Sparreserven in der Krankenversicherung

Das Milliardengrab

Stefan Grande

Seit Jahrzehnten das gleiche Spiel: Sämtlichen Reformen zum Trotz laufen der Gesetzlichen Krankenversicherung die Kosten aus dem Ruder. Nicht nur die Versicherten, die immer mehr an Beiträgen für ihre gesundheitliche Versorgung bezahlen müssen, fragen sich, wo die Milliarden hinfließen. Die Politik ist aufgerufen, Rahmenbedingungen zu schaffen, die Verschwendung, Missbrauch und Betrug im Gesundheitswesen verhindern. Strukturreformen sind unerlässlich

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Durch die Vermeidung von Abrechnungsunstimmigkeiten kann im Gesundheitswesen der ein oder andere Euro eingespart werden. Foto: Feng Yu - Fotolia.com
Für ein modernes Gesundheitswesen mit guter Versorgung sind die Versicherten bereit, den entsprechenden Beitrag zu leisten, für Ineffizienzen hingegen wird niemand Verständnis haben. Foto: Oliver Berg-picture alliance
Auch durch Betrug mit Versichertenkarten wird das Gesundheitssystem geschädigt; die elektronische Gesundheitskarte soll mithelfen, dies zu verhindern. Foto: Okapia
Therapietreue trägt maßgeblich zum medizinischen Erfolg bei, mangelnde Compliance kostet die Versichertengemeinschaft eine Menge Geld. Foto: picture alliance
Pharmavertreter beglücken die Praxen mit den neuesten Errungenschaften, doch nicht jedes Medikament, das neu ist, ist auch besser. Foto: picture alliance

Laut dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) werden die Kassen auch für 2010 wieder in die Miesen geraten und ein Defizit von 445 Millionen Euro aufweisen. Wieder einmal reichen die Finanzmittel nicht aus, und das obwohl über 172 Milliarden Euro von den mit Zusatzbeiträgen und verstärkten Selbstzahlerleistungen gebeutelten Versicherten in die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) einbezahlt wurden. Die GKV und ihre Finanzen – nie reicht es, ein Fass ohne Boden, so scheint es.

„Mehr Geld !“ tönt es aus allen Ecken und über sämtliche Leistungsbereiche hinweg. Doch, dass man zunächst einmal Einsparpotentiale und Wirtschaftlichkeitsreserven überprüft, bevor man mehr Finanzmittel ins System pumpt oder Leistungen streicht, dieser Meinung sind viele ausgewiesene Gesundheits-Experten. So sprechen etwa der Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses, Dr. Rainer Hess, oder der Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), Prof. Jürgen Windeler, von milliardenschweren Reserven im System, die gehoben werden müssen. Sie und andere fordern massive Strukturveränderungen innerhalb der GKV. Damit könnte man das deutsche Gesundheitswesen effizienter und transparenter in der Organisation der milliardenschweren, aber unübersichtlichen Geldströme machen.

Verschwendung schafft Misstrauen

Das Problem der notleidenden GKV ist ein eher hausgemachtes und liegt im System selbst begründet: Die Komplexität des deutschen Gesundheitswesens führt dazu, dass selbst Branchenkenner oder zuständige Politiker die Segel streichen, wenn sie es denn erklären müssen. Kaum jemand findet sich zurecht im Dschungel von Regelungen, Zuständigkeiten, Organisation der milliardenschweren Geldströme sowie zum Teil diametral entgegengesetzten Interessenlagen. Und so versickern seit langem Milliarden von Versichertenbeiträgen oder fließen in falsche Kanäle. Kritiker sprechen gern vom Milliardengrab GKV.

Fehlgeleitete Beiträge und Blindleistungen des Gesundheitssystems haben aber fatale Folgen, nicht nur finanzieller Natur. Kritisch formuliert die weltweit agierende Anti-Korruptionsvereinigung „Transparency International“: „Strukturmängel, die zu Missbrauch führen, nützen nur wenigen, schaden aber der Mehrheit. Vor allem jedoch untergraben sie das Vertrauen in die moralische Integrität der Heilberufe und in die Leistungsfähigkeit des Systems.“

