Interaktive Fortbildung

Bisshebung – konservierend und prothetisch gelöst

Der Verlust der ursprünglichen vertikalen Dimension, wie er im Zuge von Attrition und Abrasion auftritt, kann abgesehen von allgemeinästhetischen und zahnästhetischen Beeinträchtigungen auch negative gesundheitliche Auswirkungen haben [Rivera-Morales & Mohl, 1991]. Eine Wiederherstellung der ursprünglichen vertikalen Relation mithilfe prothetischer oder restaurativer Maßnahmen erfordert meist eine umfassende Therapie, da alle Zähne und deren unterschiedlicher Therapiebedarf bei der Planung berücksichtigt werden müssen [Allen, 2003]. Im folgenden Fallbericht werden unterschiedliche restaurative (Kompositrestaurationen, Keramikonlays) und prothetische (Kronen- und Brückenversorgung) Maßnahmen vorgestellt.

<p>Eine sorgf&#xE4;ltige Behandlungsplanung sowie eine vorherige Austestung der neu definierten Bissh&#xF6;he sind hierbei von besonderer Bedeutung.</p><h2>Patientenfall</h2><p>Eine 57-j&#xE4;hrige Patientin wurde von ihrem Hauszahnarzt zur &#x201E;Entfernung des beherdeten Zahnes 46&#x201C; in die Universit&#xE4;tsklinik f&#xFC;r Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde &#xFC;berwiesen. Akut bestanden keine Schmerzen, die Patientin berichtete jedoch von einer gelegentlich auftretenden K&#xE4;lteempfindlichkeit im Frontzahnbereich. Das Hauptanliegen der Patientin selbst war der Wunsch nach einer &#xE4;sthetischen Verbesserung, da sie bef&#xFC;rchtete, dass ihre &#x201E;gelblichen, abgeschliffenen Unterkieferschneidez&#xE4;hne&#x201C; sie insgesamt &#xE4;lter erscheinen lie&#xDF;en.</p><h2>Anamnese</h2><p>Die allgemeine Anamnese der Patientin war unauff&#xE4;llig. Bez&#xFC;glich der zahnmedizinischen Vorgeschichte berichtete die Patientin, dass vor einem halben Jahr die VMK-Kronen der Z&#xE4;hne 12, 11 und 21 aus &#xE4;sthetischen Gr&#xFC;nden, die Vollgusskrone des Zahnes 26 aufgrund von Sekund&#xE4;rkaries erneuert worden waren. An Zahn 16 war vom Hauszahnarzt eine Wurzelkanalbehandlung begonnen worden.</p><h2>Befund</h2><p>Extraoraler Befund Auff&#xE4;llig waren ausgepr&#xE4;gte Nasolabialfalten sowie ein in Okklusion verk&#xFC;rztes unteres Gesichtsdrittel (Abbildung 1) </p><p><b>Funktionsbefund</b></p><p>Es waren keine Anzeichen kraniomandibul&#xE4;rer Dysfunktionen erkennbar. Auff&#xE4;llig war lediglich ein gro&#xDF;er Interokklusalabstand von f&#xFC;nf Millimetern (mm).</p><p><b>Intraoraler Befund</b></p><p>Die Befundaufnahme ergab ein prothetisch und konservierend insuffizient versorgtes Gebiss bei guter Mundhygiene (API: 32 Prozent, SBI: 25 Prozent). An diversen Kronenr&#xE4;ndern lag eine Sekund&#xE4;rkaries vor (siehe Befundblatt Abbildung 2). </p><p>Die Z&#xE4;hne 13, 44 sowie die Unterkieferfrontz&#xE4;hne (von Zahn 33 auf 43) zeigten kleine Kompositf&#xFC;llungen auf, ansonsten waren sie kariesfrei, wiesen jedoch massive Abrasionen mit Dentinexposition auf (Abbildung 3). Sowohl die neu angefertigten Oberkieferfrontzahnkronen als auch die abradierten Unterkieferschneidez&#xE4;hne waren klinisch zu kurz. Zudem lag ein ausgepr&#xE4;gter Tiefbiss vor (Abbildung 1). Die parodontale Untersuchung ergab einen altersentsprechenden Befund mit lokalisierter Gingivitis an den Kronenr&#xE4;ndern im Oberkieferfrontzahnbereich.