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Sarkome

Sarkome als Untergruppe der malignen Tumoren bilden sich aus Stützgewebe und haben heute eine völlig andere Prognose als noch vor einigen Jahren. Ein Problem jedoch ist immer noch die Früherkennung, da Sarkome anfangs kaum Beschwerden verursachen.

Patienten mit einem Sarkom haben oft eine regelrechte Odyssee hinter sich, ehe die richtige Diagnose gestellt wird. Dabei sind die Sarkome in den vergangenen Jahren zunehmend ins Blickfeld der Medizin gerückt. Vor allem eine bestimmte Untergruppe, die der sogenannten gastrointestinalen Stromatumoren (GIST), steht beispielhaft für die Fortschritte der modernen Krebstherapie: Denn noch vor wenigen Jahren kam die Diagnose GIST quasi einem Todesurteil gleich. Inzwischen können die Betroffenen mit dem Tumor lange Zeit weitgehend normal leben.

Sarkome gehören zu den malignen Tumorerkrankungen, entstehen aber anders als Karzinome mesenchymal, bilden sich also aus Stützgewebe, wie Knochen, Bindegewebe, Muskeln oder Fettgewebe. Sie werden entsprechend ihrer Entstehung unterteilt in Knochensarkome und Weichteil- oder Weichgewebesarkome. Sarkome sind deutlich seltener als Karzinome und hämatologische Tumoren und machen insgesamt nur etwa ein bis zwei Prozent der malignen Krebserkrankungen beim Menschen aus. In Deutschland erkranken pro Jahr rund 5 000 bis 6 000 Personen, für ganz Europa wird die Inzidenz auf 11 000 geschätzt, und es wird von 3 500 Todesfällen jährlich ausgegangen.+


Sarkome

10 Prozent aller Osteosarkome kommen im Kopf/Hals-Bereich vor. Die Mandibula ist doppelt so oft betroffen wie die Maxilla. Der Altersdurchschnitt für Osteosarkome des Kiefers liegt im vierten Lebensjahrzehnt. Männer sind bevorzugt betroffen, die typischen Risikofaktoren wie zum Beispiel das Rauchen werden bei Sarkomen nicht beobachtet.

Klinische Zeichen sind Schmerzen, Schwellungen, gelockerte oder verdrängte Zähne sowie Sensibilitätsstörungen. Je nach Größe des Tumors kann es auch zu Verlegungen der nasalen Atemwege, zu Epistaxis und zu visuellen Beeinträchtigungen kommen. Die radiologischen Zeichen sind größtenteils unspezifisch, typisch sind Resorptions-Spikulae und eine sichtbare Periostreaktion.

Die Fünf-Jahres-Überlebensrate liegt trotz der chirurgischen Fortschritte nur bei 30 bis 50 Prozent. Dies verdeutlicht die Aggressivität der Sarkome – auch bedingt durch die frühe hämatogene Metastasierung in Lunge und Gehirn. Prognostische Faktoren sind vor allem die Ausbreitung des Tumors sowie die Fähigkeit und Möglichkeit des Chirurgen, eine R0-Resektion (vollständige Tumorentfernung) mit weiten Sicherheitsabständen durchzuführen. Selten kann es zu einem Knochensarkom im Rahmen einer enossalen Implantation kommen. Hier handelt es sich zumeist um hoch-maligne Subtypen.

Eine Korrelation zwischen Sarkomtyp und Art des implantierten Materials konnte bisher nicht gefunden werden. Da die hier entstehende Schwellung leicht als gewöhnliche Entzündungsreaktion (wie Periimplantitis) fehl gedeutet werden kann, verzögert sich hier oftmals Diagnose und Behandlung. Eine Studie konnte daher bei Sarkomen dieser Ätiologie eine durchschnittliche Überlebensrate von 26 Monaten zeigen. Odontogene Sarkome sind als bösartige Variante des ameloblastischen Fibroms anzusehen, aus dem sie sich auch entwickeln können.

