderungsgesetz und Wettbewerbsstärkungsgesetz setzt der Bundesgesetzgeber diese Tendenz der Versozialrechtlichung fort – ungeachtet föderativer Kompetenzschranken und der höchstrichterlichen Rechtsprechung, wonach sich die Sozialversicherung des Arztes und Zahnarztes als Freiberufler zur Versorgung ihrer Versicherten bedient und auf dem freiberuflichen Berufsrecht aufbaut, das folgerichtig Vorrang vor sozialrechtlichen Regelungen haben muss und durch das Vertragsarztrecht nicht vom Berufsrecht abgekoppelt werden darf.

Das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz hat die Möglichkeiten kollektiver Berufsausübung in Berufsausübungsgemeinschaften unterschiedlichster Rechtsform erweitert. Ein Novum, das die Bindung der Berufstätigkeit des Heilberuflers an einen bestimmten Praxissitz auflöst, stellt die überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft dar, die eine Berufstätigkeit an unterschiedlichen Praxissitzen ermöglicht. Unabhängig von den Komplikationen bereichsübergreifender Honorarverteilung, Abrechnungs-, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung verändert dies die Berufswirklichkeit der Heilberufe von ortsgebundener kleinteilig-individueller Praxisführung in Richtung unternehmensförmiger überregionaler Berufsausübung nachhaltig. Dies gilt insbesondere für die derzeit expandierenden MVZ (Medizinischen Versorgungszentren), die in jeder zivilrechtlich zulässigen Rechtsform betrieben werden dürfen, insbesondere auch als juristische Person, also als GmbH, AG oder Genossenschaft, wobei allerdings derzeit noch eine Kollision mit Beschränkungen der Heilberufsgesetze in einigen Bundesländern besteht.

Statusmetamorphose durch Wettbewerbsorientierung

Eine stärkere Wettbewerbsorientierung der Krankenversicherung und Leistungserbringer als Ausweis einer Modernisierung des Sozialstaats ist eine erklärte Zielsetzung der Gesundheitsreform 2007 in Gestalt des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes und des GKV-WSG.

Als Instrument eines solchen Systemwandels bedient sich der Gesetzgeber allerdings eines Mix widersprüchlicher Regelungsinhalte und Institutionen, die zum einen das Leistungsgeschehen im Sinne von mehr Markt und Wettbewerb deregulieren, zum anderen genau gegenläufig in Staatsnähe rücken. Einerseits hebt der Gesetzgeber mit einem Gesundheitsfonds als zentralstaatlicher Gesundheitsagentur die bisherige finanzielle Selbstregulierung und Beitragsautonomie der Kassen auf, zentralisiert diese durch Fusion zu einem Spitzenverband und verändert durch Einführung eines Basistarifs in der GKV die Wettbewerbsstrukturen von gesetzlichen und privaten Krankenkassen. Andererseits wird im Verhältnis zu den Leistungserbringern auf Vertragswettbewerb gesetzt, dessen Ziel neben Qualitätsförderung letztlich darin besteht, die Entgelte für Vertragsleistungen zu verringern und insgesamt kostendämpfend zu Einsparungen in der Leistungserbringung zu gelangen.

Für die Freien Heilberufe gewinnen solche Vertragsinstrumente als Faktoren des Berufsbildwandels besondere Relevanz durch die Bereitstellung spezifischer Vertragstypen für den Abschluss von Einzel- oder Strukturverträgen. Dadurch wird es den Kassen ermöglicht, Versorgungsaufträge im Rahmen von Einzelverträgen zu erteilen, die sowohl die versichertenbezogene gesamte ärztliche Versorgung als auch einzelne Bereiche der ambulanten ärztlichen Versorgung umfassen. Im Übrigen hat der Gesetzgeber durch Ausweitung der Normsetzungsverträge und des Sicherstellungsauftrags für den Basistarif auf den PKV-Vergütungsbereich auch im Sektor der Kollektivverträge berufsbildrelevante Veränderungen geschaffen.

Inwieweit dies sich eher einem „neuen Berufsbild vom Funktionsarzt an der Wertschöpfungskette Patient“ nähert und dem Konzept einer „staatlich gelenkten Gesundheitswirtschaft“ – so der Präsident der Bundesärztekammer, Professor Hoppe –, muss vor allem auch vor dem Hintergrund bewertet werden, dass der propagierte Vertragswettbewerb keineswegs völlige unternehmerische Freiheit als Ausgleich für die Reduktion der Freiberuflichkeit verheißt. Dies wird besonders deutlich für die zum Teil fortbestehenden Restriktionen der Budgetierung und Honorarverteilung, der Bedarfsplanung, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung.