</p><p><b>R&#xF6;ntgenologischer Befund (Abbildung 4)</b></p><p>An den Z&#xE4;hnen 46 und 45 waren apikale L&#xE4;sionen bei r&#xF6;ntgenologisch insuffizienter endodontischer Versorgung erkennbar. Zahn 24 war kari&#xF6;s zerst&#xF6;rt. Zahn 48 war retiniert und in enger Beziehung zum N. alveolaris inferior verlagert, ohne Anzeichen von peridentalen Entz&#xFC;ndungen.</p><p></p><h2>Diskussion</h2><p>Wichtig f&#xFC;r die erfolgreiche Umsetzung einer Bisshebung sind die konsequente Dia-gnostik und Vorbehandlung. Die Vorbehandlung umfasst gleicherma&#xDF;en kariologische, endodontische, parodontale und funktionelle Aspekte. In der eigentlichen restaurativ-rekonstruktiven Phase kann es hilfreich sein, die Sanierung systematisch in einzelnen Etappen durchzuf&#xFC;hren, um die Behandlung f&#xFC;r den Patienten weniger belastend zu gestalten.</p><p>Im aktuellen Patientenfall konnte auf diese Weise eine sequenzielle Rekonstruktion der urspr&#xFC;nglichen vertikalen Dimension erfolgreich durchgef&#xFC;hrt werden. Da jedoch ein zu starkes Anheben der vertikalen Dimension gef&#xFC;rchtete Probleme nach sich ziehen kann wie Knochenatrophie, Zahnintrusion, Klappern der Z&#xE4;hne beim Sprechen, Bruxismus und kraniomandibul&#xE4;re St&#xF6;rungen [Hammond &amp; Beder, 1984; Rivera-Morales &amp; Mohl, 1991; Gross &amp; Ormianer, 1994], sollte eine Bisshebung nur bei entsprechender Indikation durchgef&#xFC;hrt und im Vorfeld mithilfe von Aufbissschienen oder Provisorien &#xFC;ber eine gewisse Zeit ausgetestet werden. Die Schl&#xFC;sselfrage ist hierbei das Ausma&#xDF; der Bisshebung, f&#xFC;r das kein allgemeing&#xFC;ltiger Goldstandard definiert werden kann [Palla, 1999]. Kriterien f&#xFC;r eine korrekte vertikale Dimension sind das Vorhandensein eines ausreichenden Interokklusalraumes in entspannter Position, die Abwesenheit von Zahnkontakten w&#xE4;hrend des Sprechens und ein extraoral ansprechendes Gesichtsprofil [Palla, 1999]. Somit wird der Schwerpunkt bei der Bewertung der f&#xFC;r den Patienten korrekten vertikalen Relation auf die Ruheschwebelage des Unterkiefers gelegt [Palla, 1999]. Abh&#xE4;ngig von der Ruheschwebelage kann eine einfache Ausgangssituation von einer schwierigen abgegrenzt werden: Eine einfache Ausgangssituation ist &#x2013; wie im vorliegenden Fall &#x2013; dann gegeben, wenn der Verlust der vertikalen Dimension nur in Okklusion und nicht auch in Ruheschwebelage des Unterkiefers besteht [Palla, 1999]. In diesem Falle ist extraoral bei habitueller Mandibularposition ein harmonisches Profil erkennbar. Im Gegensatz dazu ist bei der schwieriger zu l&#xF6;senden Situation auch in der Ruheschwebelage ein eingefallenes unteres Gesichtsdrittel erkennbar [Palla, 1999]. Im aktuellen Patientenfall konnte zur Jahreskontrolle ein immer m&#xF6;gliches Rezidiv des Absinkens der vertikalen Dimension durch Zahnintrusion oder Knochenumformung ausgeschlossen werden, da diese Umbauvorg&#xE4;nge in den ersten Monaten am ausgepr&#xE4;gtesten sind [Carlson &amp; Schneiderman, 1983; Quejada et al., 1987; Ellis et al., 1989].