Selektivverträge von DAK & Co.

Der Zahnarzt am Tropf

Die Deutsche Angestellten Krankenkasse (DAK) hat in Zusammenarbeit mit der Indento, einer Tochter der Essener Imex Dental + Technik GmbH, den ersten bundesweiten Selektivvertrag in der vertragszahnärztlichen Versorgung abgeschlossen. Die Ablehnung des Vertragswerks durch die zahnärztlichen Interessenvertretungen ist einhellig. Medizinrechtler RA Michael Lennartz analysiert die Rechtslage und mögliche Folgen des Vertrags für Zahnärzte und ihre Patienten.

Auf ihrem Internetauftritt kommt die DAK, die sich mit ihren 6,3 Millionen Versicherten als „Unternehmen Leben“ bezeichnet, aus dem Schwärmen nicht heraus, wenn es um den Anfang August mit der Managementgesellschaft Indento GmbH abgeschlossenen Selektivvertrag im Bereich Zahnmedizin geht. DAK-Versicherte würden Prophylaxe-, Zahnersatzleistungen und Implantatversorgungen deutlich günstiger erhalten. Für teilnehmende DAK-Versicherte würden die Zuzahlungen bei den Zahnersatz-Regelleistungen entfallen, wenn sie in den letzten zehn Kalenderjahren vor Behandlungsbeginn die zahnärztlichen Untersuchungen vollständig nachweisen können. Durch den Netzwerkpartner Imex Dental und Technik GmbH könne man auch bei den Laborkosten richtig sparen.

Auch der Zahnarzt komme nicht zu kurz. Wörtlich heißt es in den DAK-News 8/2009: „Für Zahnärzte, die im dent-net®-Netzwerk bereits teilnehmen oder dies tun möchten, bedeutet das ein Quantensprung in der Patientengenerierung.“ Umsetzen möchte die DAK diesen Vorteil unter anderem durch eine „aktive Vermarktung“ der dent-net-Kooperation im persönlichen Kundengespräch in den 900 DAK-Geschäftsstellen.

Wenn man den Verlautbarungen der DAK folgt, ist für Patienten und Zahnärzte bei ihrem neuen Projekt alles bestens im Lot – eine typische Win-win-Situation. Da verwundern die Reaktionen aus der Zahnärzteschaft, die von einem Verlust der freien Zahnarztwahl, von Knebelverträgen, von der unangemessenen Begünstigung eines Zahntechnikanbieters und von einem Eingriff in das Vertrauensverhältnis zwischen Zahnarzt und Patient sprechen.

Um sich selbst ein Bild machen zu können, muss man die gesetzlichen und tatsächlichen Zusammenhänge kennen, die nachfolgend näher beleuchtet werden.

Rechtliche Grundlage für den von der DAK mit der Indento GmbH abgeschlossenen Vertrag ist die Regelung des § 73 c SGB V, die Anfang 2007 mit dem sogenannten GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz eingeführt wurde. Nach dieser Regelung ist es Krankenkassen möglich, ihren Versicherten die ambulante ärztliche und zahnärztliche Versorgung durch Abschluss von Selektivverträgen anzubieten. Gegenstand dieser Selektivverträge können Versorgungsaufträge sein (gesamte ambulante ärztliche/zahnärztliche Versorgung oder einzelne Versorgungsbereiche). Neben vertragsärztlichen Leistungserbringern wie zum Beispiel Zahnärzten oder deren Gemeinschaften können auch Managementgesellschaften wie die Indento GmbH Vertragspartner einer Krankenkasse sein. Eine Managementgesellschaft erbringt dabei die Leistungen nicht selber, sondern organisiert diesen Bereich für die Krankenkasse, indem sie Zahnärzte im Rahmen von Einzelverträgen bündelt.

