Die klinisch-ethische Falldiskussion

Ethik für die Praxis

Spätestens seit Gründung des „Arbeitskreises Ethik“ der DGZMK im vergangenen Jahr wird der Ruf nach Fortbildungen in Klinischer Ethik und insbesondere nach klinisch-ethischen Fallanalysen deutlich lauter. Doch kann man medizinethische Kriterien überhaupt auf konkrete Patientenfälle anwenden und – wenn ja – welche Spezialkenntnisse setzt ein solches Vorgehen voraus?

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten. Fotos: Meinardus-zm

Foto: (M) CC/Meinardus-zm
Dieses war der erste Fall. In einer der nächsten Ausgaben erwartet Sie der nächste kommentierte ethische Fall aus der alltäglichen Zahnmedizin.

Tatsächlich sieht sich die Medizinethik mit einer Reihe von Vorurteilen konfrontiert. Eine dieser Vorannahmen betrifft die vermeintliche Praxisferne des Fachs Medizinethik: Vielfach wird ein gedanklicher Graben gezogen zwischen dem praktisch tätigen Zahnarzt auf der einen und dem „theoretisierenden“ Ethiker auf der anderen Seite.

Das Autorenteam möchte im Folgenden das „Aachener Lehrmodell“ und die dort eingeübte Methode der klinisch-ethischen Fallanalyse vorstellen und so zeigen, dass die praktische Zahnmedizin und die klinische Ethik sehr gut zusammengeführt werden können: zum Nutzen von Zahnärzten und Klinischen Ethikern und – vor allem – zum Nutzen der Patienten.

Glossar „Klinische Ethik“

Hier erläutern wir fortlaufend Fachbegriffe aus dem Bereich der Klinischen Ethik.

Moral

Unter Moral (lat. mos = die Sitte) versteht man Regeln, Wertmaßstäbe (Normen) und Sinnvorstellungen, die das Handeln eines Einzelnen, einer sozialen Gruppe oder einer Gesellschaft leiten.

Ethik

Ethik (gr. ēthikē = das sittliche Verständnis) ist die methodische Untersuchung unterschiedlicher moralischer Aussagen oder Systeme mit dem Ziel, sie systematisch darzustellen. Ethik ist also gewissermaßen die wissenschaftliche Beschäftigung mit Moral. Ethik und Moral sind folglich – entgegen dem landläufigen Sprachgebrauch – keineswegs gleichbedeutend.

Die Medizinethik ist das Teilgebiet der allgemeinen Ethik, das sich mit den moralischen Wertvorstellungen in Medizin und Gesundheitswesen auseinandersetzt. Sie ist gewissermaßen die Wissenschaft vom moralischen Urteilen und Handeln aller Akteure im Gesundheitsbereich.

Der Begriff „Klinische Ethik“ bezeichnet wiederum ein spezielles Teilgebiet der Medizinethik, nämlich den für die Patientenversorgung relevanten Kernbereich. Aufgaben der Klinischen Ethik sind zum Beispiel klinisch-ethische Fallanalysen, aber auch die konkrete Ethikberatung auf Station, am Krankenbett oder in der Praxis(klinik).

Ethos, (Berufs-)Ethos

Unter Ethos (gr. êthos = Gewohnheit, Brauch) versteht man Regeln und Wertvorstellungen, die in einer Gruppe oder einer Gemeinschaft auf der Basis einer kulturellen Überlieferung als gültig und für die Gruppe identitätsstiftend angesehen werden. Ein Beispiel ist das ärztliche (Berufs-)Ethos und als traditionsreichstes Dokument des ärztlichen Ethos gilt der „Hippokratische Eid“.

Im Unterschied zum weiteren Begriff der Moral umfasst das Ethos eines Berufs (Standesethos) nur diejenigen Werte und Vorschriften, die von Angehörigen der Berufsgruppe für gültig und „handlungsleitend“ gehalten werden – wie zum Beispiel die Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht oder die Pflicht zur Hilfeleistung in Notfällen.