Weichgewebssarkome sind im enoralen Bereich selten (1 Prozent aller Karzinomerkrankungen in diesem Gebiet). Ursprungsgewebe sind auch hier Bindegewebe, Muskulatur, Knorpel, Fett, Blut und Lymphgefäße. Dadurch und durch die meist fehlende Auffälligkeit im Sinne von Krankheitssymptomen (DD: Abszess) werden sie auch hier meist spät und damit in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert. Weder die Klinik enoraler Weichgewebssarkome (langsam-expansiv wachsende Tumore, die beachtliche Größen erreichen können) noch die Heterogenität der Subtypen unterscheidet sich von Sarkomen des restlichen Körpers.

Generell ist es dem behandelnden Zahnarzt nahe zu legen, beim leisesten Verdacht auf Vorliegen einer Malignität (unklare Raumforderung, Progredienz, radiologische Zeichen) eine Biopsie durchführen und/oder den Patienten an einen spezialisierten Arzt zu überweisen.

Dr. Peer Kemmerer
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Augustusplatz 2, 55131 Mainz
PD Dr. Dr. Monika Daubländer
Universitätsmedizin KöR der
Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie


Da Sarkome zunächst kaum Beschwerden verursachen, werden sie häufig erst relativ spät entdeckt. Die Prognose ist dann eingeschränkt, weil oft schon ein metastasierter Tumor vorliegt, wobei die Metastasierung hämatogen erfolgt, und das vor allem in die Lunge, seltener in Lymphknoten, in die Leber oder in das Skelettsystem.

Knochensarkome

Als Knochensarkom werden Tumoren bezeichnet, die im Knochengewebe entstehen. Dazu gehört auch das Ewing-Sarkom, das vom Knochenmark ausgeht.

Die Erkrankungen treten in der Mehrzahl der Fälle schon im Kindes- und Jugendalter auf, wobei Jungen rund doppelt so häufig betroffen sind wie Mädchen.

Die Tumoren machen sich mit Schwellungen in der betroffenen Körperregion bemerkbar. Manchmal sind auch Hautveränderungen zu beobachten. Es kann zu Knochenschmerzen und zu Bewegungseinschränkungen kommen. Die meisten Osteosarkome sind im Bereich der Arme oder Beine lokalisiert, während ein Ewing-Sarkom praktisch überall im Skelettsystem auftreten kann.

Die Ursache der Entstehung von Knochensarkomen ist noch nicht ganz geklärt, vermutet wird vor allem ein genetischer Hintergrund.

Die Prognose für die betroffenen Kinder und Jugendlichen richtet sich nach der Tumorgröße und dem Tumorstadium bei der Diagnosestellung. Die Behandlung erfolgt primär operativ, wobei bis vor wenigen Jahren bei Knochensarkomen im Bereich der Extremitäten eine Amputation die fast zwangsläufige Folge war. Inzwischen haben sich die Therapieformen erweitert, der Tumor kann nicht selten so reseziert werden, dass die Extremität erhalten werden kann. Dann schließt sich meist eine Chemotherapie und gegebenenfalls auch eine Strahlenbehandlung an.

Ewing-Sarkom

Neben dem Osteosarkom ist das Ewing- Sarkom der zweithäufigste primäre Knochenkrebs. Er verdankt seinen Namen der Beschreibung durch den New Yorker Krebsforscher James Ewing im Jahre 1921. Das Ewing-Sarkom, an dem in Deutschland jährlich rund 40 Kinder und Jugendliche erkranken, tritt vorwiegend in den langen Röhrenknochen auf, kann aber auch im Beckenknochen und in den Rippen entstehen. Der Tumor bildet sich aus entarteten unreifen Vorläuferzellen von Nervenzellen. Er metastasiert sehr schnell und das bevorzugt in die Lunge.