Dieser sozialstaatliche Entwicklungsprozess und die durch ihn induzierte Statusmetamorphose vom Amtswalter der GKV zu ihrem Vertrags-Dienstleister stellt die Freien Heilberufe vor neue professionspolitische Herausforderungen und besondere verfassungsrechtliche Anforderungen an eine grundrechtskonforme und freiberuflichkeitsadäquate Wettbewerbsordnung, die Wettbewerbsnachteile im Dienstleistungsangebot der Freien Heilberufe – sei es in Gestalt von Kollektiv- oder Einzelverträgen – auszuschließen beziehungsweise Asymmetrien der Vertragsparität zwischen Kassenoligopolen und Heilberufsangehörigen beziehungsweise deren Verbänden zu kompensieren hat.

Selbstverständnis und Anforderungen im Wandel

Der Realbefund des aktuellen Rollenwandels Freier Heilberufe aufgrund des skizzierten Sozialstaatsumbaus und des Entstehens einer globalisierten Dienstleistungsgesellschaft mit zum Teil gegenläufigen Tendenzen partieller Liberalisierung bei Zunahme staatswirtschaftlicher Bindungen, der Deregulierung bei gleichzeitiger Versozialrechtlichung, ist zwiespältig, weil ein inkohärenter Systemmix von liberalen und staatsdirigistischen Versatzstücken entstanden ist, der ergebnisoffen in jedem Fall zu einer stärkeren Diversifizierung der Freien Heilberufe führen wird. Dies ist nicht nur eine Folge gesetzgeberischer Aktivitäten der Sozialstaatsmodernisierung sondern auch außerrechtlicher und paraökonomischer zum Teil sozialmedizinischer und gesellschaftlicher Entwicklungen, die den Rollenwandel der Freien Heilberufe prägen. Neben der hochgradigen Technisierung, Globalisierung und Spezialisierung des „Medizinbetriebs“ wirkt sich der Paradigmenwechsel von der kurativen Medizin zur Präventionsorientierung ebenso auf das Rollenverhalten der Patienten und Heilberufler aus wie das erheblich gestiegene Gesundheitsbewusstsein, der Anspruchs- und Erwartungshorizont der Patienten gegenüber der modernen hochleistungsorientierten medizinischen Versorgung in einem dynamisch wachsenden Gesundheitsmarkt, die stärkere Einbeziehung des Patienten in den therapeutischen Prozess durch shared-decision und compliance, schließlich auch die zunehmenden wissenschaftlichen und forensischen Legitimationsanforderungen an Diagnostik und Therapie im Zeichen einer evidence-based medicine/dentistry, die steigende Qualitäts-, Fort- und Weiterbildungsanforderungen an den Heilberufler stellt, bis hin zum Fehlermanagement, das die für die Vertrauensbeziehung unerlässliche Transparenz schaffen soll. Impulse für Strukturveränderungen gehen auch von einer stärker ressourcengesteuerten Outcome-Orientierung im Gesundheitswesen aus, die den Mitteleinsatz anhand von Preis- und Qualitätsparametern an der medizinischen Nutzen- und Ergebnisrelation misst. Diese stärkere Outcome-Orientierung im Kontext der intendierten Stimulation des Preis- und Qualitätswettbewerbs ist nicht zuletzt eine Triebfeder der vom GKV-WSG initiierten „Statuspassage“ vom dauerhaft „zugelassenen“ Kassenarzt zum temporär kontraktuell gebundenen „Vertrags-Arzt“, der in vielfältiger Form vertragliche Beziehungen zu Kostenträgern eingehen und seine Berufsausübungsform individuell oder im – zum Teil interprofessionellen – Personenverbund und in gesellschaftsrechtlichen Kooperationsformen lokal oder überregional gestalten kann.

