Integrierte Versorgung

Alle für Einen

Koordination und Kommunikation – das sind die Zauberworte für eine gute Behandlung, an der verschiedene Ärzte beteiligt sind. Ob Arztnetz, Medizinisches Versorgungszentrum oder Integrierte Versorgung (IV) – eine sinnvoll aufeinander abgestimmte Behandlung könnte laut Meinung vieler Beteiligter die medizinische Versorgung verbessern. Doch mit dem Ende der Anschubfinanzierung steht die gesamte Integrierte Versorgung nun auf dem Prüfstand. Die KBV sieht deren Zukunft skeptisch. Im zahnärztlichen Bereich ist das Ganze eher ein Nischenbereich.

Das deutsche Gesundheitswesen ist durch eine starke Abgrenzung der verschiedenen Sektoren gekennzeichnet. Hauptgrund hierfür ist die getrennte Finanzierung der ambulanten und der stationären Versorgung. In den vergangenen Jahren hat der Gesetzgeber allerdings mit verschiedenen Reformgesetzen versucht, neue Versorgungsformen zu fördern, die durch eine koordinierte Behandlung die medizinische Behandlung verbessern sollen.

Die wichtigste dieser neuen Versorgungsformen ist die Integrierte Versorgung (IV). Sie steht für eine projektweise Vernetzung zwischen den einzelnen medizinischen Versorgungssektoren. Das bedeutet: Niedergelassene Haus- oder Fachärzte bieten gemeinsam mit stationären Einrichtungen und eventuell weiteren Leistungserbringern, beispielsweise Rehabilitationszentren oder Pflegeheimen, eine medizinische Versorgung „aus einer Hand“ an. Sie kooperieren bei der Behandlung ihrer Patienten und teilen sich innerhalb dieses Projektes ein gemeinsames Budget. „Wenn Vertragsärzte, andere ambulante Dienstleister im Gesundheitswesen, Krankenhäuser, Reha-Träger und weitere beteiligte Anbieter sich zu einer transsektoralen Organisations- und Verantwortungseinheit zusammenschließen, die medizinische Versorgung „aus einer Hand“ anbietet, sind Qualitäts- und Effizienzgewinne der medizinischen Versorgung zu erwarten“, fasst der Bundesverband Managed Care e.V. die Vorteile zusammen.

Beispiel Witten

Ein klassisches Beispiel: Im westfälischen Witten soll ein IV-Projekt die medizinische Versorgung von Pflegeheimbewohnern verbessern. 30 Ärzte der Ärztlichen Qualitätsgemeinschaft Witten, der fast alle niedergelassenen Ärzte in Witten angehören, 150 Versicherte und acht Pflegeheime sowie das Evangelische Krankenhaus machen mit. Kern des Projekts ist der hausärztliche Bereitschaftsdienst. Montags bis freitags bis 22 Uhr und am Wochenende bis 20 Uhr ist einer der Wittener Hausärzte Ansprechpartner für die Pflegeheime. Über Handy kann er die behandelnden Ärzte erreichen und mit ihnen absprechen, was getan werden soll.

Hintergrund: Zu viele Krankenhauseinweisungen kommen zustande, weil die Pflegekräfte in den Heimen keinen Ansprechpartner haben. Der Hausarzt kenne in der Regel den Patienten seit Jahren, manchmal Jahrzehnten, und habe ein besseres Gespür dafür, wann ein Krankenhausaufenthalt angezeigt ist und wann nicht, erklärt Dr. Arne Meinshausen, Hausarzt und Geschäftsführer der Ärztlichen Qualitätsgemeinschaft, die Philosophie des IV-Projekts. Seit Anfang 2007 gibt es den Vertrag. Die Einweisungsquote ins Krankenhaus sank innerhalb kürzester Zeit von 32 auf 23 Prozent. Vor allem die Kurzzeitaufenthalte konnten erheblich reduziert werden.