Historie der Ausgabensteigerungen

Das Finanzloch der GKV scheint ein Problem ohne Lösung, historisch gewachsen: Spätestens seit dem Anstieg der Gesundheitskosten in den siebziger Jahren verzweifelten schier sämtliche Gesundheitsminister der letzten Jahrzehnte über der Frage, wie die Löcher zu stopfen seien. 1970 betrugen die Ausgaben sechs Prozent, 1980 waren es schon über acht Prozent, 2000 kletterten sie über zehn Prozent und 2005 waren es fast elf Prozent (Angaben: OECD Gesundheitsdaten). Seitdem geht es Pharmaindustrie, Medizinern, Krankenhäusern und vor allem den Versicherten immer mehr an den Geldbeutel. Immer neue Sparmaßnahmen auf der einen und Einnahmequellen auf der anderen Seite sollen die Kosten bremsen, für einen medizinischen Fortschritt, der zwar kostet, aber auch dazu führt, dass immer mehr Menschen gesünder alt werden können.

Kostendämpfung als Gegenmittel

Dabei hat die Politik stetig versucht, umzusteuern und den Dampfer auf Kurs zu bringen: Einführung der Praxisgebühr, Leistungsausgrenzungen und Ausweitung der Selbstzahlerleistungen, Stärkung der Hausärzte als Lotsen im Gesundheitswesen, die ein kostspieliges Praxis-Hopping verhindern sollen, Zusatzbeiträge, die die Krankenkassen neben den Versichertenbeiträgen erheben dürfen, Personal zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei Kassen und Ärzteorganisationen – allesamt unterschiedliche, manche meinen verzweifelte Versuche, Kosten zu verringern. Auch die aktuelle Regierung beschloss einiges, um die Kosten in den Griff zu kriegen. So erhöhte sie unter anderem im GKV-Finanzierungsgesetz den Beitragssatz wieder auf 15, 5 Prozent, begrüßte die Zusatzbeiträge der Kassen als wettbewerbsfördernd oder fror die Verwaltungskosten von Krankenhäusern bis 2012 auf dem Stand von 2010 ein. Doch die GKV hat einen inneren Feind. Der trägt zwar verschiedene Namen – Intransparenz, Ineffizienz, Verschwendung, Missbrauch, Betrug – bedeutet aber immer, dass die Beiträge fehlinvestiert sind.

Verschiebebahnhöfe

Die Politik hat im Laufe der letzten 20 Jahre der GKV Belastungen aufgebürdet, die ihrem Wesen nach mit dem Versorgungsauftrag der GKV nichts zu tun haben, aber von gesamtgesellschaftlichem Interesse sind. Diese Politik der „Verschiebebahnhöfe“ belastete die GKV ungerechtfertigt, gleichzeitig entlastete sie andere Sozialversicherungsbereiche oder die öffentliche Hand. In einer Studie („Zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung – Auswirkungen politischer Entscheidungen auf die Finanzsituation der Gesetzlichen Krankenversicherung“, Band 110 in der Schriftenreihe des Fritz Beske Instituts für Gesundheits-System-Forschung Kiel), listete der Kieler Professor Fritz Beske, im Jahre 2008 die Verschiebebahnhöfe und Quersubventionierungen, die durch politische Entscheidungen und Gesetze verursacht wurden akribisch auf. Als Beispiele seien etwa genannt, die Übernahme von GKV-Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft oder die Übernahme von Leistungen der sozialen Pflegeversicherung wie etwa die Ausgaben für Haushaltshilfen. Beides hat nicht originär mit dem Auftrag der GKV zu tun. Zudem wurde sich seit langem durch diverse Gesetze an der GKV bedient, um die Rentenkassen zu schützen, so Beske.

Der Doyen der Gesundheitsforschung wies nach, dass die GKV dadurch mit sage und schreibe über 45 Milliarden belastet wird. Jährlich. Diese gigantische Summe müsste eigentlich aus Steuermitteln finanziert werden. Doch statt sie aus dem Steuertopf zu nehmen und die gesamte Gesellschaft damit zu belasten, wird sie lediglich der GKV aufgebürdet. Beske: „Bislang wurden in aller Regel Ärzte, Krankenhäuser und die Krankenkassen für die finanziellen Probleme der GKV verantwortlich gemacht. Die Verantwortung der Politik ist nur wenigen bekannt. So haben politische Entscheidungen die GKV zur Entlastung anderer Sozialsysteme und des Staates mit 45,5 Milliarden Euro pro Jahr belastet. Würden diese entfallen, könnte der Beitragssatz auf 10,35 Prozent gesenkt werden.“ Die sich zuspitzende Finanzsituation der GKV lasse es jedoch nicht länger zu, dass von der GKV Leistungen erbracht werden, die nicht zum ihrem definierten Aufgabenbereich gehören.

