Interaktive Fortbildung

Kombiniert endodontisch-chirurgische Intervention

Die endodontische Behandlung gehört zu den Eckpfeilern im Behandlungsspektrum der meisten niedergelassenen Zahnärzte. Wie komplex sich aber Ausgangssituationen und die Chronologie der Therapie mitunter erweisen, wird anhand des folgenden Behandlungsablaufes dargestellt.

Vielfach sind anamnestische Angaben des Patienten die einzigen Anhaltspunkte zur Rekonstruktion des Behandlungsverlaufes, wodurch aber häufig wichtige Fakten auch falsch wiedergegeben werden oder in Vergessenheit geraten. Der Beobachtungszeitraum in diesem Fall erstreckt sich über mehr als 13 Jahre und ist lückenlos dokumentiert, was die Ursachenforschung und Therapieplanung wesentlich erleichterte.

Falldarstellung

Im Oktober 2007 stellte sich der 46 Jahre alte Patient zu einer Routineuntersuchung vor. Der letzte zahnärztliche Check-Up lag zwei Jahre zurück.

Anamnese

Der Patient leidet an essenzieller Thrombozythämie. Jene ist gekennzeichnet durch die Erhöhung der Thrombozytenzahl auf über eine Million pro Kubikmillimeter Blut. Sym- ptome sind Mikrozirkulationsstörungen, Thrombenbildung sowie erhöhte Blutungsneigung. Als Dauermedikation erhält er α -Interferon, wodurch der Thrombozytenwert im Normbereich gehalten wird. Ansonsten ist der Patient allgemeinmedizinisch gesund und Nichtraucher.

Klinische Befunde

Bei der Untersuchung (Abbildung 2) gab der Patient an, schon seit längerer Zeit rezidivierende, subakute Beschwerden in der Frontzahnregion des linken Unterkiefers zu haben. Des Weiteren klagte er über einen schlechten Geschmack im Mund. Klinisch imponierte ein exophytischer Fistelgang (Abbildung 1), der laut Patient in mehr oder minder starker Ausprägung seit mehr als zehn Jahren existierte. Die Zähne 31-33 waren leicht perkussionsempfindlich und wiesen apikale Druckdolenz auf. An den drei betreffenden Zähnen zeigten die zehn Jahre alten Füllungen aus Glasionomerzement (GIZ) deutliche Randspalte (Abbildung 3). Es wurde der Parodontale Screening Index (PSI) erhoben und im fünften Sextanten ein Code 2 ermittelt. Digital und mit einem Kugelstopfer konnte durch die Alveolarmukosa in der Mandibula ein breiter Knochendefekt regio 31-33 von etwa 3x1 cm Größe ertastet werden. Eine Gingivatätowierung von etwa fünf Millimetern Durchmesser war regio 32-33 zu erkennen. Der Zustand der Zähne 31, 32, 33 war insgesamt als erhaltungswürdig einzuschätzen. Extraoral waren keine pathologischen Befunde festzustellen.

Das zeitlich letzte Orthophantomogramm (OPG) stammte aus dem Jahre 2001, weshalb aufgrund der geschilderten Beschwerden und der Befunde im dritten Quadranten zur weiteren Diagnostik erneut eine Panoramaaufnahme angefertigt wurde. Die Auswertung (Abbildung 4) zeigte in der betroffenen Region die endodontisch behandelten Zähne 31, 32, 33 im Zustand nach Wurzelspitzenresektion. Die Qualität der Wurzelkanalfüllungen ist röntgenologisch als gut zu bewerten. Die im Vergleich zur Aufnahme aus 2001 deutlich vergrößerte Transluzenz regio 31-33 apikal legt den Verdacht auf ein zystisches Rezidiv nahe. Die retrograden Wurzelkanalfüllungen der Zähne 31 und 32 sind disloziert. Zahn 21 lässt apikal eine Läsion endodontischen Ursprungs (LEO) erkennen, ist ebenfalls endodontisch behandelt und reseziert.