Doch es ist nicht alles Gold, was glänzt. Denn wo Patienten von einer besseren – und natürlich auch aufwendigeren – medizinischen Versorgung profitieren, sollten auch die Ärzte entsprechend besser bezahlt werden. Das Hauptproblem der Integrierten Versorgung ist deshalb die Einigung auf eine angemessene Vergütung der ärztlichen Leistungen. Da die Krankenkassen eine Finanzierung dieser Leistungen außerhalb der kollektivvertraglichen Regelversorgung prinzipiell ablehnen, verhindert die Frage, aus welchem Topf – Krankenhaus-Budget oder ambulante Ärztevergütung – wie viel Geld abgezweigt werden soll, bis in die späten 90er-Jahre des vorigen Jahrhunderts den Erfolg der Integrierten Versorgung.

Wirkung begrenzt

Anfang 2000 startet die damalige rotgrüne Bundesregierung mit der GKV-Gesundheitsreform den Versuch, die Integrierte Versorgung mit gesetzgeberischen Mitteln zu fördern. Die Wirkung bleibt allerdings begrenzt, da das zentrale Finanzierungsproblem mit der Reform nicht gelöst wird. Das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG), welches Anfang 2004 in Kraft tritt, bringt durch eine gesetzlich vorgegebene Budgetbereinigung eine entscheidende Weiterentwicklung der IV – und Probleme für die Regelversorgung.

Der für die Integrierte Versorgung neu geschaffene Paragraf 140 a-d des Sozialgesetzbuchs V (SGB V) legt fest, dass für innovative sektorale Projekte als zeitlich begrenzte Anschubfinanzierung ein Sonderetat zur Verfügung gestellt wird.

Bis zu jeweils einem Prozent der jährlichen Vergütungen für die ambulante und die stationäre Versorgung können die Krankenkassen nun speziell für die Integrierte Versorgung verwenden. Bis zum Jahr 2006 stehen zunächst jährlich maximal 680 Millionen Euro zur Verfügung (220 Millionen Euro aus der vertragsärztlichen Vergütung und 460 Millionen Euro aus der stationären Versorgung). Der Haken: Die Kosten für IV-Projekte werden von der Gesamtvergütung abgezweigt, um so eine Doppelfinanzierung durch die Krankenkassen auszuschließen. Die Anschubfinanzierung reduziert also die Budgets der jeweiligen KV-Bezirke, in denen die Integrationsmodelle angesiedelt sind.

Für die IV bringt die Anschubfinanzierung den erhofften Erfolg: Während es im Ersten Quartal 2005 rund 600 Verträge mit einem Vergütungsvolumen von rund 250 Millionen Euro gibt, steigt die Anzahl der Verträge bis Ende 2007 bereits auf über 5 300 Verträge mit einem Vergütungsvolumen von knapp einer Milliarde Euro. Rund sechs Millionen Patienten haben sich für die Teilnahme an einem IV-Projekt entschieden.

Paradoxe Situation

Während die Integrierte Versorgung ohne Mitwirkung der KVen staatliche Finanzspritzen erhält, wird das Geld auf der anderen Seite der Regelversorgung in Praxis und Klinik entzogen. Eine paradoxe Situation: Die KVen sollen zwar weiterhin die vertragsärztliche Versorgung sicherstellen. Gleichzeitig werden wesentliche Teile der Versorgung ohne ihre Mitwirkung abweichend in Integrationsverträgen geregelt. Verschiedene Gesundheitsökonomen haben deshalb angeregt, die Finanzierung der IV anders zu regeln. Professor Jürgen Wasem von der Universität Duisburg beispielsweise fordert, die Mittel für die Integrierte Versorgung dürften nicht der Regelversorgung entzogen werden, sondern müssten vielmehr zusätzlich zur Verfügung gestellt werden. Diese Chance sei allerdings für 2009 bereits verstrichen, die Politik hätte dies bereits bei der Berechnung des neuen Einheitsbeitrages miteinbeziehen müssen.