Missbrauch und Korruption

Transparency International (TI) schätzt, dass drei bis zehn Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben durch Verschwendung und -mehr oder minder krimineller Machenschaften in falsche Taschen fließen. Die Zahlen basieren auf Hochrechnungen, die anhand von Zahlenmaterial des amerikanischen und britischen Gesundheitssystems angestellt wurden. Dafür wurde TI öffentlich arg gescholten, und für manche war dies der Vergleich von Äpfeln mit Birnen. Doch TI sieht keinen Grund, wieso diese Daten nicht auch auf deutsche Verhältnisse angewandt werden können. Demnach entstehen dem Gesundheitswesen jährlich Schäden von sechs bis 20 Milliarden Euro. Auch Insider der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung, wie etwa der Gesundheitsökonom Professor Peter Oberender, kennen das Problem. Oberender ist vorsichtiger, schätzt die Summe aber immerhin auch auf zwischen einer und zehn Milliarden Euro.

Natürlich wissen auch Oberender und TI, dass die überwiegende Mehrzahl der im Gesundheitswesen Tätigen korrekt arbeitet, die schwarzen Schafe machen, gemessen an der Gesamtzahl der Ärzte, lediglich einen Bruchteil aus. Das Problem, so die TI-Studie, liegt eher darin, dass alle Bereiche des Gesundheitswesens für unabsichtliche Nachlässigkeiten, sportliche Tricksereien und kriminellen Betrug anfällig sind – Ärzte wie Patienten, Apotheken wie Pharmaunternehmen, Medizingerätehersteller wie Krankenhäuser, Wissenschaftler wie Krankenkassen. Ob Behandlungen und Abrechnungen von Toten, die Deklaration billiger Zahnprothesen aus China als deutsche Wertarbeit, die Verschreibung von Arzneien im Dienst der Pharmaindustrie oder der Scheckkartenbetrug von Versicherten – überall wird die Allgemeinheit der Versicherten geschädigt.

Ob unwillentlich oder mit Absicht: Fehlerhafte Abrechnungen von Ärzten, Krankenhäusern, Pflegediensten oder sonst im Gesundheitswesen tätigen Leistungserbringern summieren sich auf einen beträchtlichen Anteil an zweckentfremdeten Geldern. Dabei sind Abrechnungsunstimmigkeiten und Abrechnungsbetrug ein weites Feld. 2009 wurden erstmalig in der Polizeilichen Kriminalstatistik (PKS) die Fälle des Abrechnungsbetruges im Gesundheitswesen gesondert registriert. Unter dem Kapitel „Fallentwicklung Gesundheitsdelikte – Abrechnungsbetrug 2005–2009“ heißt es: „Mit 4.760 in der PKS registrierten Fällen wurde in 2009 der zweithöchste Wert nach 2008 erreicht.“ Der registrierte Schaden belief sich auf 45,8 Millionen Euro.

Angesichts der Zahlen fordert Uwe Dolata, Anti-Korruptionsexperte vom Bund Deutscher Kriminalbeamter (BDK), die Politik müsse endlich gegen Korruption und Betrug im System vorgehen. Dolata verweist auf die hohe Dunkelziffer: Vieles, was strafrechtlich relevant ist, wird gar nicht erst angezeigt beziehungsweise von den Staatsanwaltschaften aus unterschiedlichen Gründen nicht aufgegriffen und verfolgt.

Krankenkassen suchen Betrüger

Seit 2004 sind die Krankenkassen zwar verpflichtet, auffällige Abrechnungen zu überprüfen, doch allein schon aus Eigeninteresse haben auch sie ihre Nachforschungen in den letzten Jahren nach falschen Abrechnungen ausgedehnt: 40 Prozent der Kassen-Stichproben brächten Falschabrechnungen ans Licht, so die Wirtschaftswoche, der Schnitt liege bei 440 Euro zulasten der Kassen. Allein die AOK Niedersachsen hat seit 2004 rund 30 Millionen Euro von Ärzten und Kliniken zurückgefordert. Ähnliche Erfahrungen machte auch die DAK: Im vergangenen Jahr spürte die Kasse Betrügereien in der Höhe von zwei Millionen Euro auf.