Etikette

Der Begriff Etikette (franz. étiquette = Verhaltensregel) bezeichnet ein Verhaltensregelwerk, das sich auf (berufliche) Traditionen beruft und die Erwartungen an das Sozialverhalten innerhalb gewisser sozialer – zum Beispiel (zahn)ärztlicher – Kreise beschreibt. Zu diesen – oftmals ethisch indifferenten, das heißt neutralen – Verhaltensanforderungen gehören zum Beispiel tradierte Regelungen zur kollegialen Praxisvertretung oder zur Abgabe einer Praxis, wie sie etwa in Musterberufsordnungen festgeschrieben sind.

Dominik Groß

Wie „erkenne“ ich einen Fall mit ethischem Klärungsbedarf?

Häufig besteht große Unsicherheit bezüglich der Frage, was ein ethisches Problem ausmacht und ob es sich bei einem „problematischen“ Patientenfall zugleich auch um einen „ethischen Fall“ handelt. Hierzu ist grundsätzlich zu sagen, dass jede Kasuistik einer ethischen Analyse unterzogen werden kann. Es gibt weder Denkverbote noch existieren Deutungshoheiten bezüglich der Frage, ob ein Fall nun aus ethischer Sicht „tauglich“ ist oder nicht. Deshalb sollte man als Behandler getrost über derartige Unsicherheiten hinweggehen und auch Fälle zur ethischen Diskussion vorschlagen, bei denen man sich unsicher ist, wo die Kernproblematik liegt.

Tatsächlich handelt es sich – streng genommen – bei der Mehrheit der vorgeschlagenen Kasuistiken nicht um „klassische“ ethische Fälle. Und doch kann hier eine ethische Analyse lohnend sein. Etwa, indem sie eine „Diskussionskultur“ unter Kollegen fördert und sukzessive das eigene Bewusstsein für ethische Aspekte schärft.

Häufig handelt es sich hierbei um Fälle, bei denen keine medizinische Indikation zur Behandlung (oder gar eine Kontraindikation) vorliegt, diese Behandlung aber dennoch gewünscht beziehungsweise etwa mit dem Hinweis auf das Selbstbestimmungsrecht des Patienten eingefordert wird. Beispiele bietet die „Wunscherfüllende Medizin“, angefangen von flächendeckenden Veneers bei nicht ganz perfekten, aber gesunden Frontzähnen bis hin zu oralen Piercings.

Bei vielen ethischen Fallbeispielen liegt aber auch eine echte Dilemma-Situation vor. Sprich eine Konstellation, in der man sich einen relevanten Vorteil mit einem relevanten Nachteil „erkaufen“ muss. Ein Beispiel hierfür wäre die Situation, in der ein Zahnarzt bei seiner 16-jährigen Patientin aufgrund typischer Erosionen die Verdachtsdiagnose Bulimie stellt, aber unsicher ist, ob er die Schweigepflicht durchbrechen und die Eltern über seinen Verdacht in Kenntnis setzen soll.

Bei vielen vorgeschlagenen Fallbeispielen stehen ethische Dilemmata dagegen nicht im Vordergrund. Diese Fälle lassen sich im Wesentlichen in drei Typen einteilen: Nicht selten handelt es sich (1) um fachlich besonders herausfordernde Fälle, das heißt um Behandlungssituationen, bei denen der Erfolg unsicher ist, weil die orale Ausgangssituation als ungünstig und die fachlich-handwerkliche Anforderung an den Zahnarzt als außerordentlich hoch angesehen werden müssen. Bisweilen finden sich auch Fälle (2), bei denen mehrere verschiedene Behandlungsoptionen ernsthaft in Frage kommen und eine fachliche Abwägung stattfinden muss – auch in dieser Konstella-tion wird gelegentlich der Ruf nach einer klinisch-ethischen Fallanalyse laut, insbesondere dann, wenn die Behandlungsoptionen mit unterschiedlichen Kosten verbunden sind. Gelegentlich geht es auch um vorrangig rechtliche Fragen (3), etwa um Fragen der Gewährleistung oder um eine ungesicherte Entscheidungsfähigkeit beziehungsweise ein fragliches Betreuungsverhältnis bei nicht einwilligungsfähigen Patienten.