Die Behandlung erfolgt mittels einer Operation mit anschließender Strahlenbehandlung sowie einer kombinierten Chemotherapie, wobei die Heilungsaussichten von der Lokalisation, von der Ausbreitung und auch vom Stadium des Tumors abhängen. Dabei steht insbesondere die Frage, ob bereits Metastasen vorliegen und ob ein Ansprechen auf die Chemotherapie zu sehen ist, im Vordergrund. Dank der verbesserten Behandlungsmöglichkeiten konnten die Heilungschancen in den vergangenen 20 Jahren von früher zehn auf nunmehr 65 Prozent gesteigert werden.

Weichgewebesarkome

Weichgewebesarkome stellen ein sehr heterogenes Krankheitsbild dar. Die Tumoren können nahezu überall im Körper entstehen, bilden sich zumeist aber im Bereich der unteren Extremität oder wie bei den GIST im Gastrointestinaltrakt. Zurzeit sind rund 140 histologisch unterschiedliche Entitäten bekannt, wobei nach Angaben von Professor Dr. Peter Hohenberger, Mannheim, 30 bis 40 von ihnen bösartig sind. Einzelne Krankheitsformen treten dabei außerordentlich selten auf, was die Forderung vieler Krebsmediziner erklärt, Patienten mit Verdacht auf ein Sarkom generell an ein entsprechend versiertes Zentrum zu überweisen.

Beispiele für Weichteilsarkome sind entsprechend einer Aufstellung Hohenbergers das aus dem Bindegewebe entstehende Fibrosarkom sowie das aus dem Fettgewebe sich bildende Liposarkom . Weitere Beispiel sind das Leiomyosarkom als glattmuskulärer Tumor, das Rhabdomyosarkom als skelettmuskulärer Tumor, das Angiosarkom, das Lymphangiosarkom und das Kaposi-Sarkom als vaskuläre Tumore, das maligne Mesotheliom als mesothelialer Tumor und das Neuroblastom sowie das Ganglioneuroblastom als neurale Tumore, um nur einige wenige Beispiele zu nennen.

Wie heterogen die Gruppe der Sarkome ist, verdeutlicht auch die Tatsache, dass es zu den genannten Tumoren häufig weitere Subtypengibt, wie das klassische , das myxoide, das inflammatorische und das granularzellige Leiomyosarkom sowie das Leiomyosarkom mit Riesenzellen.

Risikofaktor Bestrahlung

Die Ursachen der Erkrankung sind unbekannt. Als Risikofaktor gelten Bestrahlungen, da ein überproportional häufiges Auftreten von Weichteiltumoren nach Strahlentherapie aufgrund eines Mammakarzinoms, eines Lymphoms oder Tumoren im Genitalbereich beobachtet wird. So kann nach Hohenberger das Risiko des Auftretens eines Weichteiltumors nach solchen Therapiemaßnahmen bis um das 50-fache erhöht sein. Meist liegen zwischen der Bestrahlung und der Sarkomdiagnose acht bis zehn Jahre, allerdings kann der Tumor noch bis zu 40 Jahre nach der ursprünglichen Strahlentherapie auftreten.

Hauptsymptom eines Weichgewebesarkoms ist eine Raumforderung, also eine Schwellung oder Wucherung, die im Normalfall lange ohne spezifische Beschwerden bleibt. Dies dürfte erklären, warum die Diagnose oft erst vergleichsweise spät gestellt wird. Ein weiterer Grund dürfte darin liegen, dass die Tumoren häufig im Bauchraum entstehen und damit in einer Körperregion, in der sie als Schwellung zum Teil lange Zeit nur schwer fassbar sind. Bei Diagnosestellung liegt deshalb in der Mehrzahl der Fälle bereits ein lokal fortgeschrittener oder bereits metastasierter Tumor vor.

Daher fordern Experten wie Professor Hohenberger, unerklärliche Schwellungen unbedingt auch im Hinblick auf ein potenzielles Sarkom abklären zu lassen. Denn nicht schmerzhafte Schwellungen aufgrund eines Sarkoms, beispielsweise am Arm oder Gesäß, werden nach seiner Darstellung von den Betroffenen, aber auch von behandelnden Ärzten, oftmals lange Zeit bagatellisiert und als Hämatom, Muskelzerrung oder harmloses Lipom fehlgedeutet.