Verschwendung auch bei den Versicherern

Die Kassen indessen haben wenig Grund, mit dem Finger auf andere zu zeigen. Verschwenderischer Umgang mit Versichertengeldern, etwa durch zu hohen Verwaltungsaufwand, protzige Immobilien oder allzu üppige Managergehälter wird ihnen schon chronisch vorgehalten. Zwar kontern die Versicherer, dass lediglich ein Bruchteil der Versichertengelder für die Verwaltung aufgewendet werden, und diese auch noch geringer ausfallen als in der privaten Krankenversicherung (PKV). So waren es etwa 5,3 Prozent in 2008 (entspricht 8,4 Milliarden Euro), für die PKV liegen die Verwaltungsleistungen 2008 bei 14,3 Prozent.

Dennoch ergab eine im Auftrag der Krankenversicherung „BIG direkt gesund“ durchgeführte Studie des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung (RWI) 2010, dass jährlich 1,4 Milliarden Euro in den Verwaltung der Kassen eingespart werden könnte. Die Untersuchung ergab durchschnittliche Verwaltungskosten in der GKV in Höhe von etwa 150 Euro pro Versicherten im Jahr.

Eine andere Rechnung macht die Initiative Neue Soziale Marktwirtschaft auf: Hohe Preise bei Arzneimitteln und Überkapazitäten in Kliniken führten dazu, dass bis zu zehn Milliarden Euro verschwendet werden. Damit könnte der Kassenbeitrag um einen Prozentpunkt auf 14,5 Prozent gesenkt werden.

Bundesrechnungshof rügt Luxus-Prävention

Im Wettbewerb untereinander stehend, haben Kassen verstärkt Kundenbindungsmaßnahmen für sich entdeckt, damit die Versicherten nicht in andere Kassen wechseln. Und so fließen seit Jahren Millionen Euro in Präventionsleistungen, Gesundheitskurse oder Selbstbehalttarife. In seinem Bericht monierte 2010 auch der Bundesrechnungshof die Verschwendung der Kassen. So finanzierten die Kassen im Jahr 2008 Präventionskurse in Höhe von 285 Millionen Euro, teilweise ohne Beleg für deren dauerhafte Wirksamkeit. Besonders Kurse wie „Schnuppergolfen“ zur Kräftigung der Rückenmuskulatur, „das gesundheitsorientierte Bewegen mit und ohne Pferd“ oder das „Aqua-Cycling“, mit dem ein Unterwassertraining auf Fahrradergometern gemeint ist, kamen schlecht weg. Viele fragen sich zurecht: Muss dafür die Gemeinschaft der Versicherten herhalten?

Um den Kassen Druck zu machen, schickte die Politik sie in den stärkeren Wettbewerb untereinander. Dadurch kamen einzelne Kassen in existenzielle Schieflagen, was in den vergangenen Jahren zu Kassenfusionen führte: Hauptziel: Synergieeffekte zu erreichen, Verwaltungskosten zu sparen, effizienter zu werden. „Blödsinn“, so ein Mitarbeiter einer zwangsfusionierten Kasse gegenüber der Presse. „Wir haben jetzt vom Organisationschaos demotivierte Mitarbeiter, bei Neukunden doppelte Bearbeitung und drei EDV-Systeme“.

Spaziergang auf Versichertenkosten

2007 wurde durch die damalige Gesundheitsministerin Ulla Schmidt der Spitzenverband der GKV gegründet, der als Dachverband für die Politik singulärer Ansprechpartner sein sollte anstatt der vielen Einzelverbände der Krankenkassen.

Allerdings: Die sieben Altverbände der AOK, Betriebs-, Innungs-, Ersatz-, Angestelltenund Landwirtschaftlichen Kasse plus der Bundesknappschaft existieren auch weiterhin. Inklusive deren Angestellte, die teilweise mit einer Jobgarantie bis Ende 2012 versehen wurden. Der Mitteldeutsche Rundfunk berichtete bereits 2009 über Mitarbeiter von den ehemaligen Verbänden der Krankenkassen, deren Aufgaben nun der neue Dachverband übernahm. Die Mitarbeiter der Altverbände sitzen derweil zuhause und beziehen dennoch ihr volles Gehalt weiter. Geschätzte Kosten im Jahr 2008: Knapp eine halbe Milliarde Euro.