Bei den drei vorgenannten Typen stehen mithin fachliche, materielle oder rechtliche Fragen im Vordergrund, nicht aber ein genuin ethisches Dilemma. Und doch kann es auch in diesen Fällen hilfreich und geboten sein, eine Fallanalyse durchzuführen.

Welche ethischen Kriterien wende ich an und wie beziehe ich diese Kriterien auf den konkreten Fall?

Es gibt eine Reihe verschiedener Ethikkonzepte, die unterschiedliche Kriterien für ein ethisch verantwortliches Entscheiden bieten. Für den Bereich der klinischen Ethik hat sich jedoch die „Prinzipienethik“ besonders bewährt. Hiernach orientieren sich ethische Entscheidungen an den vier Prinzipien:

(1) Respekt vor der Patientenautonomie (Selbstbestimmungsrecht),

(2) Non-Malefizienz-Prinzip (Nichtschadensprinzip oder primum nil nocere, das heißt das ärztliche Verbot, dem Patienten einen ungerechtfertigten Schaden zuzufügen),

(3) Benefizienz-Prinzip (Wohltun-Prinzip, das heißt die ärztliche Verpflichtung auf das Wohl des Patienten) und

(4) Gerechtigkeit (Verpflichtung auf eine gerechte Behandlung der Patienten).

Dieses Ethikkonzept genießt unter Ethikern wie unter Klinikern eine breite Akzeptanz, weil es kaum philosophisch-theoretische Vorkenntnisse voraussetzt und weil nahezu alle Menschen – unabhängig von kultureller Herkunft und religiöser Orientierung – diese vier Prinzipien anerkennen.

Mithilfe dieser vier Kriterien lassen sich nahezu alle medizinethischen Problemfälle als Konflikte zwischen einzelnen dieser Prinzipien beschreiben. Tatsächlich können diese vier Prinzipien in erheblichen Widerstreit geraten, so dass es erforderlich ist, eine Gewichtung der Prinzipien vorzunehmen, um zu einer ethisch verantwortlichen Entscheidung zu kommen. Medizinethiker sprechen hierbei von einem „Wertungsausgleich“ zwischen den Prinzipien. Diese Gewichtung kann bei unterschiedlichen Behandlern durchaus verschieden ausfallen – je nach Werthaltung des Betreffenden.

Wie gehe ich nun konkret vor? Welches „Setting“ ist für Fallanalysen geeignet?

Die Klinische Ethik lebt von der fachlichen Diskussion, vom sogenannten Diskurs. Von daher empfiehlt es sich, die eigenen, ethisch zweifelhaften Fälle im Kollegenkreis vorzustellen und zu diskutieren – zum einen, um die Meinung der Kollegen einzuholen, und zum anderen, um die eigene Meinung zu bilden, bestätigt zu sehen oder gegebenenfalls zu revidieren. Eine Diskussion unter zwei oder drei Kollegen eignet sich hierfür im Grunde ebenso wie eine Erörterung in größerer Runde. Im Rahmen des Aachener Lehrmodells „Ethik in der Zahnheilkunde“ führen wir mit angehenden Zahnärzten über zwei Semester hinweg Falldiskussionen im Seminarstil durch. Dabei hat sich folgendes Vorgehen in sechs Schritten bewährt:

1. Zunächst erfolgt die eigentliche klinische Fallvorstellung durch den betreffenden Behandler (patientenbezogene Daten, Anamnese, klinische und gegebenenfalls radiologische Befunde). Im Anschluss daran werden verbliebene Fragen bezüglich Anamnese und Befunderhebung geklärt.

2. Danach gilt es, die rechtlichen Grundlagen zu diskutieren. Gibt es diesbezüglich beachtenswerte Aspekte (fragliche Ent-scheidungsfähigkeit? Einwilligungsfähigkeit? Mündigkeit? Betreuungssituation?) Bestehen berufsrechtliche Hürden (Berufsordnung)? Existieren zu beachtende Leitlinien oder Stellungnahmen?