Zwar hat der Gesetzgeber mit dem Vertragsarztrechtänderungsgesetz zunächst die Anschubfinanzierung bis Ende 2008 verlängert. Eine nochmalige Verlängerung dieser Finanzierung allerdings schließt die Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt aus – die IV-Projekte müssten sich in Zukunft von alleine tragen. Vergeblich mühten sich die Krankenkassen bis zuletzt, eine Verlängerung der Anschubfinanzierung durchzusetzen.

Aus geschütztem Raum entlassen

Damit ist die Integrierte Versorgung aus dem geschützten Raum der gesetzlichen Budgetbereinigung entlassen. Mit dem Ende der Anschubfinanzierung steht nun die gesamte Integrierte Versorgung auf dem Prüfstand – jedes Projekt wird von den Kostenträgern überprüft, viele IV-Verträge wurden bereits gekündigt beziehungsweise werden nicht verlängert.

Die Deutsche Gesellschaft für Integrierte Versorgung (DGIV) glaubt, dass das Ende der Anschubfinanzierung im Dezember 2008 nur eine vorübergehende Belastung der Integrierten Versorgung bedeutet. Wegen des zunehmenden Wettbewerbsdrucks im Gesundheitswesen erwartet sie jedoch langfristig eine Zunahme der IV-Verträge und anderer neuer Versorgungsformen. Als Grund nennt sie nicht nur die möglichen Einsparpotenziale, sondern auch die Möglichkeit der Abgrenzung von Mitbewerbern.

Auch Professor Volker Amelung von der Medizinischen Hochschule Hannover und Vorstandsvorsitzender des Bundesverbands Managed Care (BMC) glaubt an den Erfolg der Integrierten Versorgung und plädiert dafür, diese und weitere Systeminnovationen auch künftig zu finanzieren. Anstelle der Anschubfinanzierung schlägt er einen Innovationsfonds vor, dem beispielsweise ein Prozent der Mittel des Gesundheitsfonds zufließen könnte. So sei sichergestellt, dass „alle Akteure gleichermaßen für die Finanzierung aufkämen“ und innovative Projekte nicht an den starren Strukturen des Systems scheiterten.

Gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Integrierte Versorgung (DGIV) hat der BMC in einer gemeinsamen Arbeitsgruppe ein Positionspapier mit fünf Szenarien für eine Weiterentwicklung der IV skizziert.

Tenor dieses Positionspapiers: Die Anschubfinanzierung für die Integrierte Versorgung war ein wirkungsvoller Reformimpuls für das deutsche Gesundheitssystem – kaum eine andere gesundheitspolitische Entscheidung hat mehr positive Bewegung ins System gebracht. DGIV und BMC betonen, an die geförderten Projekte sollten künftig höhere Anforderungen hinsichtlich Qualität und Wirtschaftlichkeit gestellt werden. Auch der Kreis der Vertragspartner müsse konsequent erweitert werden. Das Ziel müsse lauten: Leistungsorientierung, Ergebnisorientierung, Innovationsförderung. Das gemeinsame Papier formuliert drei Bedingungen für eine erfolgreiche Umsetzung dieser Ziele. Es bedarf des konsequenten Nachweises der Wirtschaftlichkeit. IV-Verträge sollten nach spätestens fünf Jahren vollständig intern finanziert werden können, sich selbst tragen. Für alle IV-Verträge soll eine Aussage darüber getroffen werden, wie die Wirtschaftlichkeit konkret erreicht wird. Dies bezieht auch und vor allem Regeln zur Budgetbereinigung ein. Schließlich muss die Vergütung aus der Integrierten Versorgung an feste, eindeutige und überprüfbare Ziele geknüpft werden.