Kreative Haushaltsplanung

Zusätzlicher Schwachpunkt: Die Kassen wissen erst mit Verzögerung von bis zu mehreren Monaten, wie viel sie ein Patient und seine Behandlung kosten. Damit ist nur schlecht eine seriöse und zuverlässige Budgetplanung anzustellen. Kein Wunder, dass Kassen, die kürzlich noch eine ausgeglichene Haushaltsbilanz hatten, plötzlich Zusatzbeiträge erheben müssen. Ein Teufelskreis für die gebeutelten Kassen, denn Zusatzbeiträge sind ein geeignetes Mittel, um Vsersicherte zu vergraulen.

Dennoch: Beim Thema Wirtschaftlichkeit scheint bei den Kassen noch so manches optimierbar sein. „Den Freiheitsgrad bei der Bilanzierung einer Krankenkasse habe ich mir nicht vorstellen können, als ich aus der freien Wirtschaft in eine Krankenkasse gewechselt bin“, zitiert die Wirtschaftswoche den Chef der Siemens Betriebskrankenkasse, Hans Unterhuber. „Da wird das Vorsichtprinzip durch das Hoffnungsprinzip ersetzt, die Intransparenz ist unglaublich.“ Die Wahlrechte wären bei einem GmbH-Geschäftsführer nahe an der Bilanzfälschung. Aber stets gelte die Erklärung: Kassen seien keine Unternehmen, sondern hätten einen Versorgungsauftrag. Das Ergebnis, so Unterhuber: Mit legalen Tricksereien werde die Liquidität erhöht, um auf Biegen und Brechen wettbewerbsschädliche Zusatzbeiträge zu vermeiden.

Korruptionsanfälliger Pharmamarkt

Arzneimittel gehören traditionellerweise zu den größten Ausgabenblöcken im Gesundheitsbereich. Rund 28 Milliarden Euro musste die GKV 2009 laut Gesundheitsministerium hierfür ausgeben, das entspricht 17,5 Prozent der Gesamtausgaben. Bemerkenswert: In Deutschland liegen die Preise für neue Medikamente oft über dem internationalen Durchschnitt. Wegen davon galoppierender Arzneimittel-Preise musste auch Gesundheitsminister Philipp Rösler das tun, was andere Ministerkollegen vor ihm auch schon taten: Mit dem Arzneimittelneuordnungsgesetz bastelte er einen Mix aus kurzfristigen Kostendämpfungsmaßnahmen und mittelfristig wirkenden Strukturreformen. Das Einsparvolumen hat er für 2011 mit 1, 7 Milliarden Euro kalkuliert, danach sollen es zwei Milliarden sein.

Zwar schäumt die Branche nun vor Wut über ein neu verordnetes Preisbildungskonzept für patentgeschützte Medikamente, das die Pharmaunternehmen verpflichtet, den Nutzen neu auf den Markt gebrachter Medikamente nachzuweisen und binnen eines Jahres den Preis hierfür mit den Kassen auszuhandeln. Bislang setzten die Arzneihersteller die Preise für patengeschützte Medikamente alleine fest. Doch natürlich ist auch die Pharmaindustrie nicht ausgenommen, wenn es um den Vorwurf von rechtlich zumindest fragwürdigen Absprachen oder um weitaus Kriminelleres geht. So weiß BDK-Experte Dolata von „mafiösen Strukturen” zu berichten, mit denen Firmen versuchten, ihre Medikamente besser zu verkaufen. Transparency hält die Medikamentenbranche mit ihrem weitverzweigten bundesweiten Netz von Pharmareferenten deswegen für besonders offen für Machtmissbrauch und Korruption (siehe auch Kasten Anwendungsbeobachtungen).