Behandlungshistorie

Bei der Durchsicht der Patientenunterlagen fiel auf, dass eine Fistelbildung mehrfach vermerkt wurde, aber aus nicht mehr nachvollziehbaren Gründen keine Therapie erfolgte. Die Chronologie der vorangegangenen Behandlung an den betreffenden Zähnen wurde zusammen mit dem Patienten aufgearbeitet. Die chirurgische Therapie in diesem Gebiet erstreckte sich demnach von Juni 1995 bis April 2002 (Tabelle 1). Pathohistologisch war der Befund „radikuläre Zyste“ nach dem Ersteingriff 1995 bestätigt worden. Die diagnostische Einzelzahnaufnahme vor der Operation (Abbildung 5) zeigt deutlich die zystische Aufhellung, offensichtlich ausgehend von dem devitalen Zahn 31. Intraoperativ kam es bei der Zystektomie zur Verletzung der Nachbarzähne, die daraufhin ebenfalls therapiert wurden. Im OPG (6/95), das zur Kontrolle des Operationsergebnisses angefertigt wurde, wird das volle Ausmaß des knöchernen Defektes sichtbar. Schon bald darauf ist eine deutliche Remission erkennbar (OPG 3/96). In Folge zeigen weitere Panoramaaufnahmen den Verlauf bis ins Jahr 2001 (Abbildung 6). Zahn 34 war primär nicht in das Geschehen involviert. Schmerzangaben des Patienten sowie die LEO im OPG 9/96 (Abbildung 6) führten zu einer intraoperativen Wurzelkanalbehandlung und Wurzelspitzenresektion, die im Zuge der Revision der Resektionen an 31-33 erfolgte. Im Jahre 2002 wurde Zahn 34 mit der Diagnose einer Vertikalfraktur extrahiert.

Verdachtsdiagnose am 30. 10. 07

Chronische apikale Parodontitis (ICD K04.5) der Zähne 31-33 sowie Neubildung oder Rezidiv einer radikulären Zyste (ICD K04.8), hervorgerufen durch koronale Reinfektion nach zwei bereits vorangegangenen Wurzelspitzenresektionen.

Therapie

Eine orientierende Untersuchung der gesamten Mundhöhle ergab folgenden Behandlungsbedarf (Abbildung 1):

Die Erneuerung multipler Füllungen war indiziert, außerdem die endodontische Revision an den Zähnen 31-33 und an Zahn 21. In den darauf folgenden Wochen wurde die Füllungstherapie durchgeführt. Der Patient wusste intuitiv selbst um den Handlungsbedarf in der Unterkieferregion, war aber verunsichert durch die vielen bereits zuvor erfolgten Eingriffe, welche nicht zur Besserung der Situation geführt hatten. Vorgeschlagen wurde die endodontische Revision der Wurzelkanalbehandlungen an den Zähnen 31-33 vor einem erneuten, zusätzlichen chirurgischen Eingriff, da von einer erneuten Reinfektion ausgegangen werden musste. Die chirurgische Revision sollte insbesondere einem möglichen Zystenrezidiv Rechnung tragen. Die Erfolgsquote einer endodontisch-chirurgischen Erstbehandlung wird in der Literatur mit bis zu 92,5 Prozent angegeben [Maddalone & Gagliani, 2003]. Der Patient wurde über die Risiken und die eingeschränkt positive Prognose bei einem Dritteingriff [Gagliani et al., 2005] bei der vorliegenden Ausgangsituation aufgeklärt. Als prognostisch ungünstig waren die Größe des Knochendefektes [Carrillo et al., 2008] und die langjährige, chronische Fistel zu werten. Eine Behandlungsalternative stand nicht zur Diskussion. Die Extraktion der betroffenen Zähne kam für beide Seiten nicht in Frage. Der Zahnerhalt war für den Patienten von großer Bedeutung. Lediglich für den Fall des Zahnverlustes während oder nach dem Eingriff, sowie zum Ersatz von Zahn 34, wurde eine implantatprothetische Lösung erläutert. Die Behandlung an Zahn 21 sollte im Anschluss an die Behandlung im Unterkiefer erfolgen und ist zum heutigen Zeitpunkt bereits abgeschlossen.