KBV ist skeptisch

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) zumindest sieht die Zukunft der Integrierten Versorgung skeptisch. „Wir erleben derzeit bei den Krankenkassen eine Fondsstarre, was innovative Konzepte angeht. Die Dynamik beim Abschluss neuer Verträge ist erst einmal raus. Die Kassen können noch nicht genau abschätzen, wie sich ihre Einnahmen und Ausgaben in diesem Jahr entwickeln werden“, sagt Dr. Andreas Köhler, Vorstandschef der KBV. Für die Kassenärzte besteht das grundsätzliche Problem selektiver Verträge im Rahmen der Integrierten Versorgung darin, dass die Krankenkassen Verträge mit den Leistungserbringern zu den von ihnen gewünschten Konditionen schließen können. Für die Kassen sei ein solcher Vertragswettbewerb wünschenswert, denn der Kampf um Verträge mache Ärzte erpressbar und die Gefahr des Preisdumpings größer, so die KBV. Die Konsequenz: Die Integrierte Versorgung erhöht die Gefahr einer langfristigen Abhängigkeit von einer Krankenkasse durch Einkaufsmodelle. Die Kassen haben durch die Einzelverträge die Möglichkeit erhalten, mit dem Instrument der Integrierten Versorgung innerhalb der Vertragszahnärzteschaft zu selektieren und identische Leistungen unterschiedlich zu vergüten. Der damalige stellvertretende Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Herbert Reichelt, verdeutlicht kurz vor dem Ende der Anschubfinanzierung das Interesse der Kassen: „Wir wollen uns die Vertragspartner im Interesse unserer Versicherten nach Qualitätsanforderungen auswählen können.“

Da die Vertragsbestandteile von Projekten der Integrierten Versorgung keiner Veröffentlichungspflicht unterliegen, gibt es keine zuverlässigen Angaben darüber, wie viele IV-Projekte es mit zahnärztlicher Beteiligung gibt. Allerdings zeigen die Ergebnisse verschiedener IV-Vertrags-Suchmaschinen, dass diese neue Versorgungsform in der vertragszahnärztlichen Versorgung bislang keine große Rolle spielt.

Auch der Vorstandsvorsitzende der KZBV, Dr. Jürgen Fedderwitz, sieht die Zahnmedizin in der Integrierten Versorgung eher als Nische. Es gebe, außer in einigen wenigen Schmerzkliniken, kaum Verträge mit zahnärztlicher Beteiligung. Nichtsdestotrotz ist der KZBV-Vorsitzende offen für die Integrierte Versorgung: „Es gibt sicherlich mehr Möglichkeiten für IV-Verträge, als sie derzeit genutzt werden. Solange solche Projektverträge die zahnmedizinische Versorgung verbessern und die Arbeit des Zahnarztes zumindest nicht schlechter bezahlt wird, als in der Regelversorgung, ist dagegen auch nichts einzuwenden.“ Besonders im Bereich einer verbesserten Versorgung von Senioren bestehe durchaus Potenzial für selektive Verträge.

Otmar Müller
Nürburgstr. 6
50937 Köln

Stefan Etgeton, Verbraucherzentrale Bundesverband (vzbv):

„Die Integrierte Versorgung muss ausgebaut werden. Einer der wichtigsten Schritte auf dem Weg zu mehr Qualität und Effizienz ist die Überwindung der Sektorgrenzen und die Zusammenarbeit unterschiedlicher Arztfachgruppen im Interesse einer patientenorientierten Versorgung. Neben der weiteren Förderung integrierter Versorgungssysteme ist dafür die Zulassung von Gesundheitszentren eine unabdingbare Voraussetzung. Der Aufbau von Gesundheitszentren mit angestellten Ärzten und einem vernetzten Angebot soll neue Betriebsformen in der ambulanten Versorgung ermöglichen.“

Dr. Carl-Heinz MüllerVorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV):