Zu beobachten ist ferner, dass mehr als früher Freiberufler und auch Angehörige der Freien Heilberufe multifunktional in verschiedenen abhängigen und selbständig ausgeübten Tätigkeitsformen zum Teil auch außerhalb der durch das Berufsrecht erfassten Vorbehaltsaufgaben als Gesundheitsmanager, Pharma- oder Krankenkassenberater, Angestellte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes mit Teilzeitpraxis tätig werden. Die Mischung von freiberuflichen Aktivitäten mit gewerblichen, von selbständigen Betätigungsformen mit denen eines Angestellten oder sogar Beamten lässt das Profil des Freien Berufes manchmal unklar erscheinen. Mit den skizzierten berufssoziologischen Veränderungen und dem Wandel der Gesetzeslage hat sich auch das Selbstverständnis mancher Angehöriger der Freien Heilberufe und ihrer Organisationen gewandelt. Tradierte Standesregeln wie Vorschriften über berufliche Selbstdarstellung, Preisregulierung oder sozialethische Verpflichtungen sind durchaus in den jeweiligen Berufsständen nicht immer opinio communis des Selbstverständnisses, sondern werden zum Teil von Erwartungen weiterer Liberalisierung insbesondere bezüglich Preis- oder Wettbewerbsbeschränkungen überlagert. Dies fördert einerseits Merkantilisierungstendenzen, bietet aber auch Chancen der Rückgewinnung beziehungsweise Entfaltung wettbewerblicher Privatautonomie. So lässt die notwendige Zurückführung des Leistungskatalogs der GKV im Zuge des Sozialstaatsumbaus neben der sachleistungsgeprägten Grundversorgung einen Gesundheitsmarkt entstehen, der, wie bei den IGEL-Leistungen der Vertragsärzte oder den befundorientierten Festzuschüssen im Rahmen der prothetischen vertragszahnärztlichen Versorgung oder der Rabattwerbung der Apotheker, einen „Verkaufswettbewerb“ induziert und den Heilberufler aus der Position des Zuteilers und Mittelbewirtschafters von Kassenleistungen herausführt und zum Vertragspartner des Patienten werden lässt.

Veränderung in Berufsbild und Organisationsform

Ein anderer „Mainstream“ des Rollenwandels wird durch die zunehmende Zahl abhängig beschäftigter Freiberufler gekennzeichnet, die sowohl in multinational operierenden Anwaltskanzleien als auch in Kliniken, Ärztehäusern und Medizinischen Versorgungszentren anzutreffen sind. Hohe Arbeitsbelastung und wirtschaftliche Risiken der Selbständigkeit sind hierfür ebenso ursächlich wie die Feminisierung vieler Freier Berufe, die Wünsche nach Vereinbarkeit von familiären Anforderungen mit Erwerbstätigkeit in Form von Teilzeitbeschäftigung zur Folge haben. Längst ist auch nicht mehr der freiberufliche Einzelkämpfer in eigener Praxis oder Kanzlei der Prototyp des Freiberuflers. Interdisziplinäre Kooperationsformen und Kapitalgesellschaften bieten neue Möglichkeiten multiprofessioneller Selbstverwirklichung, aber auch Gefahren zunehmender Abhängigkeiten von Kapitalgebern, insbesondere soweit in Franchise-Ketten oder Kapitalgesellschaften, die als eigene juristische Personen zum Beruf zugelassen sind, nicht die Berufsträger selbst als Gesellschafter, Vorstände oder Geschäftsführer fungieren. Die Gestaltungsfreiheit bei der Bestimmung der Organisationsform freiberuflicher Berufsausübung kann auch auf die Beziehung zum Patienten zurückwirken. Unklare Verantwortungs- und Kompetenzzuweisung, Intransparenz und Anonymisierung der Vertrauensbeziehung von Arzt und Patient in medizinischen Großorganisationen sind gegen den Zugewinn an fachlicher Kompetenz und infrastruktureller Perfektion abzuwägen.

Vor weitere Herausforderungen werden die Freien Heilberufe durch einen vom medizinischen Fortschritt beschleunigten Trend zur Spezialisierung und der damit verbundenen Diversifikation der Berufsbilder und Aufspaltung in Facharztgruppen gestellt. Dass es dadurch zu innerprofessionellen Spannungen und Verteilungskämpfen um Anteile am „Gesundheitsbudget“ kommen kann, zeigt das latente Konfliktpotential zwischen Haus- beziehungsweise Allgemein- und Fachärzten. Demgegenüber ist das zahnärztliche Berufsbild als integraler Bestandteil der medizinischen Profession traditionell homogener und kompetenziell universeller geprägt, wenngleich gerade in den letzten Jahren neue Anforderungen an Aus-, Fort- und Weiterbildung entstanden sind, die zum Teil in Formen postgradualer Spezialisierung beziehungsweise Zusatzqualifizierung einmünden. Es wird eine wichtige Zukunftsaufgabe der Standesorganisationen sein, die grundsätzliche Einheitlichkeit der Berufsbilder trotz der Vielfalt fachlicher Schwerpunktbildungen und den Fundus der Gemeinsamkeit des beruflichen Selbstverständnisses im Spannungsfeld pluraler und manchmal divergierender Interessen zu wahren.