Streitpunkt eCard

Die elektronische Gesundheitskarte wird von vielen als weiterer Posten angesehen, der Geld versickern lässt. Seit dem Beginn der versuchten Einführung vor rund zehn Jahren verschlang das als weltweit größtes IT-Vorhaben gepriesene Projekt Milliarden von Euro, Zahlen von geschätzten fünf Milliarden Euro machen bereits die Runde. Bislang ist aber nur ein Bruchteil der Funktionen, die möglich wären, tatsächlich verfügbar. Das BMG verspricht sich durch die Karte unter anderem einen schnelleren Informationsfluss, größere Transparenz über die Patientenbehandlung (gerade an Schnittstellen, bei denen mehrere Ärzte beteiligt sind) und die Vermeidung von kostspieligen Doppeluntersuchungen.

So könnten Milliarden von Euro gespart werden, trotz der Einführungskosten, die die damalige Gesundheitsministerin Ulla Schmidt auf etwa eine Milliarde Euro veranschlagte. Unstimmigkeiten zwischen Fürsprechern und Kritikern über etwa Datenschutzbestimmungen sorgen jedoch dafür, dass sich die Inbetriebnahme immer wieder verzögerte. Ursprünglich war die Einführung für 2006 geplant, Insider befürchten, dass es schwierig sein wird, die Karte bis 2015 implementiert zu haben. Bis dahin wird weiterhin Geld für das Einführungsprocedere ausgegeben. Eine Studie von Booz Allen Hamilton im Auftrag der für die Einführung verantwortlichen Betreibergesellschaft gematik aus dem Jahr 2009 schraubte die Einführungskosten auf 2,8 bis 5,4 Milliarden Euro für einen Zeitraum von fünf Jahren. Das ARD-Magazin „Monitor“ schließlich legte noch einen drauf und sprach in diversen worst-case-Szenarien von über zehn Milliarden Euro. Manche meinen sogar, dass die Karte allein schon deswegen kommt, weil sich niemand trauen wird, das bislang ausgegebene Geld nicht ganz in den Orkus zu blasen.

Auf der Internetseite des BMG ist gegenwärtig (Stand 17.03.2011) folgendes zu lesen: „Für den Aufbau der Telematikinfrastruktur und die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte sind die Organisationen der Selbstverwaltung zuständig. Daher haben sie auch die Kosten der Einführung und des Betriebes zu tragen. Sie haben im Jahr 2004 einen Planungsauftrag vergeben, der bis zum aktuellen Zeitpunkt die einzige mehrheitlich von den Organisationen der Selbstverwaltung akzeptierte belastbare Kosten-Aufwandsschätzung darstellt

Darin werden die Kosten für den Aufbau der Telematikinfrastruktur auf bis zu 1,4 Milliarden Euro beziffert. Die Angaben zu den Betriebskosten für das 1. Jahr liegen danach bei bis zu 147,9 Millionen Euro.“

Patientenrechnungen

Zwar haben Patienten seit 2004 die Möglichkeit, sich vom behandelnden Arzt eine Patientenquittung überreichen zu lassen, doch viele wissen dies nicht, und nur wenige nutzen diese Möglichkeit der Kostenkontrolle. Dabei geht es nicht darum, falsche Behandlungsangaben ausfindig zu machen. Entscheidender ist, dass Patienten ein Bewusstsein dafür bekommen, in welcher Höhe Kosten für die GKV durch die Behandlung entstanden sind. Schließlich zählen die Deutschen zu den Spitzenreitern, was die jährlichen Arzt-Patientenkontakte angeht. Nicht jeder Gang zum Mediziner ist effektiv für den Patienten, aber fast jede Visite schlägt rechnerisch zu Buche.

Kostenlose Familienversicherung

Die GKV ist seit ihrer Gründung eine Solidargemeinschaft, die Gesunden stützen dabei die Kranken. Anders als in der PKV sind bei jedem Vollmitglied automatisch die Kinder und Ehepartner ohne eigenes Einkommen beitragsfrei mitversichert. Diese Beitragsfreiheit für Angehörige kostet: 14 Milliarden Euro pro Jahr, so Beske. Der Bund der Steuerzahler hat errechnet, dass bereits ein Beitrag von etwa 120 Euro jährlich rund 13 Milliarden Euro Plus für die GKV bedeuten würde. Gleichwohl ist dies eine politische Entscheidung und steht, wenn auch immer wieder einmal als Überlegung angestellt, nicht wirklich zur Debatte.