„Die Kassenärztlichen Vereinigungen stellen sich dem Wettbewerb. Es muss aber klar sein, dass die Versorgungsstruktur auch in Zukunft dem Patienten nützen und ihn schützen soll. Gute Arbeitsbedingungen der Vertragsärzte und eine angemessene Vergütung ihrer Leistungen mit festen Preisen sind dafür unabdingbar. Deshalb wollen wir den Kollektivvertrag stärken und modernisieren, ohne dabei den Wettbewerb zu vernachlässigen. So bieten wir interessierten Ärztegruppen an, selektive Verträge für sie zu organisieren – denn der Kampf um Verträge macht Ärzte erpressbar und die Gefahr des Preisdumpings größer. Was wir brauchen, ist eine Wettbewerbsordnung, die den Zugang zu ärztlichen Leistungen für alle garantiert und die starren Versorgungssektoren und -ebenen wettbewerbsgeeignet macht.“

Johann-Magnus von Stackelberg, stellvertretender Vorstandsvorsitzender des GKV-Spitzenverbandes:

„Durch eine konsequente Ausrichtung auf die Frage ‚Was nützt dem Versicherten?’ hat die Integrierte Versorgung in den letzten Jahren eine beachtliche Vielfalt an Vertragsmodellen hervorgebracht. Echte integrierte Versorgung versteht es, die Arbeit von Ärzten, Therapeuten, Kliniken und Krankenkassen so zu verzahnen, dass der Versicherte quasi aus einer Hand betreut wird. Es hat sich gezeigt, dass allein durch den Abbau von strukturbedingten Schnittstellen die Versorgung der Patienten deutlich verbessert werden kann – das kann durch die integrierte Versorgung, aber auch durch andere Formen der Versichertenbetreuung erreicht werden.

Selbstkritisch muss jedoch resümiert werden, die kreative Vielfalt der integrierten Verträge ist in den meisten Fällen aus dem Versuchsstadium leider nicht herausgekommen. Die Mehrzahl der Modelle hat bislang nicht zu einer neu ausgerichteten standardisierten Regelversorgung geführt. Nach dem Wegfall der Anschubfinanzierung muss nun genau geschaut werden: Welche Versorgungsmodelle haben sich qualitativ wie finanziell bewährt, um die Versorgung der Versicherten nachhaltig zu verbessern.“


Gesetzliche Grundlage ab 2009 (Paragraf 140 d)

(...) Ab dem 1. Januar 2009 ist der Behandlungsbedarf nach § 87a Abs. 3 Satz 2 entsprechend der Zahl und der Morbiditätsstruktur der an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem im Vertrag nach § 140a vereinbarten Versorgungsbedarf zu bereinigen. Kommt eine Einigung über die Verringerung der Gesamtvergütungen nach Satz 1 oder des Behandlungsbedarfs nach Satz 2 nicht zu Stande, können auch die Krankenkassen oder ihre Verbände, die Vertragspartner der Verträge nach § 140a sind, das Schiedsamt nach § 89 anrufen. Die für die Bereinigungsverfahren erforderlichen arzt- und versichertenbezogenen Daten übermitteln die Krankenkassen den zuständigen Gesamtvertragspartnern. (...)

Quelle: SGB V

 


Varianten zur Integrierten Versorgung

• Variante 1 (derzeitiger Status quo): Abschaffung der Anschubfinanzierung. Das System müsste jetzt genug „gelernt“ haben. Budgetbereinigung müsste ab 2009 beherrscht werden. Um sicherzustellen, dass nur noch wirtschaftlich sinnvolle Verträge geschlossen werden, muss die Subventionierung wegfallen.

• Variante 2:

Aufstockung auf (bis zu) drei Prozent ohne Auflagen. Die Anreize zu einer echten IV sind höher; vor allem können sich Anbieter über IV eine Basis-Vollfinanzierung sichern – statt wie bisher nur ein „Zubrot“ zu verdienen (echtes drittes Budget).

• Variante 3:

Beibehaltung von einem Prozent, aber Verknüpfung mit Zielen. Um den erwähnten Fehlanreizen zu begegnen, muss es bei allen IV-Verträgen transparente und eindeutig überprüfbare Zielvereinbarungen geben. (Pay for Performance)

• Variante 4:

Einführung eines Innovationsfonds. Alternativ zur bisherigen Umverteilungsfinanzierung wird ein Innovationsfonds eingerichtet. Er finanziert erfolgreiche Vertragsvorschläge.