Erste Sitzung – endodontische Revision

Nach Anlegen des Kofferdams mit Klammer und Zahnseidenligaturen erfolgte am 7. 2. 08 die Präparation der Zugangskavitäten (Abbildung 7). Wie im Röntgenbild (Abbildung 4) schon zu erahnen war, reichten die eingebrachten Guttaperchastifte bis an die insuffizienten Deckfüllungen aus Glasionomerzement (GIZ) und ließen ein Leakage vermuten. Die weitere Behandlung wurde mithilfe eines Operationsmikroskopes (Global, Sigma Dental Systems) durchgeführt.

Die Revision der Wurzelkanalfüllungen erfolgte mittels Gates-Glidden-Bohrern und Ni-Ti Instrumenten (GT accessory files, Dentsply DeTrey). Ein foetider Geruch konnte wahrgenommen werden. Unter elektrometrischer Kontrolle wurde mit Standard-Handinstrumenten der apikale Anteil des Wurzelkanals revidiert und zirkumferent von Guttapercha-Resten befreit. Es folgten Spülungen des Kanalsystems mit Natriumhypochlorit (2,5 Prozent, 55°C) und Chlorhexidin 0,2 Prozent. Ein Kalziumhydroxid-Präparat (UltraCal® XS, Ultradent Products) wurde als medikamentöse Einlage mit einer Kanüle eingebracht. Der temporäre Verschluss des Zahnes erfolgte im Bereich des Pulpenkavums mit einem provisorischen Zement (CAVIT™, 3M™ ESPE™) sowie mit Glasionomerzement (Ketac, 3M™ ESPE™) als Deckfüllung. Nach der Behandlung bildete sich die Fistel innerhalb von drei Tagen zurück.

Zweite Sitzung – medikamentöse Einlage

Als sich der Patient am 4. 3. 08 vorstellte, waren seine Beschwerden bereits abgeklungen. Die Druckdolenz im Vestibulum hatte deutlich abgenommen, ebenso wie die Perkussionsempfindlichkeit der Zähne. Intraoral war das Fistelmaul gerade noch erkennbar, aber bereits auf das Gingivaniveau reduziert. Pusaustritt konnte nicht beobachtet werden. Um den chirurgischen Eingriff den Wurzelkanalfüllungen zeitnah anschließen zu können, wurden mit dem Patienten zwei Termine in kurzem Abstand vereinbart und die Zähne erneut temporär versorgt. Nach Entfernen des provisorischen Verschlusses unter Kofferdam wurden die Zähne mittels Ultraschall-Spülung (piezo smart, Mectron) gereinigt und erneut mit einer temporären medikamentösen Einlage sowie provisorischem Verschluss versorgt.

Dritte Sitzung – orthograde Wurzelkanalfüllung

Am 7 . 4. 08 war der Patient beschwerdefrei. Lediglich die apikale Druckdolenz regio 31-33 war noch dezent vorhanden. Nach erneuter elektrometrischer Längenmessung erfolgte die Aufbereitung mit Handinstrumenten (Tabelle 2) unter Kofferdam. Es folgte eine finale Ultraschall aktivierte Spülung mit CHX, erwärmtem NaOCl (2,5 Prozent, 55°C) und EDTA (Calcinase, lege artis Pharma), gefolgt von steriler NaCl (Abbil- dung 8). Die Wurzelkanalfüllung wurde in vertikaler Kondensation mit individualisierten Guttaperchastiften (Abbildung 9) und einem Epoxidharzsealer (AH PlusTM, Dentsply DeTrey) unter dem OP-Mikroskop durchgeführt. Zur Durchführung einer modifizierten Schilder-Technik wurde das Obturation Unit System (SybronEndo, USA) verwendet (Abbildung 10). Der koronale Verschluss erfolgte adhäsiv, primär mit einem leicht fließenden nicht röntgenopaken, durchsichtigen Flow-Komposit (CoroSeal, Ivoclar Vivadent) und sekundär mit einem Komposit (RevolutionTM Formula 2, KerrHawe). Die röntgenologische Kontrolle zeigt suffiziente Wurzelkanalfüllungen an den betreffenden Zähnen (Abbildung 11). Die Entzündung flammte nach dem Eingriff für drei Tage erneut auf, um dann ohne Medikation abzuklingen.