Disease-Management

Um das Versorgungsmanagement für chronisch kranke Patienten wie etwa Diabetiker oder Asthmatiker zu optimieren, wurden 2003 strukturierte Behandlungsprogramme (englisch: Disease Management Program / DMP) eingeführt. Die DMPs sollen Beeinträchtigungen durch die Erkrankung lindern und Folgeerkrankungen reduzieren. Zudem sollen sie die Behandlung über die Grenzen der einzelnen Leistungserbringer besser koordinieren. Doch vermehrt gibt es Anzeichen, dass die Chronikerprogramme, die seit Bestehen selten genug auf Effizienz untersucht wurden, weniger wirksam sind als erhofft. Studien wie etwa von Roland Linder vom Wissenschaftlichen Institut der Techniker Krankenkasse in Hamburg sorgen für Ernüchterung: Laut FAZ plädierten Lindner und seine Forscherkollegen dafür, DMPs in ihrer jetzigen Form einzustellen. Allein im Jahr 2009 habe man hierfür rund 1,1 Milliarde Euro ausgegeben – einen Betrag, so die Wissenschaftler, den man sinnvoller einsetzen könne.

Fehlende Therapietreue

Effizienzreserven sieht auch die Deutsche Gesellschaft für bürgerorientiertes Versorgungsmanagement e.V. (DGbV). Neben einem Gruppenegoismus einzelner Versorgungsbereiche macht sie ein beharrliches Beibehalten ineffizienter Strukturen und Versorgungsprozesse für Verschwendung und Blindleistungen verantwortlich.

Eine große Rolle kommt dabei der Optimierung von Versorgungsprozessen und –management bei Chronikern zu. „Chronisch Kranke haben bis zu 90 Prozent ihres Therapieerfolges selbst in der Hand“, so die DGbV. „Zwischen 15 und 20 Milliarden Euro werden im Gesundheitswesen jedes Jahr sinnlos zum Fenster hinaus geworfen, weil Verordnungen nicht eingehalten oder Patienten nicht ausreichend beim notwendigen Selbstmanagement gefördert werden.“ Derzeit würde zu wenig unternommen, um diese negativen Folgen eines unzureichenden Gesundheitsmanagements zu reduzieren und damit Ursachen für verschwenderische Ausgaben zu bekämpfen.

Das gesundheitliche Risikoverhalten der Bevölkerung (Fehlernährung, Übergewicht, Alkoholmissbrauch) sei eine Zeitbombe, so die Experten der DGbV. Sie werde in Zukunft wahrscheinlich zu einer erheblichen Zunahme der Versorgungskosten führen. Verbesserungsmöglichkeiten bestünden etwa bei der Förderung der Eigeninitiative und Selbstverantwortung, bei gesundheitsbewusstem Verhalten der Bürger durch Gesundheitsbildung, Gesundheitscoaching und Patientencoaching (siehe Kasten Patientencoaching). Weiterhin sei ein Paradigmenwechsel von der Post-Crash-Intervention hin zur Prävention unerlässlich.

Auch brauche die Gesundheitsversorgung eine stärkere Vernetzung der einzelnen Leistungsbereiche. „Wir brauchen mehr Freiräume über die derzeitigen Möglichkeiten hinaus, um regionale Versorgung optimal zu gestalten“, so Dr. John N. Weatherly, Präsident der DGbV. Dazu gehöre auch der Einsatz neuer Gesundheitsberufe wie zum Beispiel Patientencoaches, die dringend nötig seien, um die Therapietreue chronisch Kranker zu verbessern. Der Einsatz von Gemeindeschwestern, die das Fallmanagement (Case Management) unterstützen und Ärzte entlasten könnten, scheitere aber oft an unzureichenden Honorierungsregelungen.