Behandlung von Weichgewebesarkomen

Ergibt sich der Verdacht auf ein Sarkom, so wird per Bildgebung das Ausmaß des Tumors analysiert. Orientierende Bedeutung hat dabei die Sonographie. Die genaue Lokalisation und Ausdehnung aber wird durch die Kernspintomographie ermittelt. Die Diagnosesicherung kann anschließend per histologischer Untersuchung erfolgen.

Die Behandlung der Weichteilsarkome verlangt in jedem Fall ein individuelles Therapiekonzept und richtet sich nach dem Subtyp des Tumors und dem Tumorstadium. Im Vordergrund steht die Tumorresektion mit entsprechendem Sicherheitssaum, um eine möglichst vollständige Entfernung des Krebsgewebes zu gewährleisten. Im Anschluss an die Operation ist eine Strahlentherapie indiziert, um eventuell verbliebene Zellen zu eliminieren. Allerdings weisen die Weichteiltumore im Normalfall nur eine geringe Sensibilität gegenüber einer Chemotherapie auf.

Je differenzierter und kleiner ein Tumor ist und je weniger Metastasen er gebildet hat, desto eher kann mit einem Behandlungserfolg gerechnet werden. Bei einzelnen Krankheitsformen, wie den GIST, gibt es zudem erhebliche Behandlungsfortschritte durch die moderne Strategie der „zielgerichteten Therapie“, die sich direkt an den molekularen Veränderungen der Tumorzellen ausrichtet. Mit den Wirkstoffen Imatinib und Sunitinib sind bei GIST andererseits bereits zwei Medikamente für ein solches Konzept einer „Targeted“-Therapie verfügbar. Auch bei Liposarkomen gibt es mit der Substanz Trabectedin und bei Angiosarkomen mit Taxanen und Sorafenib neue potente Behandlungsoptionen. Die Zahl der einzusetzenden Wirkstoffe dürfte sich laut Hohenberger künftig noch deutlich erweitern, da derzeit weltweit in rund 240 klinischen Studien neue Optionen zur Therapie der Weichteilsarkome geprüft werden.

Modelltumor GIST

Zu einer Art Modelltumor haben sich in diesem Zusammenhang GIST, die gastrointestinalen Stromatumore, entwickelt. Ihre Inzidenz wird in Deutschland auf rund 1 500 Fälle pro Jahr geschätzt, wobei das Alter der Patienten bei Diagnosestellung meist jenseits des 55. Lebensjahres liegt. Vor dem 40. Lebensjahr treten GIST nur selten auf, und nur vereinzelt wird ein solcher Tumor bei Kindern und Jugendlichen beobachtet.

Sicher diagnostiziert werden können die Tumoren allerdings erst seit wenigen Jahren, da sie erst Ende der 90er-Jahre als eigenständige Entität erkannt wurden. Die Tumoren sind durch spezielle Oberflächenstrukturen wie der Tyrosinkinase c-kit auf der Zelloberfläche gekennzeichnet, deren dauerhafte Aktivierung als Grundlage der Tumorentstehung und des Tumorwachstums angesehen wird. Die c-kit-Mutation wird inzwischen auch zur Diagnostik der GIST herangezogen.

Sporadisches Auftreten

GIST treten sporadisch auf, nur in seltenen Fällen ist eine familiäre Häufung der Tumoren zu beobachten. Diese bilden sich in der Mehrzahl der Fälle im Magen, gefolgt vom Dünndarm. Deutlich seltener sind sie im Ösophagus oder im Kolon anzutreffen. Da GIST in aller Regel in den Frühstadien keine Beschwerden verursachen, werden sie oft erst im Zusammenhang mit Routineuntersuchungen oder -eingriffen, beispielsweise als Zufallsbefund bei einer Cholezystektomie, erkannt.