3. Anschließend werden alle denkbaren Entscheidungsoptionen zusammengetragen und zunächst unter rein fachlichen Gesichtspunkten erörtert.

4. Nun werden alle Optionen zur Abstimmung gestellt, wobei sich jeder Seminar-teilnehmer für das von ihm favorisierte Vorgehen entscheiden muss. Hieraus resultiert ein vorläufiges Meinungsbild auf Grundlage der klinischen Fakten und eines „Bauchgefühls“. Dieses Ergebnis wird schriftlich festgehalten.

5. In der nun folgenden Diskussion werden die alternativen Optionen systematisch gemäß der „Prinzipienethik“ von Beauchamp und Childress analysiert. Beurteilungsgrundlage sind hierbei die vier vorgenannten ethischen Prinzipien „Respekt vor der Autonomie des Patienten“, „Nichtschadensgebot“, „Prinzip des Wohltuns“ und „Prinzip der Gerechtigkeit“. Ziel ist, alle vier (potentiell konfligierenden) Kriterien auf den Einzelfall anzuwenden, zu gewichten und in einen Wertungsausgleich zu bringen. Wenn die vier Prinzipien im betreffenden Fall keine entscheidende Hilfestellung bieten – etwa bei ethischen Konflikten zwischen Erst- und Zweitbehandler oder zwischen Behandler und Fachpersonal –, ist es ebenso möglich, auf andere Kriterien zu rekurrieren (Schweigepflicht, Garantenstellung, Genfer Gelöbnis, Berufsordnung). Freilich ist es auch erlaubt, schlichtweg eine „persönliche Meinung“ zu äußern, wobei es hier jedoch das Ziel sein sollte, diese Meinung dann wiederum auf bestimmte Werte (Fairness, Nächstenliebe, Kollegialität, Solidarität, Egalität, klassische Tugenden der Tugendethik et cetera) zurückzuführen und so zu „plausibilisieren“. Im Rahmen der Diskussion sollte jedem Teilnehmer die Möglichkeit eingeräumt werden, seinen eigenen (begründeten) Standpunkt einzubringen.

6. Nach Abschluss der Ethik-Diskussion wird in einer zweiten Abstimmung über die favorisierten Optionen erneut abgestimmt, wobei das Abstimmungsergebnis erfahrungsgemäß – je nach diskutiertem Fall – mehr oder weniger deutlich vom ersten Meinungsbild abweicht und so einen erfolgten ethischen Klärungsprozess anzeigt.

Vier klassische Vorurteile gegenüber der Ethik ... 

... und den Medizinethikern:

Cave! Ethiker spielen „Moral-Polizei“.

Diese Annahme ist unrichtig. Professio-nelle Ethiker sind Personen, die sich wissenschaftlich mit Moral – mit vorherrschenden Wertemaßstäben und Normen – beschäftigen. Sie analysieren, warum bestimmte Entscheidungen und Verhaltensweisen als gut oder schlecht, als richtig oder falsch gelten.

Sie geben aber keine bestimmte Moral vor und verpflichten auch niemanden zu einer bestimmten Moral. Dementsprechend gehört es auch nicht zu ihren Aufgaben, ein vermeintliches moralisches Fehlverhalten von Behandlern oder sonstigen Akteuren  im Gesundheitswesen „aufzudecken“ oder „Moral-Polizei“ zu spielen.

Vielmehr möchten sie interessierten Ärzten, Zahnärztinnen oder Vertretern anderer Gesundheitsberufe ein ethisches Basiswissen vermitteln, damit diese sich bei Entscheidungen in ethischen Dilemma-Situationen leichter tun.

•  Alle Ethiker denken gleich und ethisch geschulte Personen gelangen in gleichen Fällen zu gleichen Bewertungen.

Auch diese Annahme entspricht nicht den Tatsachen. Medizinethiker können ein und denselben Fall durchaus unterschiedlich beurteilen – in Abhängigkeit von den Wertemaßstäben, die sie persönlich besitzen und zugrunde legen.