• Variante 5:

Fokus auf die Dauer der Anschubfinanzierung. Das operative Ziel der IV lautet Übergang in Selbstfinanzierung über Budgetbereinigung. Problem heute ist, dass die Regeln dafür noch weitgehend unklar sind und nur sehr zögerlich erprobt werden. Sobald festgestellt wird, dass die Budgetbereinigung hinreichend etabliert und weit verbreitet ist, endet die Anschubfinanzierung.

Quelle: BMC/DGIV

 


zm-Info

Gesetzliche Maßnahmen zur Förderung neuer Versorgungsformen

Durch eine Ergänzung des Sozialgesetzbuches V (Paragrafen 63 bis 65) ermöglichte der Gesetzgeber bereits Anfang der 90er-Jahre erste Modellvorhaben. Als wichtigste und dauerhafteste neue Versorgungsform etablierten sich Arztnetze. Diese arbeiten in der Regel regional begrenzt und haben unterschiedliche Schwerpunkte. Sie sollen beispielsweise unnötige Krankenhausaufenthalte vermeiden und die Präsenzzeiten der teilnehmenden Ärzte erweitern. Viele Arztnetze haben regelmäßige Qualitätszirkel eingeführt – hier tauschen sich die niedergelassenen Mediziner über die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse und Methoden aus, um die medizinische Betreuung immer auf dem neuesten Stand zu halten.

1997 führte der Gesetzgeber mit dem 2. GKV-Neuordnungsgesetz die sogenannten Strukturverträge ein. Ein Beispiel dafür sind die Diabetesverträge, die in vielen Bundesländern eingeführt wurden und die eine bessere ambulante Versorgung der Diabetespatienten ermöglichten. Sie führten zum Entstehen diabetologischer Schwerpunktpraxen. Die Strukturverträge Diabetes ebneten letztlich den Weg für die heutigen Disease-Management-Programme Diabetes.

1999 verankerte die Politik dann die Integrierte Versorgung (IV) im Sozialgesetzbuch (Paragraf 140a SGB V). Ziel war es, die bisherige Trennung der medizinischen Behandlung zwischen ambulantem und stationärem Sektor zu überwinden. Aufgrund unpräziser Regelungen zur Finanzierung kamen allerdings zunächst kaum Verträge zustande. Der Sachverständigenrat für das Gesundheitswesen erkannte die Probleme und schlug vor, die Integrierte Versorgung weiterzuentwickeln.

2003 wurde mit dem GMG erstmals die Hausarztzentrierte Versorgung nach Paragraf 73b SGB V eingeführt. Mit der letzten Gesundheitsreform im Jahr 2007 baute die Große Koalition diesen Ansatz weiter aus – alle Kassen sollen jetzt ihren Versicherten entsprechende Programme anbieten. Ziel dieser Programme ist es, durch eine stärkere Koordination der Hausärzte eine bessere Steuerung im System sicherzustellen.

Seit 2004 können auch Medizinische Versorgungszentren (MVZ) an der ambulanten ärztlichen Versorgung teilnehmen (Paragraf 95 SGB V). Damit wurde der Ansatz der Polikliniken der ehemaligen DDR wiederbelebt. Inzwischen gibt es eine Vielzahl von MVZ, in denen Ärzte fachübergreifend zusammenarbeiten. Die Mehrheit der MVZ sind von niedergelassenen Ärzten, etwa ein Drittel von Krankenhäusern gegründet worden.

Das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) aus dem Jahr 2004 regelte die Integrierte Versorgung durch eine gesetzliche Budgetbereinigung. Das Gesetz sah eine zeitlich begrenzte, sogenannte Anschubfinanzierung vor. Bis zu jeweils einem Prozent der jährlichen Vergütungen für die ambulante und die stationäre Versorgung wurden nun speziell für die Integrierte Versorgung bereit gehalten.om

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