Denn Symptome treten üblicherweise erst auf, wenn die Geschwulst soweit gewachsen ist, dass sie auf andere Strukturen drückt und dadurch Schmerzen oder Druckgefühle verursacht. Es kann ferner zu Übelkeit kommen, zu Blutungen im Gastrointestinaltrakt und zur Verstopfung bei Tumoren im Darmbereich. Bildet sich der Tumor in der Speiseröhre, so kann er sich außerdem durch Schluckstörungen bemerkbar machen.

Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ist es oft schon zur Metastasierung gekommen, wobei sich Tochtergeschwülste in verschiedenen Körperregionen bilden können, beispielsweise in der Leber oder in anderen Bereichen des Bauchraums sowie im Gehirn und in den Knochen. Die Prognose der Patienten hängt wie bei anderen Tumoren auch vom Tumorstadium bei Diagnosestellung ab, von der Tumorgröße, der Lokalisation der Geschwulst und damit auch der Frage, inwieweit diese resezierbar ist. Wichtig sind ferner der Zelltypus, die Mitoserate und der Grad der Metastasierung

Keimzelle der „Targeted“-Tumortherapie

Bis Anfang dieses Jahrhunderts war die radikale operative Entfernung des Tumors die praktisch einzige Therapieoption bei GIST, da sich die Tumore als weitgehend resistent gegenüber einer Chemo- und auch gegenüber einer Strahlentherapie erwiesen haben. Die therapeutischen Möglichkeiten haben sich entscheidend erweitert, als die molekularen Hintergründe der Tumorentstehung geklärt wurden und mit dem Wirkstoff Imatinib, einem Tyrosinkinase- Inhibitor, auch der Aktivierung von c-kit entgegengewirkt werden konnte. Die gastrointestinalen Stromatumore wurden neben der chronisch myeloischen Leukämie (CML) damit die ersten Tumore, bei denen quasi ein Durchbruch der Onkologie gelang, indem eine zielgerichtete, sich an den molekularen Veränderungen orientierende Krebstherapie etabliert werden konnte.

Nach wie vor aber steht primär eine chirurgische Entfernung des Tumors an. Dabei wird eine R0-Resektion, also eine möglichst vollständige Tumorentfernung, angestrebt. Allerdings erleiden rund 50 Prozent der Patienten nach der Resektion einen Rückfall. Selbst bei erfolgreicher Tumorresektion ist deshalb eine engmaschige Nachsorge von enormer Bedeutung.

Metastasierte wie auch inoperable GIST werden mit Imatinib behandelt. Der Tyrosinkinase-Inhibitor bewirkt, anders als eine tatsächlich vollständige chirurgische Tumorentfernung, keine Heilung der Krebserkrankung, sondern führt primär zur Tumorkontrolle durch eine Hemmung der Wachstumssignale. Der Wirkstoff wird in Tablettenform eingenommen und ist gut verträglich. Er bewirkt gegenüber den früheren Behandlungsmöglichkeiten eine erhebliche Lebensverlängerung der betroffenen Patienten, wobei es mittlerweile Fallbeschreibungen von Patienten gibt, die bereits seit acht Jahren unter Imatinib mit einem metastasierten oder inoperablen GIST leben und das bei weitgehend normaler Lebensführung und guter Lebensqualität.

Kommt es zur Tumorprogression, so ist für die Zweitlinienbehandlung bei metastasiertem GIST der Wirkstoff Sunitinib zugelassen, wenn eine Imatinib-Resistenz oder -Unverträglichkeit besteht. Es handelt sich ebenfalls um ein sogenanntes „small molecule“, das gleichzeitig mehrere Signalwege blockiert, die für das Tumorzellwachstum und die Tumorangiogenese bedeutsam sind. Weitere Wirkstoffe aus dem Bereich der zielgerichteten Therapie sind auch bei GIST derzeit in klinischer Prüfung.

Die Autorin der Rubrik „Repetitorium“ ist gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgen zu beantworten

Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Köln

 

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