Konturen einer Neubestimmung

Alle diese vielschichtigen, zum Teil gegenläufigen und widersprüchlichen Entwicklungen erschweren eine eindeutige professionsübergreifende Standortbestimmung moderner Freiberuflichkeit. So unstreitig berufliche Qualifikation, fachliche Unabhängigkeit und persönliche Verantwortung oder Vertrauensbindung und Gemeinwohlorientierung zu den typusprägenden Merkmalen der Freiberuflichkeit zählen, so wenig sind diese Kriterien Alleinstellungsmerkmale der Freien Berufe oder auch nur allen Freien Berufen in gleicher Weise eigen. Angesichts der Vielgestaltigkeit der Freien Berufe und der Unschärfe der Begrifflichkeit wird daher immer häufiger die Forderung nach einer Neubestimmung des Identitätsprofils der Freien Berufe erhoben auch im Hinblick darauf, dass sich insbesondere die abnehmende Zahl Selbständiger und die Zunahme von Anstellungsverhältnissen als offene Flanke der Freiberuflichkeit erweisen könnte. Auch wenn nicht unterstellt werden darf, dass mit Letzterer automatisch eine Angestelltenmentalität oder gar schwindendes Eigenverantwortungsbewusstsein verbunden sind, besteht die Gefahr, dass die unternehmerisch-mittelständische Komponente des Freien Berufs als eine das Berufsbild in der gesellschaftlichen Wahrnehmung prägende Kraft damit abnehmen und die Kultur der Selbständigkeit in den Hintergrund treten könnte. Die Schwierigkeit, das Leitbild des Freien Berufes auf ein „Kern-Leitbild“ zu reduzieren, wie es zum Teil gefordert wird, besteht darin, das Proprium des Freien Berufes, seine typischen „Essentials“ zu definieren, ohne den Bestand der Wesensmerkmale zu minimieren oder die Kriterien beliebig und profillos werden zu lassen. Jedenfalls erscheinen als substanzwahrende Freiberuflichkeitsmerkmale unverzichtbar:

• der Erhalt der Vertrauensbeziehung zum Patienten/Klienten gegenüber Staatseingriffen auf der einen, Vergewerblichungstendenzen auf der anderen Seite.

• das Weiterbestehen hoher Qualifikationsanforderungen an die Aus-, Fort- und Weiterbildung gegenüber Tendenzen der Nivellierung der Berufsqualifikationen infolge der gestuften und stärker modularisierten Bachelor- und Master-Studiengänge des Bologna-Prozesses und einer von der Politik angestrebten „Akademisierung“ der Heilhilfsberufe.

• die Pflicht zur persönlichen und unabhängigen Leistungserbringung und Beschränkung der Delegationsmöglichkeit an Minderqualifizierte im Gegensatz zu Weisungsgebundenheit gegenüber Kapitalgebern und Verantwortungsvermischung in Großorganisationen.

• die Beschränkung der Organisationsformen beruflicher Betätigung bei Nutzung von Kapitalgesellschaften auf Berufsträger, die durch die Mitgliedschaft in Berufskammern dem Berufsrecht und der Berufsaufsicht verpflichtet bleiben statt fremdprofessioneller Kapitaleigner mit ausschließlichen Renditemaximierungsinteressen.

• eine Wettbewerbsordnung, die freiberuflichen Kriterien entspricht insbesondere bezüglich Honorargestaltungs- und Organisationsformen der Berufsausübung gegenüber kassendominierten Einkaufsmodellen oder merkantiler Vergewerblichung.

• die Revitalisierung freiberuflicher Selbstverwaltung durch Anerkennung eigenständiger Gestaltungsräume bei der Weiterentwicklung des Berufsrechts sowie der sozialen, gesundheits- und versorgungspolitischen Rolle der Heilberufe.

Wesentlich erscheint ferner, dass angesichts der Pluralität freiberuflicher Berufsausübung stärker typenspezifisch differenziert wird, wenn über rechtliche Anforderungen oder ökonomische und gesellschaftliche Problemlagen der Freien Berufe diskutiert wird.