Zahnärzte die an der „Selektivversorgung“ von DAK-Versicherten teilnehmen möchten, müssen enge Bindungen und Vorgaben beachten:

– die Gewährleistung, dass bei Zahnersatz-Regelleistungen keine Zuzahlungen anfallen, wenn der Patient in den letzten zehn Kalenderjahren vor Behandlungsbeginn die zahnärztlichen Untersuchungen vollständig nachweisen kann,

– die Akzeptanz eines Pauschalhonorars für eine professionelle Zahnreinigung in Höhe von 50,- Euro pro Behandlung, wobei der am Vertrag teilnehmende DAK-Versicherte diese Leistung zwei Mal im Kalenderjahr in Anspruch nehmen kann,

– im Rahmen einer außervertraglichen Implantatversorgung die Sicherstellung, dass der Patient ein Implantat zu einem Festpreis von 1 100,- Euro einschließlich Krone und zahnärztlichen Leistungen bekommt,

– die Verpflichtung, die im Bereich Zahnersatz verlängerte Gewährleistungsfrist auf fünf Jahre zu erfüllen, wobei im Innenverhältnis zum zahntechnischen Labor beziehungsweise der beauftragten Dentalhandelsgesellschaft die Kosten von demjenigen getragen werden, der den Mangel zu verantworten hat.

Auffällig ist, dass die DAK mit der Managementgesellschaft Regelungen über Bereiche trifft, die nicht Gegenstand der Versorgung der GKV-Versicherten sind, wie professionelle Zahnreinigung oder eine außervertragliche Implantatversorgung. Möglich wird dies dadurch, dass im Rahmen der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung ein vom GKV-Katalog abweichender Leistungsumfang vereinbart werden kann, sofern der Gemeinsame Bundesausschuss keine ablehnende Entscheidung getroffen hat.

Ungewöhnlich ist auch, dass der Zahnarzt ein von der Managementgesellschaft bestimmtes zahntechnisches Labor zu beauftragen hat, da zahntechnische Leistungen eigentlich gar nicht Gegenstand eines Selektivvertrags nach § 73 c SGB V sind.

Die Aktivitäten der Managementgesellschaft Indento gehen über den DAKSelektivvertrag deutlich hinaus, da nach gleichem Strickmuster insbesondere für Betriebskrankenkassen Selektivverträge organisiert werden. Aktuell sind über 50 Krankenkassen beteiligt, die zusammen mit der DAK mehr als 17 Millonen Versicherungsnehmer repräsentieren.

Über den dent-net-Verbund, an dem auch die DAK teilnimmt, konnten bislang circa 500 Zahnärzte akquiriert werden, die sich selektivvertraglich gebunden haben. Diese Bindung geht sogar soweit, dass Zahnärzten „angeraten“ wird, auch außerhalb des eigentlichen Vertragsgegenstandes bei allen kostenreduzierenden Laborleistungen (ausländischer Zahnersatz) ausschließlich die von der Managementgesellschaft Indento genannten zahntechnischen Labore oder Dentalhandelsgesellschaften zu beauftragen.

Dem teilnehmenden Zahnarzt wird zudem vorgegeben, keine Behandlung im Rahmen des Vertrags vorzunehmen, wenn der Patient die Beauftragung eines anderen Labors oder einer anderen Dentalhandelsgesellschaft wünscht. In einem Leitfaden zur Abrechnung von „dent-net-Leistungen“ aus dem Oktober 2008 werden weitere „Vorgaben“ gemacht. So wird zum Beispiel beschrieben, dass zwischen Prophylaxeterminen auf eine zeitliche Distanz von mindestens sechs Monaten zu achten ist. Dem Zahnarzt wird weiter empfohlen für anfallende Mehrleistungen im Rahmen einer sogenannten gleichartigen Versorgung maximal den 2,8-fachen GOZ-Satz anzusetzen. Bei Privatvereinbarungen soll darauf geachtet werden, dass die zahnärztlichen Gesamtkosten die festgelegten Pauschalpreise nicht überschreiten. Empfohlen wird, dass für komplizierte Versorgungsformen maximal ein 3,0-facher Satz angesetzt wird. Auch wenn über Selektivverträge gemäß Paragraph 73 c SGB V abweichende Regelungen getroffen werden können, stellt sich die Frage, ob sich ein Zahnarzt bei Beachtung dieser Vorgaben noch berufsrechtlich in der „Grünzone“ bewegt, da in die Therapiefreiheit eingegriffen wird und die Gebührenbemessung entgegen den Regeln der GOZ erfolgen soll.