Ethisch geschulte Personen zeichnen sich vielmehr dadurch aus, dass sie darlegen können, warum sie im betreffenden Fall zu einer bestimmten Bewertung gelangt sind. Sie können ihre Entscheidung begründen. Eben dies ist auch das erklärte Ziel der  Medizinethik: Sie will Behandler befähigen, (1) in dilemmahaften Situationen zentrale ethische Prinzipien anzuwenden und (2) diese gemäß der eigenen Werthaltung zu gewichten, um so (3) zu einer ethisch reflektierten individuellen Entscheidung zu gelangen.

Mit anderen Worten: Ethisch geschulte Personen entscheiden nicht aufgrund eines diffusen „Bauchgefühls“ oder aufgrund einer Konvention („Das hab ich immer schon so gemacht.“), sondern aufgrund der Anwendung bestimmter ethischer Kriterien. Wie sie diese – teilweise widersprüchlichen – Kriterien gewichten und wie damit letztlich die Entscheidung ausfällt, ist aber durchaus verschieden.

•  Ethiker sind „moralische Instanzen“.

Es gibt keine guten Gründe anzunehmen, dass Ethiker „bessere Menschen“ sind oder eine gesellschaftliche Vorbildfunktion erfüllen. Ethiker sind keine moralischen Instanzen, sondern Wissenschaftler, die sich mit moralischen Fragen beschäftigen und auf Anfrage hin Orientierungswissen  zum professionellen Umgang mit ethischen Fragen bereitstellen.

Dies unterscheidet sie etwa von kirchlichen Würdenträgern oder Moraltheologen: Denn die „christliche Ethik“ setzt tatsächlich ein dezidiert christliches Menschenbild und Weltverständnis voraus und kennt konkrete Handlungsregeln, die für ein christlich geführtes Leben leitend sind.

•  Ethik ist „nur“ graue Theorie.

Sicherlich gibt es sogenannte „Bereichsethiken“, die ganz oder vornehmlich theoretisch ausgerichtet sind. Die „Klinische Ethik“ ist dagegen auf den konkreten klinischen Kontext, etwa einen Patienten oder ein klinisches Fallbeispiel, bezogen und eindeutig anwendungsorientiert, wie die in dieser Reihe heute und künftig vorgestellten Falldiskussionen zeigen sollen.

Dominik Groß

Cui bono? Was „bringen“ die Fallanalysen?

Wer regelmäßig klinisch-ethische Fallanalysen durchführt, wird mit der Zeit eine Reihe wünschenswerter Veränderungen feststellen:

Zum Ersten entwickelt er einen Blick für ethische Aspekte und nimmt immer deutlicher war, in welchen Fällen es sich um eine „klassische“ (dilemmahafte) ethische Entscheidungssituation handelt und wo es doch eher um einen besonders komplexen klinischen oder rechtlichen Fall oder einen Fall mit ungeklärter Kostenfrage geht.

Zum Zweiten lernt er die bestehende Argumentations- und Meinungsvielfalt kennen, die eine Bereicherung und Inspiration für die eigene Betrachtungsweise darstellen kann.

Zum Dritten lernt er sich selbst „lesen“, das heißt, mit der Zeit gewinnen die eigenen (teils unbewussten beziehungsweise initial oft unreflektierten) Wertvorstellungen an Kontur und Deutlichkeit – gerade auch durch die Abgrenzung gegenüber anderen Meinungen und Diskussionsbeiträgen. Entscheidungsgrundlage ist mithin nicht länger ein diffuses „Bauchgefühl“, dem man folgt, oder die Empfehlung eines erfahrenen Kollegen, der man vertraut, sondern das eigene Abwägen, die eigene Werteentscheidung.

Zu guter Letzt wirkt sich diese Sicherheit auch auf das Zahnarzt-Patient-Verhältnis aus. Im besten Fall „überträgt“ sie sich auf den Patienten, der die zunehmende Fachkompetenz, das überdurchschnittliche „Reflexionsniveau“ des Zahnarztes und die gewonnene Sicherheit und Klarheit in klinisch-ethischen Fragen wahrnimmt und wertschätzt.

Dominik Groß, Stefan Wolfart und Gereon Schäfer

 

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

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