Krankenhäuser

Die Beispiele ließen sich noch weiter fortsetzen. So müsste auch der Krankenhausbereich einer eingehenden Untersuchung unterzogen werden, schließlich bindet er am meisten Versichertenbeiträge. Nicht nur die Chefin des GKV-Spitzenverbandes, Doris Pfeiffer, beklagt etwa die zu hohe Bettenzahl in Deutschlands Kliniken. In der Ärzte-Zeitung forderte sie zusätzlich, dass „verkrustete Strukturen“ bei der stationären Versorgung aufgebrochen werden müssten. Gerade auch durch die verstärkte Übernahme von Management-Modellen aus der Wirtschaft könnte man noch so manche Hürde reißen. So etwa hat der Chefarzt in der Herzund Gefäßchirurgie der Uniklinik Freiburg, Professor Friedhelm Beyersdorf, die Arbeitsorganisation geändert, hierfür auch einen Arzt als Patientenmanager abgestellt und damit gute Erfahrungen gemacht. Was in der Schiffswerft und im Flugzeughangar funktioniert, lasse sich auch ins Krankenhaus übertragen, sagt er. Andere Krankenhaus-Verantwortliche wie der Ärztliche Direktor des Universitätsklinikums Hamburg Eppendorf, Professor Jörg F. Debatin, zeigen sich zudem überzeugt, dass durch den verstärkten Einsatz der Telemedizin, dort, wo nötig und möglich, sich auch noch so mancher Euro sparen ließe.

Politik muss handeln

Diese dramatischen Zahlen machen deutlich: Es sind nicht nur strukturelle Veränderungen im Gesundheitswesen notwendig, sondern auch konkrete Schritte von sämtlichen im Gesundheitswesen Beteiligten. Alle, Patienten wie Leistungserbringer, müssen lernen, ein Kostenbewusstsein zu entwickeln. Denn in einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem gehen unwissentliche Verschwendung oder beabsichtigter Betrug zu Lasten von allen. So fordern Gesundheitsrechtler und -ökonomen, dass die Strukturen im Gesundheitssystem – für Ärzte wie für Patienten gleichermaßen – hinsichtlich der Kosten, der Leistungen und der Vergütungen transparenter und nachvollziehbarer zu gestalten sind. Die derzeitigen Strukturen im überregulierten Gesundheitsbereich, mit Tausenden von Verordnungen im SGB V, das die medizinische Versorgung hierzulande regelt, begünstigen eine unheilvolle Entwicklung.

INFO

Sparposten Zahnbehandlung

Seit Jahren schon zählt der zahnärztliche Berufsstand zu den Sparfaktoren im Gesundheitssystem. So ging der Anteil der Ausgaben für zahnärztliche Behandlung an den Leistungsausgaben von 15,1 Prozent in 1976 auf 7,5 Prozent in 2007 zurück. Dieser Rückgang setzte sich in 2007 und 2009 weiter fort: Der Anteil der Ausgaben für zahnärztliche Behandlung an den Leistungsausgaben betrug 2008 nur noch 7,2 Prozent und 7,0 Prozent in 2009. (Zahlen laut KZBV Jahrbuch 2010)

INFO

Beispiel Anwendungsbeobachtungen

Transparency International fordert ein Verbot der Anwendungsbeobachtungen (AWB), die Ärzte im Dienste Dritter, wie von Krankenkassen oder Pharmaindustrie, gegen Entgelt ausführen. Die AWBs gewährleisten nach Ansicht von TI keinen wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn zu Nutzen und Risiken von Arzneien, belasten die Beitragszahler der Kassen mit nutzlosen Arzneimittelkosten in Milliardenhöhe und sind für mehr als 0,1 Beitragspunkte verantwortlich. Stattdessen tragen sie als Marketing- Instrument zur steigenden Unwirtschaftlichkeit und Unzweckmäßigkeit medikamentöser Behandlungen bei. Pharmavertreter bieten sie vor allem niedergelassenen Ärzten an, um diesen – gegen Entgelt – die Verschreibung von Medikamenten nahe zu legen und ihren Produkten damit auf dem Markt Vorteile zu verschaffen.

INFO

Patientencoaching

Patientencoaches leisten unter anderem unterstützende Hilfe zur Selbsthilfe von Patienten, bei denen die Therapietreue optimierbar ist. Sie unterstützen Patienten darin, die diagnostischen und therapeutischen Abläufe zu verstehen und helfen, teilweise brachliegende Eigenverantwortung des Patienten zu fördern. Der Bundesverband Managed Care nennt eine Studie des Berliner IGES-Instituts von Januar 2011 als beispielhaft: Demnach konnten Krankenkassen die Kosten mittels eines speziellen Fallmanagement-Programms ihrer in das Programm eingeschriebenen Versicherten um ca. 30 Prozent reduzieren.

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