</p><p>Die Prognose der wurzelkanalbehandelten Z&#xE4;hne, insbesondere des Zahnes 46, ist als sehr gut zu bewerten, angesichts der im R&#xF6;ntgenbild dokumentierten r&#xFC;ckl&#xE4;ufigen endodontischen L&#xE4;sion.</p><p>Da eine gro&#xDF;e Materialfestigkeit im Bereich der stark beanspruchten F&#xFC;hrungsfl&#xE4;chen der Eckz&#xE4;hne von essenzieller Bedeutung ist [Betke et al., 2005], wurde die Eckzahnf&#xFC;hrung minimalinvasiv mit Cerec Keramikonlays rekonstruiert. Alternativ w&#xE4;re abgesehen von einer unn&#xF6;tig invasiven &#xDC;berkronung der Z&#xE4;hne die kostenintensivere Herstellung von laborgefertigten Keramikonlays gewesen. Allerdings sind industriell verg&#xFC;tete Fr&#xE4;skeramiken aus materialkundlicher Sicht vorzuziehen, da sie weniger frakturinduzierende Strukturfehler aufweisen als andere Keramiken und somit in der klinischen Anwendung verl&#xE4;sslicher sind [Tinschert et al., 2000]. Au&#xDF;erdem ist das Abrasionsverhalten von Vita-Mark II-Keramik dem des nat&#xFC;rlichen Zahnschmelzes sehr &#xE4;hnlich [Ramp et al., 1997; Estafan et al., 1999].</p><p>Bei der Herstellung der direkten inzisalen Kompositaufbauten der Unterkieferschneidez&#xE4;hne erwies sich der anhand des Wax-ups hergestellte, rein dental abgest&#xFC;tzte Silikonschl&#xFC;ssel als gute Orientierung bei der Kompositschichtung [Felippe et al., 2005]. Eine Alternative zum minimalinvasiven okklusalen Aufbau des Zahnes 44 w&#xE4;re ebenfalls die Versorgung mit einem Keramikonlay gewesen. Allerdings w&#xE4;re hierf&#xFC;r die Einebnung des okklusalen Reliefs im Sinne einer keramikgerechten Pr&#xE4;paration notwendig geworden. Der Diastema- schluss im Bereich der Z&#xE4;hne 33-32 sowie 43-44 ist insofern als erfolgreich zu bewerten, da er ein sowohl hinsichtlich der wei&#xDF;en als auch der roten &#xC4;sthetik harmonisches Ergebnis ergab [Koch &amp; Auschill, 2007].</p><p>Insgesamt konnte eine zufriedenstellende Gesamtsanierung durchgef&#xFC;hrt werden, wobei ein gro&#xDF;er Beitrag zum Endergebnis auch der neu entstandenen guten Compliance der Patientin zuzuschreiben ist.</p><p><i>Dr. Christine Gebrande<br />Zahnarztpraxis Dr. Wilfried Weihe<br />Bahnhofstr. 16a<br />73240 Wendlingen / N<br /><link christine.gebrande@gmx.de - mail>christine.gebrande@gmx.de</link></i> </p><p><i>PD Dr. Christian Hannig<br />Universit&#xE4;tsklinikum Freiburg<br />Klinik f&#xFC;r Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde<br />Abteilung f&#xFC;r Zahnerhaltungskunde und Parodontologie<br />Hugstetter Str. 55<br />79106 Freiburg<br /><link christian.hannig@uniklinik-freiburg.de - mail>christian.hannig@uniklinik-freiburg.de</link></i> <br /></p>

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