Ethik und Eigenständigkeit als Gesellschafts-Ferment

Dabei zeigt sich, dass die Problemzonen und Gefährdungspotentiale für die verschiedenen Freien Berufe einerseits, die Freien Heilberufe andererseits und innerhalb der jeweiligen Heilberufe selbst unterschiedlich sind: Während für die Berufsangehörigen im Anstellungsverhältnis die Einschränkung freiberuflicher Selbstbestimmtheit aus der Direktionsbefugnis der Arbeitgeber – sei es Angehörigen der eigenen Profession oder eines berufsfremden Kapital- oder Organisationsmanagements – resultieren kann, besteht gerade für die selbständigen Freien Heilberufe das größte Bedrohungspotential für ihre wirtschaftliche und fachliche Unabhängigkeit durch staatsinterventionistische Reglementierung und Verdrängungswettbewerb zwischen den Mühlsteinen der Versozialrechtlichung und Kommerzialisierung.

Gerade die Selbständigkeit als Organisationsprinzip der Berufsausübung ist zwar nicht konstitutiv für die Freiberuflichkeit, bildet aber nicht nur eine tragende Grundlage und Voraussetzung vieler Ausübungsformen der Freiberuflichkeit besonders im Gesundheitswesen, sondern bleibt für die gesellschaftliche Rolle der Freien Berufe in einer freiheitlich-pluralistischen Gesellschaft unverzichtbar. Weit über die rechtstechnische Ausgestaltung Freier Heilberufe hinaus prägen die Eigenverantwortung, Unabhängigkeit und Eigenständigkeit sowohl das Selbstverständnis vieler Freiberufler als auch die Rollenerwartung ihrer Patienten und Klienten. Freie Heilberufe bewirken einen über ihr berufliches Wirken im eigentlichen Sinne hinausgehenden sozialethischen, sozialökonomischen und sozialkulturellen Mehrwert für die Gesellschaft: Ihre berufsethische und gemeinwohlbezogene Verpflichtung vermeidet die globalisierungsbedingten Steuerungsverluste der staatlichen Rechtsordnung gegenüber multinationalen Konzentrationsprozessen. Der mittelständische Charakter freiberuflicher Praxen mit ihrer Orts- und Bürgernähe stiftet einen häufig unterschätzten sozial-ökonomischen Nutzen durch innovativ-bedarfsorientierte und arbeitsmarktpolitisch flexible Wettbewerbsstrukturen gegenüber zentral gesteuerten Oligopolen, wie sie bei Selektivverträgen oder der Bildung fremdfinanzierter Praxis-, Klinik- oder Apothekenketten entstehen können. Auch der sozial-kulturelle Wert selbstbestimmter und zugleich sozialethisch verpflichteter Freiberuflichkeit, die Verbundenheit des Freiberuflers mit seinem Patienten/Klienten und seiner Lebenswelt in ihrem sozialen und regionalen Umfeld wirkt gesellschaftlichen Desintegrationsprozessen und einer viel beklagten Erosion des allgemeinen Wertefundus und konsensualer Einstellungs- und Verhaltensnormen entgegen. Aus der persönlichen Zuwendung und Verantwortung für seine Patienten/Klienten, die eingebunden ist in eine spezifische Gemeinwohlbindung, erwächst damit ein gesellschaftliches Ferment und Potential, das anonymen staatswirtschaftlichen oder kapitalgesteuerten Großorganisationen überlegen ist. Bei der Frage nach der Zukunft der Freien Heilberufe steht also mehr auf dem Spiel als das Schicksal einzelner Berufsgruppen im Wandel einer globalisierten Dienstleistungsgesellschaft; es geht um die Bewahrung elementarer Rechtsgüter und Wertehaushalte einer freiheitlichen Gesellschaft, die auf die Kultur der Selbständigkeit und wertethischen Verantwortung, wie sie idealtypisch in Freien Berufen gelebt wird, nicht verzichten kann.

INFO

Der Autor, ehemaliger Hauptgeschäftsführer und Vorstandsbevollmächtigter der KZBV, ist derzeit Geschäftsführender Direktor des IDZ und Koordinator des Consiliums der BZÄK. Eine ausführliche Erörterung des Themas durch den Verfasser mit umfangreichen Literaturhinweisen findet sich in der jüngst erschienenen Publikation des Consiliums der BZÄK, Diskussionsdokumente 2, Gesundheitswesen zwischen Wettbewerb und Regulierung, Quintessenz-Verlag, Berlin 2008.


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