Vierte Sitzung – chirurgische Revision

Zum Behandlungstermin am 14. 4. 08 war der Patient beschwerdefrei. Die Thrombozytenzahl lag dank der Interferon-Therapie auf Normalniveau. Bei keiner der drei vorangegangenen Operationen kam es zu Komplikationen durch Thrombenbildung oder erhöhte Blutungsneigung. Nach Infiltrationsanästhesie erfolgte ein Marginalschnitt unter Erhaltung der Interdentalpapillen von Zahn 41 distal bis Zahn 33 distal, jeweils mit vestibulärer Entlastung. Starke Narbenbildung durch die vorangegangenen Eingriffe erschwerte die Bildung des Mukoperiostlappens. Das Gewebe des Knochendefektes war dem Lappen adhärent. Beim Entfernen des zystischen Gewebes konnten die Reste der retrograden Füllungen problemlos aufgefunden werden, da ihre Lage durch die dunkle Färbung eindeutig sichtbar war. Soweit dies möglich war, wurden diese Gewebeanteile entfernt. Das exzidierte Gewebe wurde zur pathohistologischen Untersuchung eingesandt. Nach erfolgter Excochleation des Knochendefektes (Abbildung 12) und apikaler Kürettage wurden mit Ultraschallinstrumenten die Wurzeloberfächen geglättet und apikal eine retrograde Kavität angelegt. Zu deren Verschluss wurde MTA (ProRoot MTA Dentsply DeTrey) verwendet. Auf eine weitere Kürzung der Wurzeln wurde verzichtet.

Mit dem Ziel einer verbesserten Knochenregeneration wurde eine resorbierbare Membran (Bio-Gide®, Geistlich) eingebracht. Der Lappen wurde mit zehn Einzelknopfnähten fixiert. Coe-Pak (GC Europe) diente als Wundverband für zwei Tage. Abschließend erfolgte eine Röntgenkontrolle (Abbildung 13).

Recalltermine

Der Patient benötigte postoperativ keine Analgetika. Nachkontrollen erfolgten an vier Terminen. Zu keinem Zeitpunkt war ein erneutes Aufflammen der Entzündung erkennbar. Zum letzten Kontrolltermin am 9. 12. 08 erschien der Patient völlig beschwerdefrei. Es waren intraoral (Abbildung 14 und Abbildung 15) und röntgenologisch (Abbildung 16) keine pathologischen Befunde zu erheben. Von vestibulär konnte eine Neubildung des Alveolarknochens palpiert werden. Weitere Kontrollen im Jahresabstand wurden angeraten.

Diskussion

Etliche Kausalitäten führten zu dieser unglücklichen Ausgangssituation.

Inwieweit die endodontische Behandlung der vitalen Nachbarzähne bei der ersten Zystektomie an Zahn 31 vermeidbar gewesen wäre, ist nicht mehr eruierbar. Vielleicht hätte eine endodontische Behandlung des devitalen Zahnes 31 alleine oder in Kombination mit einer Zystostomie sowie Obturator-Therapie eine Remission bewirkt und zu einer prognostisch günstigeren Ausgangssituation geführt.

Um den langfristigen Zahnerhalt zu sichern, war nun eine erneute Intervention unumgänglich.

Die vermutete bakterielle Reinfektion der Wurzelkanäle war zu beheben, um eine Ausheilung der chronischen Entzündung mit Fistelbildung zu ermöglichen.