Auswirkung der beschriebenen Selektivvertragskonstruktion ist, dass Versicherte die am Programm der DAK oder einer anderen Krankenkasse teilnehmen, ihre freie Zahnarztwahl verlieren. Mit ihrer Unterschrift unter die Teilnahmeerklärung geben sie ihr Einverständnis, dass sämtliche Hauptleistungen im Rahmen des Vertrags ausschließlich durch die teilnehmenden Leistungserbringer erbracht werden, die auf der Homepage des dent-net-Verbundes abschließend genannt werden.

Ein DAK-Versicherter, der – zum Beispiel nach einem Aufenthalt in einer DAK-Geschäftsstelle – spontan von einem Vertragsbeitritt überzeugt wurde, bedenkt unter Umständen gar nicht, dass sein eigener Zahnarzt diesem Vertrag nicht beigetreten ist. Folge ist, dass er sich für „Selektivvertragsleistungen“ einen „dent-net-Zahnarzt“ suchen muss. Umgekehrt ist auch nicht auszuschließen, dass der Druck auf Zahnärzte steigt, einen Selektivvertrag abzuschließen, um zum Beispiel weiterhin DAK-Versicherte umfassend behandeln zu können.

Auswahl des Zahntechnikers

Der Zahnarzt verliert auch seine freie „Zahntechnikerwahl“. Ihm wird von der Managementgesellschaft vorgeschrieben, welchen Zahntechniker er bei eingeschriebenen Versicherten zu beauftragen hat. Dem Zahnarzt ist es nicht mehr möglich, im Rahmen seiner Therapiefreiheit selbst zu entscheiden, ob zum Beispiel in einer besonders schwierigen Behandlungssituation ein Zahntechniker beauftragt wird, mit dem über viele Jahre hinweg sehr gut zusammengearbeitet wurde. In diesem Zusammenhang ist es bemerkenswert, dass die DAK offensichtlich der Bindung eines Zahnarztes an seinen Zahntechniker nicht allzu viel Bedeutung zumisst. Im Rahmen eines Projekts namens „DAK CareDental“ geht die DAK in die „Offensive“. Unter der Fragestellung „Ihnen ist der vom Zahnarzt empfohlene Zahnersatz zu teuer und deshalb verschieben sie die Behandlung immer wieder?“ wird den DAKVersicherten der Weg aufgezeigt über ein Internetprogramm den günstigsten Anbieter für die individuelle Leistung zu ermitteln.

Entscheidender Strukturwandel

Neben diesen Auswirkungen auf die freie Zahnarzt- und Zahntechnikerwahl wird mit dem Modell der DAK und weiterer Krankenkassen eine eigenständige Parallelstruktur zu den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen geschaffen, die allerdings krankenkassengesteuert ist. Die Zahlungsflüsse laufen nicht mehr über die KZV, sondern über eine Managementgesellschaft die mit eigenen Worten „die Fakturierung im Kassennetzwerk kompetent und fachkundig übernimmt“ und die sich selbst als „ihre Liaison zwischen Praxis und GKV-Krankenkasse/PKV Private Krankenversicherung“ versteht. Neben dieser entstehenden Parallelorganisation wird durch das vorliegende Modell auch eine vertragliche Einbeziehung des Zahntechnikbereichs in die Disposition der Krankenkassen bewirkt. Bislang war es allein Aufgabe des Zahnarztes zu entscheiden, welchen Zahntechniker er beauftragt oder nicht.

Jeder Zahnarzt muss für sich selbst entscheiden, ob und in welchem Umfang er Bindungen im Rahmen eines Selektivvertrags eingeht, und die Vor- und Nachteile gegeneinander abwägen.

Michael Lennartz

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