Ein alleiniges chirurgisches Vorgehen hätte mit hoher Wahrscheinlichkeit einen erneuten Misserfolg der Behandlung bedeutet. Als Ursache für die Unterhaltung der chronischen apikalen Parodontitis kommen Bakterien und deren Stoffwechselprodukte in Betracht, welche nicht der Körperabwehr zugänglich sind [Kakehashi et al., 1965; Nair, 2004]. Zu vermuten ist, dass es bereits nach dem Ersteingriff 1995 zur koronalen Reinfektion im Wurzelkanal kam. Förderlich hierfür waren die nicht am Kanaleingang abgetrennten Guttaperchastifte, welche in die Deckfüllung hineinragten und (Abbildung 7) in Kombination mit einem provisorischen, nicht bakteriendichten Verschluss durch Phosphatzement für den Zeitraum von weit über einem Jahr den Erregern als Leitpfad dienten. Viele Studien bestätigen die verschlechterte Erfolgsprognose bei inadäquater koronaler Versorgung [Ray & Trope, 1995; Siqueira et al., 2005; Hommez et al., 2002; Tronstad et al., 2000]. Bereits nach einer Woche kann es bei koronal zugänglicher Wurzelkanalfüllung zu einer bakteriellen Reinfektion des Kanalsystems kommen [Gilbert et al., 2001; Chailertvanitkul et al.,1996]. So kann selbst bei röntgenologisch befriedigendem Resultat einer Wurzelkanalfüllung aufgrund von vorangegangenen Versäumnissen bei der Aufbereitung, Füllung oder der koronalen Versorgung eine erneute Therapie indiziert sein. Hier führte der Ersatz des Phosphatzementes durch Glasionomerzement vier Monate nach dem Zweiteingriff nicht zu einer Verbesserung der Situation, sondern verschleierte eher das Problem der Reinfektion. Klinisch bestätigte sich der Verdacht durch den bekannten intensiven Foetor bei der Revisionsbehandlung. Entsprechend den Vorgaben der endodontischen Fachgesellschaften wurde primär die orthograde endodontische Revision durchgeführt, ergänzt durch den chirurgischen Eingriff [Kunkel et al., 2007].

Ein rein endodontisches Behandlungskonzept hätte dem komplexen Fall aus mehreren Gründen alleine nicht Rechnung getragen. Durch die endodontische Behandlung mit adhäsivem Verschluss wäre es zwar möglich, die koronale Reinfektion zu sanieren, aber eine Verbesserung der Knochen- und Weichgewebssituation ist ohne chirurgischen Eingriff nicht zu erwarten.

Die Häufigkeit von radikulären Zysten in periapikalen Läsionen liegt wahrscheinlich unter 20 Prozent [Carrillo et al., 2008; Nair, 1998; Ricucci et al., 2007; Das et al., 1994] und rechtfertigt primär nicht den chirurgischen Eingriff. Durch die vorangegangenen pathohistologischen Untersuchungen bei Erst- und Zweiteingriff musste allerdings bei einem Knochendefekt dieses Ausmaßes mit einem Zystenrezidiv gerechnet werden, was sich auch später bestätigte. Die Verwendung einer Membran hat wesentlich zum Therapieerfolg beigetragen. Bei intaktem Periost ist bei einer Wurzelspitzenresektion die Verwendung einer Membran und Knochenersatzmaterial für die Prognose nicht entscheidend [Taschieri et al., 2007]. Fistelgänge sowie anhaftendes Granulations- und Narbengewebe hatten aber das Periost mehrfach großflächig perforiert. Bei Reposition des Lappens kann das Periost dabei seine zellokklusive Funktion in der Ausheilungsphase nicht erfüllen, und Weichgewebe wäre wieder in den großlumigen Knochendefekt eingesprossen.

Zur retrograden Wurzelfüllung wurde graues MTA verwendet, für das gute klinische Ergebnisse bekannt sind, und das nach dem derzeitigen Wissensstand bezüglich der Biokompatibilität [Economides et al, 2003; Regan et al., 2002; Ribeiro et al., 2005] und Dichtigkeit [Wu et al., 1998; Schultz et al., 2005; Torabinejad et al., 1995] für diese Indikation als optimal gilt.

Das Kontroll-OPG vom 9. 12. 08 zeigt eindeutig eine Remineralisation im Bereich des ehemaligen Knochendefektes. Man findet an den Zähnen 31-33 apikale Verhältnisse vor, welche einem regulären Parodontalspalt visuell vergleichbar sind.

In Kombination mit den klinischen Befunden und der Beschwerdefreiheit des Patienten kann nach den vergangenen acht Monaten von einem Therapieerfolg gesprochen werden.

Wie in diesem Beispiel, ist eine Wurzelspitzenresektion häufig nicht das alleinige Mittel zum Zahnerhalt. Die Kombination aus endodontischer Revision, retrograder Wurzelfüllung, Zystektomie und Membran zur gesteuerten Knochenregeneration hat in diesem Fall nach Jahren chronischer Entzündung eine Ausheilung der Situation bewirkt.

ZA Dominik Trohorsch
Prof. Dr. Detlef Heidemann

Zentrum der Zahn-, Mund- u. Kieferheilkunde
der Goethe Universität Frankfurt am Main
Zahnärztliches Universitäts-Institut
Stiftung Carolinum
Poliklinik für Zahnerhaltung
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt am Main
d.heidemann@em.uni-frankfurt.de

DATUM

BEFUND

THERAPIE

08.06.1995

apikale Druckdolenz regio 41-33

Überweisung zur Zystektomie

Sensibilität an 41, 32, 33, 34 positiv

Sensibilität an 31 negativ

Perkussion an 31,32,33 positiv

Transluzenz regio 41-32

20.06.1995

Zystektomie regio 31-33 Wurzelfüllung(WF) und Wurzelspitzenresektion 31, 32, 33 Probeexzision

pV Phosphatzement

21.07.1995

01.08.1995

Schwellung regio 31 vestibulär

zwei Fistelgänge imponieren

vestibulär in der betreffenden Region

Iodoformstreifen

Exzision der Fistelgänge

Iodoformstreifen

04.03.1996

Kontroll-OPG:

deutliche Ausheilungstendenz

23.09.1996

Beschwerden

Fistelgang regio 32 apikal

OPG: apikale Osteolyse Zahn 34

Dontisolon

Termin zur WSR 34 und

WSR-Revision 31,32,33

11.10.1996

WF an 34 und pV Phosphatzement WSR-Revision 31, 32, 33 mit

retrogradem Verschluss Cermet Rezept: Isocillin

6. 2. 1997

provisorischer Verschluss insuff.

Deckfüllung GIZ an 31, 32, 33, 34

7. 3. 1997

Exzision einer Fistel regio 33

24. 4. 1997

PUS-Austritt Zahn 32 marginal

keine

26. 3. 1998

Füllungen Zahn 32, 34 insuff.

Fistelgang regio 32, 33 vestibulär

OPG: Verlust der retrograden WF an 31

keine

29. 11. 2001

Schwellung Zahn 34 apikal

Rezept: Isocillin

21. 11. 2001

Zahn 34: Fistelgang lingual

EZA: 75 % vertikaler Knochenabbau

distal, sowie isoliert 6 mm sondierbar

keine

Kontrolle angeraten.

7. 2. 2002

Lappen-Operation Zahn 34

kein Anhalt auf Vertikalfraktur

10. 4. 2002

Fistelgang regio 34 vestibulär

Vertikalfraktur sichtbar

Extraktion 34

16. 11. 2005 

klinischer Recall ohne pathologischen Befund; keine Röntgendiagnostik

keine

ZAHN

AL/mm

ISO

TYP

31

19,5

50.02

􀁕

32

20

60.02

􀁕

33

20,5

70.02

􀁕

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